姜　丹　張王山　韓建波　易永祥★

自體血回輸在肝炎肝硬化基礎(chǔ)脾切除斷流術(shù)中的應(yīng)用

姜丹張王山韓建波易永祥★

目的 探討自體血回輸在肝炎肝硬化基礎(chǔ)脾切除斷流術(shù)中應(yīng)用的安全性。方法 肝炎肝硬化基礎(chǔ)的門靜脈高壓癥擇期行脾切除斷流手術(shù)患者78例，斷流手術(shù)后行自體血回輸，分別于術(shù)前、回輸前、回輸后2h、術(shù)后第1天檢測紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血小板及凝血功能的變化，并記錄術(shù)前、回輸前、回輸后、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后2h各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）。結(jié)果 與回輸前比較，自體血回輸后2h紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白明顯升高，血小板下降（P＜0.05），凝血各項指標(biāo)變化不明顯（P＞0.05）。術(shù)后第1天與回輸后2h比較紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血小板及凝血功能均無變化（P＞0.05）。結(jié)論 自體血回輸能顯著降低肝炎肝硬化基礎(chǔ)脾切斷流手術(shù)患者自身血液的損失，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并不影響其凝血功能，臨床應(yīng)用安全。

自體血回輸 凝血功能 血流動力學(xué) 肝炎肝硬化 脾切斷流術(shù)

我國90%的門靜脈高壓癥患者由肝炎肝硬化引起［1］，經(jīng)典的外科手術(shù)方式為脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，但由于這類患者合并有肝炎肝硬化基礎(chǔ)，肝臟儲備功能及凝血功能差，另外脾功能亢進(jìn)會引起血小板（PLT）及血紅蛋白（Hb）較低。自體血回輸技術(shù)有諸多優(yōu)點，但研究發(fā)現(xiàn)自體血回輸后部分患者出血傾向加重［2］，并會引起PLT的減少，而門靜脈高壓癥患者自身存在出血傾向、凝血機(jī)制差、PLT低，自體血回輸在門靜脈高壓癥行脾切斷流手術(shù)中應(yīng)用的安全性仍需進(jìn)一步證實。本文探討自體血回輸在肝炎肝硬化基礎(chǔ)門靜脈高壓癥行脾切除斷流術(shù)中的應(yīng)用對凝血功能及血流動力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 78例肝炎肝硬化基礎(chǔ)門靜脈高壓癥擇期行脾切斷流手術(shù)的患者，男53例，女25例；年齡26～63歲，平均46.3歲。78例患者均合并乙型病毒性肝炎。入選標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh分級為A或B級；門靜脈高壓癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh分級C級；心肺評估不能耐受手術(shù)；合并精神障礙。

1.2方法 所有患者均平臥位，采用全身麻醉，左上腹部斜行切口，常規(guī)行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)；脾臟切除后第一助手托起脾臟，器械護(hù)士松開脾蒂夾閉的血管鉗，使脾血流入備用無菌容器內(nèi)，將脾臟前后左右傾斜，使脾血自行流凈，切忌擠壓脾臟，使用北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的3000P型血液回輸機(jī)，將手術(shù)切口及創(chuàng)面上的血液采用負(fù)壓吸引吸入儲血器內(nèi)，采用肝素鈉生理鹽水（12500U肝素鈉生理鹽水稀釋至500 ml）對回收的血液進(jìn)行抗凝。在儲血器內(nèi)經(jīng)過多層過濾后，將回收的血液引入血液回收罐內(nèi)，經(jīng)生理鹽水清洗后再分離、凈化、濃縮處理后，得到45%～60%的生理鹽水紅細(xì)胞混懸液［3］，注入血袋內(nèi)。于斷流術(shù)后將血袋內(nèi)的濃縮紅細(xì)胞回輸給患者。

1.3檢測指標(biāo) 于術(shù)前、回輸前、術(shù)后2h、術(shù)后第1天采集患者靜脈血，檢測各時相點Hb、紅細(xì)胞壓積（HCT）、PLT以及凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB），術(shù)前及術(shù)后1d監(jiān)測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）；并記錄術(shù)前、回輸前、回輸后及手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1回輸情況及回輸效果 本資料中78例患者，經(jīng)血液回收機(jī)處理后獲得濃縮紅細(xì)胞33735ml，人均432.5 ml，全部于斷流術(shù)后回輸給患者。所有患者治療過程中均未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)，無特異抗體引起的免疫反應(yīng)及心腦肝腎等并發(fā)癥，均治愈出院。78例患者術(shù)中均未輸異體庫存血。

