龔巧燕，徐

（四川大學華西醫(yī)院藥劑科，四川成都610041）

1例腫瘤肥胖患者的用藥監(jiān)護

（四川大學華西醫(yī)院藥劑科，四川成都610041）

目的探討臨床藥師參與1例腫瘤肥胖患者個體化治療方案的藥學實踐，為藥師開展臨床藥學工作提供借鑒。方法臨床藥師查閱腫瘤肥胖患者個體化治療的相關文獻，與醫(yī)生共同討論并制訂1例精原細胞瘤肥胖患者的治療方案。結果通過臨床藥師的干預，將化療方案調整為適合于該患者的個體化給藥劑量。結論臨床藥師參與個體化藥物治療方案的制訂，保證了患者用藥的有效性及安全性。

腫瘤；肥胖；藥學實踐；臨床藥師

1　病例介紹

患者，男，35歲，體重100 kg。因“睪丸腫大1+年，確診‘精原細胞瘤'術后1+月”入院。1+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)睪丸進行性長大，無壓痛、紅腫及尿頻、尿急等不適，未引起重視，于2+月前（2015年4月）我院陰囊彩超示：左側睪丸實性占位；精原細胞瘤。2015年5月12日，全身麻醉下行左側睪丸根治性切除術，術后病理診斷報告示：（左側睪丸）精原細胞瘤，脈管內(nèi)查見瘤栓，精索斷端未見腫瘤累及。為求進一步治療，于2015年6月15日入我院。入院查體：體溫36.7℃，心率70次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。腫瘤標志物：人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1.01 U/L，甲胎蛋白（AFP）1.9 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）207 U/L，均在正常值范圍內(nèi)。入院診斷：左側睪丸精原細胞瘤（Ⅰ期）。

2　個體化治療方案的制訂與分析

入院后予以完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腫瘤標志物等檢查，患者無化學治療禁忌。根據(jù)2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）睪丸癌臨床實踐指南推薦，對于睪丸精原細胞瘤Ⅰ期患者可給予卡鉑單藥化學治療1～2周期，其中卡鉑藥時曲線下面積（AUC）為7?？ㄣK劑量的計算公式為“AUC×（GRF+25）”?；颊吣挲g35歲，血肌酐68μmol/L，體重100 kg，計算得到GRF為189.6 mL/min，得患者的卡鉑劑量為1 502 mg。此劑量相對于正常體重患者劑量偏大，卡鉑為第2代鉑類，其腎毒性、耳毒性相較于順鉑有所降低，但骨髓抑制，尤其是血小板減少為其常見不良反應，為減輕不良反應的發(fā)生，臨床醫(yī)師經(jīng)驗性地將卡鉑劑量調整為1 200mg。

通過查閱腫瘤肥胖患者個體化治療及卡鉑劑量制訂的相關文獻，臨床藥師認為，卡鉑主要通過腎臟排泄，僅有一小部分經(jīng)糞便及膽汁排除［1］，目前推薦根據(jù)AUC計算卡鉑劑量。有研究比較了根據(jù)體表面積和AUC計算卡鉑劑量給予化學治療的療效和毒性，結果顯示，按AUC計算用藥劑量在提高療效和降低血液毒性反應方面優(yōu)于按體表面積計算［2］。卡鉑劑量確定的另1個參數(shù)是GRF，由于GRF的測定程序復雜，而血肌酐是肌肉新陳代謝的產(chǎn)物，通過腎排泄，不被腎小管重分泌及吸收，故多以血肌酐清除率（Ccr）代替GRF。肥胖患者體內(nèi)脂肪的含量顯著高于正常體重患者，故根據(jù)體重計算出來的Ccr會偏大，從而導致最后計算出來的卡鉑劑量偏高。美國食品藥物管理局（FDA）推薦卡鉑的最大劑量為“目標AUC（mg·min/mL）×（150mL/min）”［3］。

臨床藥師將所查閱文獻資料收集、整理，與臨床醫(yī)生討論，臨床醫(yī)生采納建議，確定該患者卡鉑的最大劑量為1 050 mg。并在化學治療后密切監(jiān)測患者的不良反應，尤其白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值和血小板計數(shù)。

