黃偉強(qiáng)　沈強(qiáng)　薛秀成

能量平臺在開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價值

黃偉強(qiáng)沈強(qiáng)薛秀成

目的 比較能量平臺與傳統(tǒng)手術(shù)方法在開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)。方法 收集自2012年10月至2013年12月接受開放甲狀腺手術(shù)的211例患者，隨機(jī)分為兩組，能量平臺組113例，傳統(tǒng)手術(shù)組98例。兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。分別比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、切口出血）。結(jié)果 能量平臺組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間方面均短于或少于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中均有1例甲狀旁腺功能低下，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，能量平臺組無喉返神經(jīng)損傷，傳統(tǒng)手術(shù)組有2例損傷。傳統(tǒng)手術(shù)組3例喉上神經(jīng)外支損傷及3例術(shù)后切口內(nèi)出血。兩組間的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 使用能量平臺組開放甲狀腺手術(shù)要優(yōu)于傳統(tǒng)組，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，值得應(yīng)用和推廣。

能量平臺 甲狀腺手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥

本院2012年10月至2013年12月期間使用能量平臺（Force Triad Energy Platform，F(xiàn)RD）于開放性甲狀腺手術(shù)中，取得良好的效果。總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集接受開放甲狀腺手術(shù)的患者共211例，其中男79例，女132例；年齡47歲，平均19～71歲。隨機(jī)分成兩組，F(xiàn)RD手術(shù)組113例，傳統(tǒng)開放手術(shù)組98例。腫物直徑2.2cm，平均0.3～5.0cm。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫123例，甲狀腺瘤 32例，甲狀腺癌 56例。均為乳頭狀微小癌，其中橋本病伴結(jié)節(jié)癌變7例。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前均經(jīng)B超和增強(qiáng)CT明確為甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腫物，無頸部淋巴結(jié)腫大。（2）能量平臺的使用方法：切皮和分離頸闊肌皮瓣均采用能量平臺特有的Valleylab模式，處理上極血管、中靜脈、下動脈及下極血管均采用大血管閉合功能（Ligasure模式）。（3）兩組術(shù)式的比較：能量平臺組：單側(cè)腺葉切除43例，單側(cè)腺葉+對側(cè)部分腺葉切除30例，單側(cè)腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃25例，雙側(cè)腺葉全切除15例。傳統(tǒng)手術(shù)組：單側(cè)腺葉切除40例，單側(cè)腺葉+對側(cè)部分腺葉切除23例，單側(cè)腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃21例，雙側(cè)腺葉全切除14例。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前高度懷疑惡性腫物合并頸淋巴結(jié)腫大需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者。（2）術(shù)中快速病理切片檢查證實為甲狀腺癌且Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)為陽性，需一并行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者。（3）甲狀腺功能亢進(jìn)患者。

1.4手術(shù)方法 所有病例選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。切口均取頸部低弧形切口，能量平臺手術(shù)組采用美國威力公司的FRD能量平臺，傳統(tǒng)手術(shù)組采用普通電刀及縫扎止血。手術(shù)由同一手術(shù)小組同一人主刀完成。

1.5觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥，包括喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、術(shù)后切口出血等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，P＜0.05

分組n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）住院時間（d）能量平臺組11349.2±5.1*5.4±2.3*18.1±8.8*3.6±0.5*傳統(tǒng)手術(shù)組9887.4±4.320.3±3.443.2±10.36.2±0.6

2.2手術(shù)并發(fā)癥 見表2。

表2　兩組手術(shù)并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

能量平臺是美國威力公司生產(chǎn)的LigasureTM血管結(jié)扎閉合系統(tǒng)基礎(chǔ)上的升級產(chǎn)品，在肝臟和胃癌等腫瘤手術(shù)中有較好的應(yīng)用價值［1～3］，具有單極、雙極和大血管閉合功能（Ligasure模式），單極常規(guī)具備電切、電凝功能，擁有四種模式和特有的Valleylab模式，即把傳統(tǒng)的單、雙極整合在一起，使止血和分離獨(dú)特地結(jié)合在一起，遇血供豐富的部位可減慢速度以提高止血效果，或加快速度以實現(xiàn)快速分離。外科醫(yī)生在手術(shù)時預(yù)先根據(jù)不同的組織調(diào)節(jié)一個按鈕即可獲得最佳的切開和止血效果，不必在切割和凝血之間來回轉(zhuǎn)換，其混切效果較好。Ligasure模式的原理是采用實時反饋技術(shù)和智能主機(jī)技術(shù)，有效輸出高頻雙極電能結(jié)合閉合鉗口壓力，可迅速使作用區(qū)域內(nèi)人體組織中膠原蛋白和纖維蛋白變性，血管壁熔合產(chǎn)生永久性管腔閉合達(dá)到止血目的。

