劉潔瓊王麗平沈揚(yáng)　冬雪川張純古雅蘭杜晨宋昱

伴輕度認(rèn)知障礙的正常眼壓性青光眼多導(dǎo)睡眠圖分析

劉潔瓊*△王麗平*沈揚(yáng)*冬雪川**張純**古雅蘭***杜晨***宋昱***

目的 探討伴輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者多導(dǎo)睡眠圖的特點(diǎn)。方法 本研究對(duì)35例經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科確診為NTG的患者，均進(jìn)行神經(jīng)心理量表測(cè)評(píng)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh slrrp quality index，PSQI）和多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢查，其中伴MCI者16例（伴MCI組），不伴MCI者19例（不伴MCI組）。結(jié)果 PSQI顯示伴MCI組中有睡眠障礙者占43.8%（7/16例），其PSQI總分高于不伴MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不伴MCI組患者睡眠效率正常，且優(yōu)于伴MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PSG顯示伴MCI組患者87.5%（14/16）存在PSG睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。伴MCI組較不伴MCI組NREM期N3期睡眠時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 伴MCI組NTG患者更易出現(xiàn)睡眠障礙，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、尤其是NREM期N3期睡眠時(shí)間的縮短與NTG患者認(rèn)知功能下降有關(guān)。

正常眼壓性青光眼 輕度認(rèn)知障礙 阿爾茨海默病 多導(dǎo)睡眠圖

正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的一個(gè)重要亞型，是指未經(jīng)任何降眼壓藥物治療的情況下，24 h眼壓均不超過(guò)21 mmHg，且具有青光眼特征性的視盤(pán)損害、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄及相應(yīng)的視野受損，房角結(jié)構(gòu)正常并完全開(kāi)放，排除可能引起上述病變的其他眼部和全身疾患的青光眼［1］。與高眼壓性青光眼相比，NTG起病隱匿，早期癥狀輕微，患者往往在不知不覺(jué)中喪失視力，給人類造成更大的危害。

目前越來(lái)越多的研究顯示，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼與阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）在病理改變和發(fā)病機(jī)制等方面有很多相似之處，可能存在密切的關(guān)系［2-3］。輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常和癡呆之間的一種認(rèn)知缺損狀態(tài)，被認(rèn)為是AD的前期階段。我們以往的研究在國(guó)內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)NTG患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率為65.9%［4］，且NTG患者存在不同程度的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂［5］。本文對(duì)伴MCI的NTG患者的多導(dǎo)睡眠圖特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2011年6月至2015年5月在北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科門診就診的NTG患者為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)NTG診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，同時(shí)，矯正視力達(dá)0.6（或4.8）（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）以上，共入組35例患者。其中男17例，女18例，年齡31～80歲，平均年齡（62.60±13.37）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除已有精神科疾病或其他影響情緒的心身疾病，睡眠呼吸暫停綜合征，嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、腦等疾病。

1.2分組 按是否伴有MCI分為兩組，伴MCI的NTG組為伴MCI組（16例），不伴MCI的NTG組為不伴MCI組（19例）。伴MCI組中MCI的診斷參考Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：①有記憶減退主訴，至少6個(gè)月；②有記憶減退的客觀證據(jù)，表現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)的延遲回憶成績(jī)低于年齡、文化相匹配的常模1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）評(píng)分為0.5，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）≥24分；④日?；顒?dòng)能力正常，日常生活活動(dòng)量表（activities of daily living，ADL）≤26分；⑤不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥排除可引起腦功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重內(nèi)科疾病，排除精神病史，排除腦外傷史，排除特殊藥物服用史等。不伴MCI組中不伴MCI組符合：認(rèn)知功能正常，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（the Montreal cognitive assessment，MoCA）≥26分，CDR為0，日?；顒?dòng)能力正常，ADL≤26分。

1.3研究方法

1.3.1一般情況 對(duì)所有受試者的一般情況進(jìn)行詳細(xì)記錄詳，包括患者年齡、性別、職業(yè)、既往病史、吸煙飲酒情況、用藥史、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、發(fā)病時(shí)間、睡眠情況及相關(guān)家族史等。

