杜澤陽

【摘 ? 要】 目的 ?探討觀察老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效。方法 ?選取我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療）和對照組（采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定術(shù)治療），對比觀察兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 ?觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間等均明顯短于對照組（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0%）與對照組（3.3%）并無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（86.7%）明顯高于對照組（63.3%），差異對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療的臨床療效顯著，對患者的創(chuàng)傷較小，操作簡便，術(shù)中出血較少，固定效果可靠，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者盡早康復(fù)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;手術(shù)治療;臨床療效

【中圖分類號】 R683.42 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是指由于間接暴力或直接暴力使人體股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子以上水平部位出現(xiàn)的骨折，多見于高齡老年人群體[1]。目前外科手術(shù)是臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，但由于老年患者大多數(shù)合并有骨質(zhì)疏松癥，若未及時(shí)選擇合適、有效的內(nèi)固定方法，極易誘發(fā)下肢外旋、短縮畸形、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此如何選擇一種手術(shù)時(shí)間短、對患者創(chuàng)傷較小、固定可靠、并發(fā)癥較少的手術(shù)方式顯得尤為重要。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）術(shù)以及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）術(shù)是臨床較為常見的兩種內(nèi)固定手術(shù)方式，為進(jìn)一步探討有效的手術(shù)方式，本組對我院收治的60例患者分別采用PFN以及PFNA治療的臨床療效進(jìn)行對比分析，具體報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?收集我院在2013年6月—2014年2月收治的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者60例為研究對象，均經(jīng)臨床確診為閉合性骨折?，F(xiàn)將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組中男20例，女10例;患者年齡均在60歲以上，最大84歲，平均（76.9±2.9）歲。骨折部位：右側(cè)骨折者11例，左側(cè)骨折者19例。根據(jù)Evans-Jenson分類標(biāo)準(zhǔn)：I型者9例，II型者14例，Ⅲ型者6例，IV型者1例。致傷原因：因平地不慎跌傷者16例，因交通意外事故傷者9例，因高空墜落不慎跌落傷者5例。對照組中男18例，女12例;患者年齡均在60歲以上，最大83歲，平均（76.5±3.1）歲。骨折部位：右側(cè)骨折者12例，左側(cè)骨折者18例。根據(jù)Evans-Jenson分類標(biāo)準(zhǔn)：I型者7例，II型者15例，Ⅲ型者5例，IV型者3例。致傷原因：因平地不慎跌傷者15例，因交通意外事故傷者8例，因高空墜落不慎跌落傷者7例。所有患者的基本資料（包括性別、年齡、骨折分型、受傷原因等）方面差異對比較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性較強(qiáng)。

1.2 ?方法 ?兩組患者入院就診后，應(yīng)先接受常規(guī)骨牽引治療，全面評估患者的合并癥，并積極采取相應(yīng)的對癥處理措施。主治醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者完成股骨近端X線片檢查、髖關(guān)節(jié)檢查等各項(xiàng)檢查，并根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果充分評估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確測量患側(cè)股骨頸前傾角、股骨頸干角、髓腔內(nèi)徑等，同時(shí)對比健側(cè)測量結(jié)果，選擇合適長度的髓內(nèi)釘。具體的手術(shù)方法如下：

1.2.1 ?對照組 ?采取PFN治療，實(shí)施全麻或硬膜外麻醉處理，選擇大轉(zhuǎn)子頂端上部5-8cm沿著近端方向5cm處作為外側(cè)切口，將深筋膜切開，將臀中肌鈍性分離，使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)充分暴露。然后選擇股骨髓腔延長線和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)交匯點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)位，開孔后將導(dǎo)引針插入髓腔內(nèi)，并且將保護(hù)套筒以及空心鉆插入其中，將主釘用手輕輕推入。若髓腔狹窄應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)髓。根據(jù)C臂機(jī)透視檢查主釘插入深度，并將瞄準(zhǔn)器安裝在大腿外側(cè)，將防旋導(dǎo)針放置在股骨頸中下1/3至軟骨下大約5-10mm左右處，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)孔、攻絲，將髖螺釘擰入，置入防旋釘，并且在遠(yuǎn)端置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘（1-2枚），利用生理鹽水反復(fù)沖洗，最后將切口關(guān)閉。