3　討論

根據(jù)中國肥胖問題工作組織（WGOC）標準，我國體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2為肥胖。1989年，中國肥胖人口只有1 487萬人，2009年增加到1.28億人［4］。2014年，中國成人肥胖率為6.9%。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，肥胖是導致心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、癌癥的主要危險因素。研究表明，肥胖不僅增加食管癌、甲狀腺癌、結腸癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、膽囊癌等癌癥的發(fā)病風險，也增加食道癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌、結直腸癌、腎癌、前列腺癌、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和白血病等癌癥的死亡風險［5-6］。其作用機制可能與以下環(huán)節(jié)有關：影響機體的免疫系統(tǒng)功能和炎癥；影響某些激素水平，如胰島素和雌激素；影響調節(jié)細胞生長的因子，如胰島素樣生長因子-1（IGF-1）；影響調節(jié)身體激素的某些蛋白，如性激素結合球蛋白。

由于肥胖影響患者的某些正常生理功能，在制訂藥物治療方案時，是否應將肥胖作為一個特殊的因素考慮，以促進個體化用藥，值得進一步探討。2012年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）發(fā)布針對成年肥胖癌癥患者的合理化學治療劑量制訂的指南［7］認為，大部分化學治療藥物基于肥胖癌癥患者的真實體重選擇化學治療劑量，不增加藥物的毒性反應；對于以治愈為治療目的的腫瘤患者，應使用完全基于體重的劑量，如果降低劑量治療會導致患者的無疾病進展生存期（DFS）和總生存期（OS）的降低。但考慮到長春新堿的神經(jīng)毒性和博來霉素的肺毒性，博來霉素在BEP方案（博來霉素、依托泊苷、順鉑）中用于治療睪丸癌時，給予固定劑量；而長春新堿在R-CHOP（利妥昔單抗+CHOP）、CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）和CVP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松）方案中，其劑量最高值限制為2mg。

此外，由于藥物在體內(nèi)的分布和代謝與患者的年齡、性別、基因多態(tài)性、合并用藥、合并疾病等多種因素相關，故所有化學治療藥物均根據(jù)體表面積計算給藥劑量的科學性值得進一步探討［8］。如何制訂不同化學治療藥物的最佳給藥劑量，也是今后需要深入研究的課題。但目前缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)，大部分藥物的劑量仍根據(jù)體表面積計算。由于人們生活方式的改變，肥胖人群增長迅速，有必要建立一個新的適用于典型21世紀人群的體表面積計算公式。

總之，臨床藥師作為臨床治療團隊中的一員，應協(xié)助醫(yī)師進行個體化藥物治療方案的設計與實施，并充分發(fā)揮個人主觀能動性，從臨床藥學角度對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負責，保證患者用藥的有效性及安全性。

［1］林美英，宋昱晨，時國朝.據(jù)AUC計算卡鉑的劑量［J］.中國醫(yī)學文摘：內(nèi)科學，2004，25（5）：686-688.

［2］谷力加，吳一龍，馮衛(wèi)能，等.按AUC與體表面積計算伯爾定用量化療毒性和療效比較［J］.中山醫(yī)科大學學報，2002（5S）：93-94.

［3］U.S.Food and Drug Administration.Carboplatin dosing［EB/OL］.http：// www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsand-Tobacco/CDER/ucm228974.htm.

［4］倪國華，張王景，鄭風田.中國肥胖流行的現(xiàn)狀與趨勢［J］.中國食物與營養(yǎng)，2013，19（10）：70-74.

［5］Renehan AG，Tyson M，Egger M，etal.Body-mass index and incidence of cancer：a systematic review andmeta-analysis of prospective observational studies［J］.Lancet，2008，371（9 612）：569-578.

［6］Calle EE，Rodriguez C，Walker-Thurmond K，et al.Overweight，obesity，and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U. Sadults［J］.N Engl JMed，2003，348（17）：1 625-1 638.

［7］Griggs JJ，Mangu PB，Anderson H，etal.Appropriate Chemotherapy Dosing for Obese Adult PatientsWith Cancer：American Society of ClinicalOncology Clinical Practice Guideline［J］.J Clin Oncol，2012，30：1 553-1 561.

［8］Mathijssen RH，de Jong FA，Loos WJ，et al.Flat-Fixed Dosing Versus Body Surface Area-Based Dosing of Anticancer Drugs in Adults：Does It Make a Difference？［J］.Oncologist，2007，12（8）：913-923.

R969.3；R952

A

1006-4931（2015）24-0166-02

龔巧燕（1985-），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電話）028-85422137；徐廷（1973-），男，博士研究生，主任藥師，研究方向為臨床藥學，本文通訊作者，（電子信箱）tingx2009@163.com。

2015-06-14）