傳統(tǒng)手術(shù)處理甲狀腺上極時需充分顯露腺體上極，把甲狀腺上極血管離斷后依次結(jié)扎處理血管遠(yuǎn)近端，實際中有相當(dāng)一部分患者的腫塊較大且長在甲狀腺上極為主或解剖因素上極位置較高，明顯超過甲狀軟骨水平，此時因上極部位深，顯露不清，斷扎上極血管時極易出血，出血后又難以妥善處理，較易傷及喉上神經(jīng)。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，甲狀腺開放手術(shù)喉上神經(jīng)損傷率0.3%～14%［4，5］。使用能量平臺處理高位甲狀腺上極時可利用Ligasure模式，緊靠上極直接或分道閉合上極血管即可，不需用血管鉗仔細(xì)分離上極血管，免去用線結(jié)扎的過程，可減少出血和喉上神經(jīng)損傷的風(fēng)險。斷扎甲狀腺中靜脈、下極血管及峽部時均可使用Ligasure模式，無需用線結(jié)扎，峽部殘端亦無需縫扎止血。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，最近幾年來國內(nèi)臨床醫(yī)生對手術(shù)中喉返神經(jīng)的“主動保護(hù)”重視程度逐漸加強(qiáng)［6］，喉返神經(jīng)的術(shù)中保護(hù)理念經(jīng)過了較長的外科歷程，亦已成熟。傳統(tǒng)手術(shù)使用電刀在分離喉返神經(jīng)入喉處與甲狀腺上極背側(cè)粘連時極易出血，止血時易灼傷喉返神經(jīng)，本資料中傳統(tǒng)手術(shù)組仍有2例喉返神經(jīng)損傷，顯然與電熱灼傷有關(guān)。Ligasure模式分離該處時不出血且熱傳導(dǎo)小，不易傷及喉返神經(jīng)。此外，使用能量平臺進(jìn)行開放性甲狀腺手術(shù)，出血量極少，視野清晰，可避免因術(shù)野出血、視野不清晰而導(dǎo)致誤傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。但操作時仍應(yīng)注意將能量平臺Ligasure鉗口適當(dāng)離開需要保護(hù)的組織，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等。甲狀旁腺一般有4枚，其血供大部分源于甲狀腺下動脈，術(shù)中若能保留≥1枚及其良好血供，則術(shù)后不至于發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。本資料結(jié)果表明使用能量平臺進(jìn)行開放甲狀腺手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，容易掌握，不需專門訓(xùn)練，操作簡單，出血少，節(jié)約手術(shù)時間，縮短住院時間，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念。

1 Sayir F，Cobanoglu U，Sehitogullari A.The use of Ligasure Vessel Sealing System in Ivor Lewis Esophagectomy.J Cardiothorac Surg，2012，24（7）：10.

2 Schiphorst AH，Twigt BA，Elias SG，et al.Randomized clinical trial of LigaSure versus conventional suture ligation in thyroid surgery.Head Neck Oncol，2012，18（4）：2.

3 趙玉洲，韓廣森.能量平臺在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值.醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（8）：1～2.

4 Stojadinovic A，Shaha AR，Orlikoff RF，et al.Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery.Ann Surg，2002，236（6）：823～832.

5 Kark AE， Kissin MW， Auerbach R， et al. Voice changes after thyroidectomy： role of the external laryngeal nerve.BMJ （Clin Res），1984， 289（6）：1412～1415.

6 高明，賈永勝.甲狀腺外科中喉返神經(jīng)處理的若干問題.中華普通外科志，2012，27（4）：265～266.

314100 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院外一科