1.2.2 ?觀察組 ?所有患者采取PFNA治療，實(shí)施全麻或硬膜外麻醉處理，取患者仰臥位，外展健肢，使患肢內(nèi)收10-15°，在C臂X線機(jī)的監(jiān)控指導(dǎo)下進(jìn)行牽引，將骨折進(jìn)行閉合復(fù)位。待確定復(fù)位滿意后，外側(cè)切口選擇在大轉(zhuǎn)子頂端上部2-4cm沿著近端方向5cm處，將導(dǎo)針插入大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，應(yīng)使透視導(dǎo)針完全處于髓腔內(nèi)，將其擴(kuò)髓充分后，應(yīng)將PFNA主釘輕輕旋入，在C臂機(jī)監(jiān)視下將其深度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使其螺旋刀片正好在股骨頸中下1/3的地方。待確定主釘位置確定滿意后，應(yīng)立即連接側(cè)方導(dǎo)向器，插入保護(hù)套筒，將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針通過經(jīng)套筒輕輕插入直至股骨頭關(guān)節(jié)面下方大約5-10mm左右。將外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)張后，沿著順時(shí)針方向輕輕打入螺旋刀片，并鎖定。在遠(yuǎn)端導(dǎo)向器的輔助下，將1枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘慢慢置入，復(fù)查C臂X光機(jī)確定固定滿意后，應(yīng)仔細(xì)、妥善安放主釘尾帽。將切口進(jìn)行反復(fù)沖洗，并常規(guī)放置引流管。

術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，積極應(yīng)用抗凝藥物，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 ?評價(jià)指標(biāo) ?應(yīng)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間等情況。根據(jù)Sanders評分評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)：90分以上。良：80-89分。可：70-79分。差：70分以下。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?選用軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，使用t對其進(jìn)行檢驗(yàn)，X2對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率對比。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間等均明顯短于對照組（P<0.05）;對照組防旋釘退出1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0%）與對照組（3.3%）并無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體如表1所示。

2.2 ?兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分情況對比。觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（86.7%）明顯高于對照組（63.3%），差異對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體如表2所示。

3 ?討論

近年來隨著社會老齡化日益嚴(yán)重，在很大程度上增加了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率。傳統(tǒng)的非手術(shù)療法臨床療效欠佳，大多數(shù)患者主張采用外科手術(shù)治療，經(jīng)過大多數(shù)學(xué)者的實(shí)驗(yàn)研究證明[3]，內(nèi)固定術(shù)的臨床治療療效良好，且已經(jīng)得到廣大臨床學(xué)者及患者的認(rèn)可。目前內(nèi)固定材料非常多，但PFN及PFNA系統(tǒng)是髓內(nèi)固定中最為常用，也是非常有效的固定治療系統(tǒng)。PFN的彎矩較小，力臂較短，利用髖螺釘防旋可大大增加骨折斷端的抗壓能力以及防旋能力，和生物力學(xué)原則比較相符。但是近年來有很多學(xué)者研究證明[4]，PFN對于骨質(zhì)疏松癥患者療效較差，髖螺釘極易穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，拉力螺釘松動，骨折復(fù)位要求較高等諸多方面缺點(diǎn)。經(jīng)過相關(guān)學(xué)者的研究實(shí)驗(yàn)，對PFN固定系統(tǒng)進(jìn)行改良，利用鈦-鋁-鎳合金內(nèi)固定材料，組織相容性良好，且為6°外偏角設(shè)計(jì)，和股骨解剖形態(tài)更為貼近，將螺旋刀片旋入時(shí)也不需要將骨質(zhì)移除，可大大減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。且螺旋刀片具有自動鎖定功能，可大大提高固定效果，有利于骨折盡早愈合。

本組研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等均明顯短于對照組（P<0.05），且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率提高了23.4%，和何光聯(lián)等[5]研究報(bào)道基本一致。由此可見，PFNA內(nèi)固定術(shù)更適用于不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松癥患者，對老年患者的創(chuàng)傷較小，操作簡便，術(shù)中出血較少，固定效果可靠，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者盡早康復(fù)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣、應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 卓乃強(qiáng)，魯曉波，尚慶，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，24（10）：817-819.

[2] 唐昊，張秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，24（7）：520-523.

[3] 易文輝，張叔云，沈翔.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨近端骨折的療效比較[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（4）：423-424.

[4] 鄒鵬，敖金榮.PFNA和解剖型鎖定接骨板治療股骨近端骨折的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（34）：62-63.

[5] 何光聯(lián)，柴斌，羅鵬，等.亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（5）：457-458.