趙宏升 張清軍

摘要：目的： 近二十年來，隨著生活水平的不斷提高，飲食中蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量增加，國內(nèi)膽結(jié)石的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢。小切口膽囊切除術(shù)（Mini-cholccystectomy，MC）深受患者青睞。方法： 回顧分析100例小切口膽囊切除術(shù)患者的臨床資料結(jié)果100例患者順利進(jìn)行了小切口膽囊切除術(shù)，均痊愈出院。結(jié)論： 在熟練傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上開展小切口膽囊切除術(shù)是切實(shí)可行，比較安全的。不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用，而且便于手術(shù)時(shí)及時(shí)處理臨時(shí)發(fā)現(xiàn)的特殊病情，值得在基層醫(yī)院推廣，在經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療條件差的基層醫(yī)院尤其適用。

關(guān)鍵詞： 小切口膽囊切除術(shù) ，膽囊炎，治療

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡以及小切口手術(shù)。3種手術(shù)各有其利弊，但是如何根據(jù)醫(yī)院條件和患者的個(gè)體差異選擇最佳的手術(shù)方式以達(dá)到最好的臨床預(yù)后，是膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵。我院權(quán)衡手術(shù)創(chuàng)傷、費(fèi)用、預(yù)后等方面的問題，普遍認(rèn)為小切口膽囊切除術(shù)基于其創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、費(fèi)用低、便于及時(shí)處理緊急情況等優(yōu)點(diǎn)更易于在基層醫(yī)院開展?，F(xiàn)將2010年2月-2014年1月在我院接受小切口膽囊切除術(shù)的 100例患者的臨床資料分析如下。

臨床資料

1、一般資料 本組患者100例，其中男 46 例，女54例；年齡 18 ～ 82 歲，平均年齡 50歲； 病程1周 ～ 10 年，其中急性膽囊炎17例，慢性單純性膽囊炎15例，慢性結(jié)石性膽囊炎58 例，膽囊息肉 10例。病例中70%患者有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛或劍突下疼痛病史，疼痛向右肩部或右背部放射，伴惡心、嘔吐等癥狀，且與進(jìn)食油脂類食物有關(guān)，半數(shù)以上患者發(fā)作時(shí)有不同程度的畏寒、發(fā)熱。體格檢查： 部分患者鞏膜輕度黃染，均有上腹部壓痛，部分患者右上腹肌緊張，墨菲氏征陽性。全部病例均依靠病史，體征及 B超檢查確診。

2、手術(shù)方法

根 據(jù) 患 者 情 況 采 用 全 身 麻 醉 或 硬 膜 外 麻醉，手術(shù)時(shí)讓患者保持頭高腳低仰臥位。于右上腹取經(jīng)腹直肌切口，長3～6cm，切開皮下組織及腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開開腹直肌后鞘和腹膜，顯露膽囊，在膽囊周圍放置紗布，同時(shí)用小直角及“S”型拉鉤拉開周圍組織，使 膽 囊 與 周 圍 的 臟 器 隔 離。解剖膽囊三角，初次確認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈，先結(jié)扎，不切斷，然后自 膽 囊 底 部 開 始 分離，逆行剝離膽囊，至膽囊三角，看清三管關(guān)系后切斷膽囊管及動(dòng)脈，再次結(jié)扎。同時(shí)根據(jù)患者的出血和膽漏情況決定是否放置引流管，再進(jìn)行關(guān)腹縫皮。整個(gè)手術(shù)過程中，術(shù)者手指可伸入腹腔打結(jié)或借助血管鉗打結(jié)，對(duì)于手術(shù)過程中臨時(shí)出現(xiàn)的特殊病情，采取及時(shí)擴(kuò)大切口，迅速轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)。

