劉長永

【摘 ? 要】 目的 ?評估股骨頸嵌插型骨折的臨床和影像學結(jié)果。方法 ?研究對象34例，平均年齡65.5歲。平均隨訪時間為3.4年。骨折部位嵌入的進展測量使用關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距值指數(shù)和隨訪期間關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距值指數(shù)減少百分率。治療失敗分為不愈合和股骨頭壞死?；颊叩钠渌卣靼ㄊ中g(shù)平均等待時間、術(shù)前Singh指數(shù)得分和體重指數(shù)，也用以評價對手術(shù)臨床結(jié)果的影響。結(jié)果 ?治療失敗6例，3例未愈合（8.8%），3例股骨頭壞死（8.8%）。手術(shù)后6周內(nèi)平均關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距值指數(shù)減少的百分比治療成功組為4.5%成功組，失敗組為25.1% （P< 0.001）。手術(shù)后6周與3個月之間關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距值指數(shù)減少百分比亦有顯著差異（P < 0.001）。結(jié)論 ?使用Knowles釘治療股骨頸骨折具有良好的臨床效果，雖然成功組和失敗組之間的關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距值減少百分比存在差異，但這不是影響治療效果的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 嵌插型股骨頸骨折;骨折固定;治療;結(jié)果

【中圖分類號】 R683.42 ? ?【文獻標識碼】 A

嵌插型股骨頸骨折（Impacted femoral neck fractures ，IFNFs） 是指股骨頸骨折放射學影像檢查顯示骨折碎片呈現(xiàn)不同程度的成角[1]，IFNFs占全部股骨頸骨折（femoral neck fractures ，F(xiàn)NFs）的15%-20%[2]。多數(shù)IFNFs 伴有股骨頭外翻，這主要是由于骨折的側(cè)面嵌插和股骨頭骨小梁呈外翻傾斜[1]。但是，也有人描述內(nèi)翻型IFNFs，此時骨小梁向內(nèi)側(cè)傾斜。IFNFs的最佳治療存在不同的觀點。一些學者建議一期手術(shù)穩(wěn)定骨折[5]，亦有人報道保守治療獲得滿意的治療效果[2，6，7]。本研究目的在于評估IFNFs采用多釘治療的臨床和放射學效果，觀察骨折部位嵌入進展對臨床效果的影響。

1 ?資料與方法

1.1 ?研究對象 ?自2006年1月至2008年12月，本院骨科共接收45例IFNFs患者，11例因隨訪時間不足2年而予以排除，最終納入分析者34例。其中，男性8例，女性26例，平均年齡65.7（29-85）歲，所有患者平均隨訪時間3.5年（2.5-5）。

1.2 ?手術(shù)方法與手術(shù)后管理 ?所有患者均由本院兩名副主任醫(yī)師完成。完成麻醉后，患者仰臥位，X光檢查骨折部位，皮膚切口4cm，暴露骨折部位，采用3個平行Knowles釘進行固定。所有患者無負重或部分負重支撐康復6周，此后可行全負重康復6周。

1.3 ?放射學評價 ?全髖行標準前后位（anteroposterior ，AP）放射學檢查，雙下肢內(nèi)旋15度。分別于手術(shù)后6周、3和6 個月、1年各行一次檢查，此后每年檢查一次。根據(jù)股骨頭骨小梁嵌插部位將骨折分為內(nèi)翻和外翻型。骨折嵌插程度定量以股骨頭上方關(guān)節(jié)面到股骨大轉(zhuǎn)子之間的垂直距離（articulo-trochanteric distance， ATD）[9]測量?；紓?cè)ATD除以非患側(cè)ATD，以ATD指數(shù)表示。為了評價骨折部位嵌插進展，測量隨訪期間與初始ATD減少百分值?；紓?cè)ATD減小引起ATD指數(shù)減少 隨訪期之間的ATD指數(shù)減小越大表明骨折部位嵌插進展越明顯。

1.4 ?統(tǒng)計學處理 ?數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0，患者年齡、BMI、Singh指數(shù)、治療失敗組和治療成功組之間、不同隨訪間隔之間的平均減小百分率比較采用獨立樣本t檢驗。兩組間的性別、骨折部位、嵌插型骨折類型比較采用Fishers精確檢驗。治療失敗變量的相對貢獻采用logistic逐步回歸分析。