1.3.2神經(jīng)心理檢查 由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)師對(duì)入組患者應(yīng)用MMSE、ADL、CDR、MoCA、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）完成相關(guān)測(cè)評(píng)。

1.3.3睡眠分析 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh slrrp quality index，PSQI）：臨床上用于對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)最常用的量表。其由18個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，其中參與記分的18個(gè)自評(píng)條目組成7個(gè)睡眠因子（睡眠質(zhì)量、人睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能），每個(gè)因子按0～3分等級(jí)計(jì)分，累積各因子得分成PSQI總分?？偡址秶鸀?～21分，得分越高，顯示睡眠質(zhì)量越差。以PSQI得分＜8、≥8劃分為“無(wú)睡眠障礙”和“有睡眠障礙”。

多導(dǎo)睡眠儀（polysomnography，PSG）：采用澳大利亞Compumedic Siesta生產(chǎn)的PSG對(duì)患者睡眠進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間＞7 h。檢查前24 h不能服用鎮(zhèn)靜藥物和飲酒、飲茶等，于耳鼻喉科睡眠呼吸監(jiān)測(cè)室進(jìn)行。主要的睡眠測(cè)定和分析指標(biāo)：①總記錄時(shí)間（mon-rapide eye movement，TRT）：自入睡（出現(xiàn)N1期起）至次日晨起睡眠結(jié)束；②睡眠潛伏期：自關(guān)燈到N1期出現(xiàn)的時(shí)間；③總睡眠時(shí)間：入睡至最后醒來(lái)的時(shí)間減去中途覺(jué)醒時(shí)間；④覺(jué)醒時(shí)間：記錄時(shí)間內(nèi)醒來(lái)的時(shí)間之和；⑤非快速眼動(dòng)期時(shí)間：為N1期、N2期、N3期之和；⑥快速眼動(dòng)睡眠（rapid eye movement，REM）潛伏期：自入睡開(kāi)始至REM期首次出現(xiàn)的時(shí)間；⑦睡眠效率：為總睡眠時(shí)間（NREM+REM）與躺在床上的總記錄時(shí)間之比；⑧REM時(shí)間（RT）：快速動(dòng)眼期持續(xù)的時(shí)間；⑨REM睡眠占整個(gè)睡眠的百分比：RT%；⑩NREM睡眠各階段占整個(gè)睡眠的百分比：N1%、N2%、N3%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。四格表用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊性及兩組比較用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布，兩組間計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料 伴MCI的伴MCI組（16例）與不伴MCI的不伴MCI組（19例）的一般資料比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組在性別、年齡、文化程度、青光眼病史、吸煙、飲酒、睡眠障礙主訴、失眠家族史、打鼾和抑郁、焦慮狀態(tài)方面比較均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組的BMI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組的Mo-CA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2伴MCI組與不伴MCI組的PSQI評(píng)分 本研究中所有NTG患者共35例，其中有睡眠障礙者（PSQI評(píng)分≥8分）占28.6%（10/35）。伴MCI組中有睡眠障礙者占伴MCI組患者總數(shù)的43.8%（7/ 16），不伴MCI組中有睡眠障礙者占不伴MCI組患者總數(shù)的15.8%（3/19），伴MCI組PSQI總分高于不伴MCI組，睡眠質(zhì)量更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不伴MCI組患者睡眠效率正常，且優(yōu)于伴MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組在睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥應(yīng)用和日間功能障礙方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3伴MCI組與不伴MCI組PSG特征分析 所有35例NTG患者中，有85.7%（30/35）存在PSG睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其中伴MCI組患者87.5%（14/16）存在PSG睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，而不伴MCI組為84.2%（16/ 19）。伴MCI組與不伴MCI組相比，NREM期S4期睡眠時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、REM睡眠等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