2.2患者手術(shù)前后血常規(guī)和凝血指標(biāo)比較 見表1。

表1　患者手術(shù)前后血常規(guī)和凝血指標(biāo)比較（x±s）

2.3患者圍手術(shù)期ALT、AST標(biāo)變化的比較 見表2。

表2　患者圍手術(shù)期ALT、AST標(biāo)變化的比較（x±s）

2.4患者圍手術(shù)期生命體征變化的比較 見表3。

表3　患者圍手術(shù)期生命體征變化的比較［n=40，（x±s）］

3　討論

自1966年以來，血液回輸技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床［4］。目前，臨床用血量大，而血源緊缺，使得供需矛盾日漸明顯，術(shù)中自身丟失的血液未被利用，造成極大的浪費。與傳統(tǒng)的異體輸血比較，自體血回輸技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。無需進(jìn)行交叉配血，為搶救患者贏得時間，并在一定程度上緩解了血源緊缺的問題［5］，而且降低了傳染血源性疾病的風(fēng)險。要嚴(yán)格把握自體血回輸技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止污染的發(fā)生?；剌斄坎灰顺^其自身總血量的2/3［6］，失血過多的患者要及時補充PLT及血漿蛋白。

由于門靜脈高壓癥患者合并肝炎肝硬化，肝臟的儲備功能較差，對術(shù)中出血、滲血的耐受性降低，因此盡早恢復(fù)Hb水平可促進(jìn)患者的早期康復(fù)減少并發(fā)癥。本資料顯示，78例患者在各時間點ALT、AST、PT、APTT及FIB的變化差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明自體血回輸對凝血功能及肝功能影響小，并不會增加其出血傾向。但自體血回輸后2h檢測PLT較回輸前降低，可能由于自體血回輸對于PLT的機(jī)械損傷引起，另觀察術(shù)后第1天并未見PLT上升，但是PLT的降低并不影響凝血功能，這可能PLT的數(shù)目并不一定會反映凝血機(jī)制，而更加重要的是PLT的功能。對于血流動力學(xué)，血液回輸前的MAP、CVP明顯低于其他時間點，心率明顯高于其他時間點（P＜0.05），這可能由于術(shù)中出血引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但是通過自體血液回輸在回輸后、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h血流動力學(xué)均穩(wěn)定。另外關(guān)于自體血回輸?shù)臅r間報道不一，有報道表明肝脾血在出血后4～6h回輸為宜［7］，作者選擇在斷流術(shù)后回輸給患者。

綜上所述，自體血回輸技術(shù)應(yīng)用于肝炎肝硬化基礎(chǔ)門靜脈高壓癥患者，對患者凝血功能及血流動力學(xué)影響不大，是一種安全、有效的方法，可以在臨床中應(yīng)用。

1 Kam PC，Egan MK.Platelet glycoprotein lib/Ilia antagonists：pharmacology and clinical developments.Anesthesiology，2002，96（5）： 1237～1249.

2 李雯，王祥瑞，陳杰，等.心臟手術(shù)病人自體血回輸對凝血功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（3）：232～234.

3 劉文.自體血回輸在外科應(yīng)用中的方法研究.臨床醫(yī)學(xué)，2010，18（6）：263～264.

4 Trouwborst A，Van Woerkens，E.C.S.M.，et al.Acute hypervolemic hemodilution to avoid blood transfusion during major sugery.The Lancet，1990， 336：1295～1297.

5 彭志海，戴植本.血流顯像與術(shù)中壓力測在離斷術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)研究的應(yīng)用.中華外科學(xué)雜志，1993，31（4）： 199.

6 黃靜，方平，黃河.自體血回輸對骨科手術(shù)患者血常規(guī)和出血時間的影響.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（17）：1933.

7 陳學(xué)淵.應(yīng)用自體血回輸治療失血性休克30例體會.實用外科雜志，1989，9（8）：407～408.

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