2 ?結(jié)果

34例患者中，31例為外翻型（91.2%）、3例（8.8%）為內(nèi)翻型。平均隨訪時間2年，31例骨折愈合，3例（8.8%）未愈合且持續(xù)性疼痛。首次手術(shù)后的6-8個月之間有2例進行全髖關(guān)節(jié)置換，1例進行雙極半髖關(guān)節(jié)置換。3例未愈合患者中2例為外翻型，1例為內(nèi)翻型。手術(shù)后12個月3例患者因股骨頭壞死而發(fā)生疼痛（8.8%），在手術(shù)后的15-24個月之間進行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換?？傮w結(jié)果顯示，治療成功率為 82.4%（28/34），失敗率為17.6%（6/34）。

手術(shù)前ATD指數(shù)和手術(shù)后6周ATD指數(shù)平均減小百分率，治療成功組為4.5%（0-9.7%），治療失敗組為25.1%（6.1%-51.7%）（P<0.001）。6周與3個月之間的ATD指數(shù)減小百分率兩組間差異亦有統(tǒng)計學意義（成功組：7.0%，0.7%-16.8%;失敗組：36.1%，19.4%-53.6%）（表1）。這一結(jié)果提示手術(shù)后3個月內(nèi)骨折部位嵌插進展在治療失敗組比治療成功組更顯著。

手術(shù)平均等待時間和Singh指數(shù)與手術(shù)后不良臨床結(jié)局之間無顯著相關(guān)性。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，治療成功組（20.9 kg/m2，15.6 - 26.9 kg/m2）和治療失敗組（25.3 kg/m2，23.1 - 31.1 kg/m2）之間的BMI差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037）（表1）。但是，手術(shù)ATD和手術(shù)后6周的ATD指數(shù)減少的百分率的比值比差異無統(tǒng)計學意義（OR1.7，95%CI 0.8-3.5，P=0.156）。無與手術(shù)相關(guān)的重大并發(fā)癥，9例（26.5%）患者并發(fā)輕微疼痛和固定釘插入部位不適，1例于首次手術(shù)后2年再次手術(shù)。

3 ?討論

研究期間本院共有185例股骨頸骨折患者進行手術(shù)治療，嵌入型骨折發(fā)生率為45例（24.2%），與先前文獻相似[2，7]。雖然IFNFs的治療尚無一致的標準，但以手術(shù)穩(wěn)定IFNF為主要措施，主要是考慮IFNFs保守治療失敗患者仍然需要進行手術(shù)治療，保守治療失敗率高達46%[2，7]。本研究中總體成功率為82.4%，與其他研究結(jié)果具有可比性（76.1%-92%）[3，4，7]。保守治療后股骨頭AVN發(fā)生率為6%-14%[1，6，7]，骨不連接發(fā)生率為1.8%-19.5%[1，3，4，7]。本研究中顯示，不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率為8.8%，與文獻報道相似。

ATD是預測臨床轉(zhuǎn)歸的指標，ATD減少>10mm可能使手術(shù)不愈合或移位發(fā)生。采用健側(cè)ATD進行校正獲得ATD指數(shù)主要是考慮到患者身材的影響。這一評估嵌入型骨折的ATD指數(shù)顯示治療失敗與嵌入程度有關(guān)，研究采用ATD值評價骨折嵌入程度，但本研究與先前的報道有某些不同：其一，采用非受累股骨頭的ATD進行校正，不僅使患者身材的影響達到最小，也校正了髖位置不同的誤差。在髖輕微彎曲時，患側(cè)的ATD可能會產(chǎn)生不正常的減少，采用ATD校正時使兩側(cè)位于相同體位。其二，采用ATD指數(shù)減少百分率評估骨折嵌入進展，克服了單純使用ATD值的一些缺陷，因為ATD值不適用于內(nèi)翻型嵌入型骨折，對于外翻型骨折ATD可能會出現(xiàn)增加的矛盾現(xiàn)象。在相同的嵌入情況下，內(nèi)翻型IFNFs的ATDs 較外翻型骨折減少更多，單純采用ATD就不太合理。其三，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后3個月內(nèi)骨折部位嵌入增加呈現(xiàn)一定程度的進展，這一現(xiàn)象與不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。有研究報道無移位和嵌入型骨折，主要損傷骨折平面的骨內(nèi)血管，而移位型骨折，亦可不同程度地損傷其他血管[7]。進行性嵌入或股骨頭塌陷將進一步損傷韌帶血管，這可能是患者呈現(xiàn)不良結(jié)局的因素之一。其四，本研究中患者的隨訪時間更長。 但是研究亦有不足之處，資料采集和分析為回顧性，樣本量亦小。在必要進行大樣本的隨機研究。

總之，采用Knowles 釘初步穩(wěn)定嵌入型股骨頸骨折可以獲得滿意的臨床效果，雖然治療成功和治療失敗患者之間ATD指數(shù)存在顯著差異，但尚不能證實其為治療失敗的危險因素。

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