3　討論

NTG是臨床上常見(jiàn)的一種不可逆性致盲性眼病，發(fā)病機(jī)制不明，臨床上主要有缺血學(xué)說(shuō)、單純機(jī)械損害學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)，以及近來(lái)提出的跨篩板壓力差學(xué)說(shuō)等［8-10］，但這些學(xué)說(shuō)均不能解釋全部的臨床問(wèn)題。AD是以進(jìn)行性智能減退為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能減退，直至完全性緘默、死亡。MCI是Flicker［11］于1991年首先提出，是公認(rèn)的AD的前期階段，每年約有10%～15%的MCI患者發(fā)展為AD，比健康老年人癡呆的發(fā)生率高10倍。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)青光眼和AD在流行病學(xué)、組織病理學(xué)等方面有許多相似之處。Bayer［12］的一項(xiàng)研究顯示，AD患者中原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病率為25.9%，而正常人群中則為5.2%。Hinton等［13］于20余年前對(duì)10例AD患者進(jìn)行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，其中8例患者存在廣泛的視神經(jīng)軸突變性；對(duì)4例AD患者的視網(wǎng)膜行組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其中3例患者存在神經(jīng)纖維層厚度變薄和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少等類似青光眼的眼底改變。Bizrah等［14］研究發(fā)現(xiàn)青光眼和AD患者均存在視盤(pán)的退行性改變，如視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量的減少、視神經(jīng)損害和跨突觸變性，且AD患者的青光眼性損害，可在沒(méi)有引發(fā)高眼壓的情況下出現(xiàn)。局部腦血流灌注不足是AD的特征性表現(xiàn)之一，Sugiyama等［15］對(duì)31例NTG患者行SPECT檢查發(fā)現(xiàn)，7例患者表現(xiàn)為類似AD的腦灌注改變，NTG患者局部腦血流減少，而正常對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)AD樣改變；此外，有AD樣改變的NTG患者較無(wú)AD樣改變的NTG患者視野缺損更嚴(yán)重。

表1　伴MCI組與不伴MCI組一般資料的比較

表2　伴MCI組與不伴MCI組PSQI評(píng)分的比較［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）/（±s）］

表2　伴MCI組與不伴MCI組PSQI評(píng)分的比較［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）/（±s）］

1）為t值，非正態(tài)資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，正態(tài)資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)

組別伴MCI組不伴MCI組Z值（t值）P值n 16 19睡眠質(zhì)量1（0.75）1（0）-1.182 0.237入睡時(shí)間1（2.00）0（1.00）-1.246 0.125睡眠時(shí)間1（1.75）1（1.00）-1.172 0.241睡眠效率1（1.75）0（0）-2.975 0.003睡眠障礙1（0.75）1（0）-0.625 0.532催眠藥應(yīng)用0（0）0（0）-1.564 0.118日間功能障礙1（1.75）1（2.00）-0.017 0.986總分7.44±3.52 5.00±2.00 2.2121）0.034

表3　伴MCI組與不伴MCI組PSG特征分析

我們以往的研究［4］發(fā)現(xiàn)NTG患者中認(rèn)知功能損害發(fā)生率為65.9%，其中男性為73.1%，女性為53.3%，以記憶功能下降程度最為顯著，其次是執(zhí)行功能和語(yǔ)言功能，這與遺忘型MCI患者的認(rèn)知障礙特點(diǎn)類似。因此，我們推測(cè)NTG和AD、MCI可能存在類似的發(fā)病機(jī)制，青光眼可能是AD和MCI的眼部表現(xiàn)，兩者可能同為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病在不同部位的表現(xiàn)。