臨床效果 本組100例小切口膽囊切除術(shù)均痊愈出院。手術(shù)時(shí)間45 ～ 55 min，切口長3 ～ 6 cm，出血約 20 ～ 25 ml，手術(shù)順利，無術(shù)中膽管損傷，術(shù)后住院時(shí)間 4 ～ 5 d。所有患者術(shù)后24 h 內(nèi)可下床活動(dòng)，次日可進(jìn)流質(zhì)飲食，應(yīng)用抗生素 4 ～ 5 d，大多數(shù)患者術(shù)后無需止痛藥，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無任何并發(fā)癥。

3討論

3. 1 小切口膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證 小切口膽囊切除術(shù)亦稱直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，其適應(yīng)證和范圍廣。主要適用于擇期手術(shù)，少數(shù)用于急診手術(shù)。術(shù)前對(duì)高齡及有心、肺、肝、腎并發(fā)癥的患者應(yīng)積極治療并發(fā)癥，防止術(shù)中并發(fā)癥進(jìn)一步加重危及生命。對(duì)于肥胖、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急性膽囊炎以及合并有門脈高壓癥、胰腺炎時(shí)不宜選用。以后隨著操作技術(shù)的熟練和手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。

3.2 優(yōu)缺點(diǎn) MC的優(yōu)點(diǎn)有 [1] ：①創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕；②腹腔干擾小，胃腸功能恢復(fù)快；③術(shù)中出血少，不需要輸血；④大部分患者不需要置放胃管和腹腔引流管；⑤術(shù)后康復(fù)時(shí)間短；⑥腹壁瘢痕小。MC的缺點(diǎn)有：①手術(shù)難度較大；②術(shù)中不能充分探查；③膽管損傷和膽漏容易誤診。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) 充分顯露手術(shù)野和維持良好的麻醉是MC成功的關(guān)鍵因素 [2] 。如遇到下例情況：難于控制的出血、膽囊及肝十二脂腸韌帶周圍廣泛粘連，局部解剖困難、術(shù)中發(fā)生膽管損傷，應(yīng)立即延長切口，以免遺留病變和造成深部組織損傷。

膽囊三角解剖，干擾膽囊三角解剖因素有：①膽囊頸結(jié)石嵌頓、張力高，需先行減壓；②膽囊頸部折疊，擋住膽囊三角，不易明確三管關(guān)系，需先切開膽囊底體部漿膜層逆行游離部位膽囊后，便于解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈。③膽囊炎癥時(shí)間長，膽囊壁水腫、脆性大，有時(shí)需剖開取石，然后處理三角。

3.4 與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較膽囊、膽管手術(shù)已進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代，在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的大醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)已取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，有減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]，但設(shè)備昂貴，術(shù)者需經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，費(fèi)用較高。基層醫(yī)院設(shè)備配套落后，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，難以承受腹腔手術(shù)費(fèi)用。且農(nóng)村人一般膽囊疾病史較長，膽囊急慢性炎癥常長期反復(fù)發(fā)作，致使膽囊粘連較嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，腹腔鏡下分離甚難，易損傷膽管、膽囊動(dòng)脈甚至肝、門靜脈等，常需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血處理，同樣增加患者痛苦的風(fēng)險(xiǎn)。故傳統(tǒng)開腹手術(shù)在基層應(yīng)用仍為所需，而小切口膽囊切除術(shù)作為另一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)者可以在直視下操作，利于掌握及應(yīng)對(duì)術(shù)中情況，如術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，小切口視野及范圍難于操作，根據(jù)需要可立即延長切口，手術(shù)中轉(zhuǎn)給患者帶來的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，具有腹腔鏡膽囊術(shù)不可替代的優(yōu)勢，逐漸應(yīng)用于基層醫(yī)院的臨床。

總之開展小切口膽囊切除術(shù)是切實(shí)可行，比較安全的。值得在經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療條件差的基層醫(yī)院臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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⑵盧盛祁.小切口膽囊切除術(shù)230例綜合報(bào)告.肝膽外科雜志，1996，4（3）：168

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