本研究首次通過(guò)PSQI、PSG檢查，對(duì)伴和不伴MCI的NTG患者的睡眠指標(biāo)進(jìn)行了主、客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①PSQI研究顯示所有NTG患者中有睡眠障礙者占28.6%，其中伴MCI組中有睡眠障礙者占43.8%，不伴MCI組中有睡眠障礙者占15.8%，伴MCI組PSQI總分高于不伴MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往文獻(xiàn)報(bào)道［16］顯示AD患者睡眠障礙發(fā)生率較高的結(jié)果相符。不伴MCI組患者睡眠效率正常，且優(yōu)于伴MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組的主觀睡眠狀況評(píng)價(jià)是有區(qū)別的，不伴MCI組優(yōu)于伴MCI組，提示睡眠質(zhì)量差和睡眠效率低可影響患者的認(rèn)知功能，加速M(fèi)CI的發(fā)生。②PSG研究顯示，所有NTG患者中，有85.7%存在PSG睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其中伴MCI組患者為87.5%，而不伴MCI組為84.2%，NTG患者存在明顯的睡眠障礙，與PSQI相比結(jié)果存在差異，這說(shuō)明PSG較PSQI更敏感，能發(fā)現(xiàn)臨床上難以發(fā)現(xiàn)、癥狀輕微的睡眠障礙患者，與我們以往的研究［5］結(jié)果相符。③Westerberg等［17］研究顯示慢波睡眠與海馬相關(guān)的記憶能力的維持有關(guān)。Peigneux等［18］的PET研究發(fā)現(xiàn)，人在空間記憶學(xué)習(xí)后的慢波睡眠期出現(xiàn)了海馬的再次活化。Rasch等［19］的功能磁共振研究顯示，慢波睡眠期海馬的激活有利于與海馬相關(guān)的記憶保留，而REM期和清醒期則與記憶無(wú)關(guān)。本研究中伴MCI組與不伴MCI組相比，NREM期N3期睡眠（慢波睡眠）時(shí)間明顯縮短，提示認(rèn)知功能下降與N3期睡眠時(shí)間縮短有關(guān)，這與以上國(guó)外的研究結(jié)果相符。

本研究尚存在著一些不足，如為橫斷面研究、樣本量不大、缺乏正常對(duì)照組等，需要進(jìn)一步增加樣本量、正常對(duì)照組和隨訪研究。本研究通過(guò)對(duì)伴和不伴MCI的NTG患者的睡眠指標(biāo)的初步研究，發(fā)現(xiàn)NTG患者存在明顯的睡眠障礙，PSG較PSQI能更早發(fā)現(xiàn)臨床上難以發(fā)現(xiàn)的睡眠障礙患者，認(rèn)知功能下降與NREM期N3期睡眠時(shí)間縮短有關(guān)。因此，增加NREM期N3期睡眠時(shí)間可能改善認(rèn)知功能，這也許可為MCI的治療提供線索，對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

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Analysis of polysomnography of normal tension glaucoma patients with mild cognitive impairment.

LIUJieqiong，WANG Liping，SHEN Yang，DONG Xuechuan，ZHANG Chun，GU Yalan，DU Chen，SONG Yu.Department of Neurology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China.Tel:010-82268236.

Objective To assess the characteristic of normal tension glaucoma（NTG）patients with mild cognitive impairment（MCI）.Methods This study included twenty-six cases of normal tension glaucoma patients who were diagnosed at ophthalmology department of Peking University Third Hospital.All the participants were examined by using the scales of Montreal Cognitive Assessment（MoCA），mini-mental state examination（MMSE），clinical dementia rating（CDR），activities of daily living（ADL），Hamilton anxiety scale（HAMA），Hamilton depression scale（HAMD），Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）and polysomnography（PSG）.The patients were then divided into Group with MCI（16 cases）and Group without MCI（19 cases）.Results There was no difference between the two groups in gender，age，education，depression，anxiety and body mass index（BMI）（P＞0.05），but significant difference in MoCA scores（P＜0.05）. The incidence rate of sleep disorder of PSQI in was 28.6%（10/35 patients）of total NTG patients，43.8%（7/16 patients）in Group with MCI，and 15.8%（3/19 patients）in Group without MCI，respectively.The PSQI score was higher in Group with MCI than in Group without MCI（P＜0.05）.Sleep efficiency was higher in Group without MCI than in Groupwith MCI（P＜0.05），but no difference was found between the two groups in six other indexes of PSQI（P＞0.05）.The incidence rate of sleep structure disorder of PSG in all the NTG patients was 85.7%（30/35 patients），87.5%（14/16 patients）in Group with MCI，and 84.2%（16/19 patients）in Group without MCI.Sleep time of NREM-N3 was significantly shorter in Group with MCI than in Group without MCI（P＜0.05），but no difference was found between those groups in total sleep time，sleep efficiency，sleep latency and REM time（P＞0.05）.Conclusion NTG patients with mild cognitive impairment are more prone to sleep disorders，especially sleep structure disturbance and short NREM-N3 time may affect cognitive function.

Normal tension glaucoma Mild cognitive impairment Alzheimer disease Polysomnography

R749.1

A

2015-01-13）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.005

*北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京100191）

△河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科

**北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科

***北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科