貝磊麗　王晶　徐霞

流程管理在急診高危壓瘡患者中的應(yīng)用效果

貝磊麗王晶徐霞

壓瘡是由于壓力、剪切力或身體與接觸表面的摩擦力造成的局部皮膚及皮下組織損傷［1］。壓瘡的發(fā)生率是考核醫(yī)院護理質(zhì)量的標準之一［2］。本院把Braden評分≤12分或13～14分符合以下高危因素中的≥1個的患者納為高危壓瘡患者：年齡≥70歲；生命體征不穩(wěn)定；強迫體位；高度水腫；糖尿病，血糖難以控制；體溫過高或過低，≥39℃或≤36℃。如何做好高危壓瘡的護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生是急診工作的重點、難點。流程管理是一種以規(guī)范化的構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)地提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法［3］。本院急診科自2013年7月把流程管理的方法運用到壓瘡管理中后，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 實施流程管理后2013年7月至12月上報的高危壓瘡患者144 例為觀察組，實施流程管理前2013年1月至6月上報的高危壓瘡患者132例為對照組，采用壓瘡危險評估工具 Braden評分表進行評分。觀察組144例中男83例，女61例；年齡37～92歲，平均72.35歲。其中合并糖尿病54例，心力衰竭62例，腦卒中偏癱55例，尿毒癥水腫17例，其他疾病10例。對照組132例中男80例，女52例；年齡42～93歲，平均74.23歲。其中合并糖尿病43例，心力衰竭66例，腦卒中偏癱51例，尿毒癥水腫9例，其他疾病6例。兩組患者的年齡、性別、病情、病種、營養(yǎng)狀況等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）制定標準化的流程管理方法：流程管理方法包括兩個方面：①急診護士壓瘡知識培訓(xùn)流程：新護士入科或院內(nèi)護士輪轉(zhuǎn)入科，由指定帶教老師培訓(xùn)壓瘡相關(guān)知識和壓瘡評估、上報流程，每半年組織科內(nèi)護士系統(tǒng)培訓(xùn)壓瘡相關(guān)知識和護理新進展，每季度壓瘡質(zhì)控管理小組對高危壓瘡和壓瘡的評估、護理中存在的問題進行反饋分析，提出改進措施，每個月責(zé)任組長對小組成員進行壓瘡相關(guān)知識的考核，現(xiàn)場模擬評分，護士長不定期抽考。②制定高危壓瘡及壓瘡評估上報護理流程：新患者入院后查看皮膚有無壓瘡，根據(jù)有無壓瘡填寫壓瘡報表或直接根據(jù)Braden評分表細則逐項評分，評分≤12分或13～14分符合本院高危壓瘡條件，護士長或責(zé)任組長審核評分的準確性后確認為高危壓瘡，填寫報表交由科護士長審核并確認評分及護理措施的準確性，另做好患者家屬宣教，落實護理措施，患者出院或轉(zhuǎn)科時，將報表上交至護理部。（2）明確高危壓瘡的評分細則：采用壓瘡評估量表正確評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵［4］，國內(nèi)研究表明采用壓瘡評估量表進行常規(guī)化評估能使壓瘡的發(fā)生率降低60%［5］。急診護士對Braden評分表6個方面的評分細則不了解，導(dǎo)致在實際工作中出現(xiàn)錯評、漏評。組織全員培訓(xùn)，明確高危

壓瘡的范圍，對Braden評分表6個方面的評分細則有疑義的進行解析，使每位護士都能掌握并靈活應(yīng)用，將評分細則塑封后放置于護士站，方便護士取用參考。（3）制定標準化的護理措施：患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化時及時進行高危壓瘡評估，評為高危壓瘡的患者，落實標準化的護理措施：高?；颊吲P氣墊床，使用三角枕，必要時用腳圈保護；翻身1次/2h，患者多時制定統(tǒng)一的翻身時間，翻身時手法應(yīng)正確；心力衰竭等采取強迫體位的患者尾骶部用透明貼保護；急診留觀的患者統(tǒng)一穿著棉質(zhì)患者服，保持皮膚清潔、干燥，出汗時及時更換；做好大小便管理，意識清楚的患者正確使用尿壺、便盆，意識不清的患者視病情給予留置導(dǎo)尿、體外接尿等；重視患者營養(yǎng)，做好靜脈輸液營養(yǎng)；家屬對壓瘡的認知程度可能直接影響壓瘡的防治效果，從而影響患者的生存質(zhì)量［6］，因此做好患者家屬的健康教育工作，取得其理解和配合非常重要；同時質(zhì)控小組做好檢查和指導(dǎo)。

1.3觀察指標 對流程管理前后急診護士對高危壓瘡評分的準確性（護士評分與科護士長相差≥2分為評分不準確）、對高危壓瘡漏報的情況、高危壓瘡風(fēng)險患者發(fā)生壓瘡的情況進行比較分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡評分準確性的比較 見表1。

表1　實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡評分準確性的比較

2.2表2 實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡漏報情況的比較 見表2。

表2　實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡漏報情況的比較

2.3實施流程管理前后兩組高危壓瘡風(fēng)險患者發(fā)生壓瘡情況比較 見表3。

表3　實施流程管理前后兩組高危壓瘡風(fēng)險患者發(fā)生壓瘡情況比較

3　討論

3.1現(xiàn)狀分析 隨著我國進入老齡化社會，慢性病患者不斷增多，壓瘡發(fā)生率逐漸上升［7］，內(nèi)科病房床位緊張，留在急診留觀室等待床位的患者明顯增多，導(dǎo)致高危壓瘡患者和發(fā)生壓瘡的可能性增加。急診護士對壓瘡的防范意識不高，壓瘡管理不到位，主要原因：急診護士對壓瘡的預(yù)防和護理知識缺乏；不能正確使用Braden評分表進行評分；護理措施和健康教育不到位，家屬不配合；壓瘡上報流程不規(guī)范。3.2 壓瘡的發(fā)生與高危壓瘡患者高危因素存在關(guān)系密切 非預(yù)防壓瘡的定義：評分不屬于高危壓瘡的范疇，由于護理不當(dāng)或觀察不及時或交接班不嚴密而發(fā)生的壓瘡（屬于不良事件）。預(yù)防壓瘡的定義：指雖精心護理但患者一些自身條件，還是難免要發(fā)生的壓瘡（具備預(yù)期壓瘡的基本條件）。本組患者無論從自身條件還是高危壓瘡體征均屬于預(yù)防壓瘡范疇。預(yù)防高危壓瘡基本條件：強迫體位，醫(yī)囑嚴格限制翻身造成強迫體位的原因：昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定及其他因素。必要條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦或營養(yǎng)不良；附加條件：高齡≥70歲、白蛋白＜30g。護士在護理這些患者時，一定要足夠重視上述危險因素，重點防范。同時，護士要配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，及時調(diào)整預(yù)防壓瘡的干預(yù)措施，縮短高危因素存在的持續(xù)時間，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.3 高危壓瘡護理的臨床意義 護理工作的重點在于及時識別危險因素，準確預(yù)測壓瘡風(fēng)險，采取相應(yīng)的預(yù)防措施［8］。故護士對高危壓瘡的正確評估和規(guī)范護理至關(guān)重要，護理工作早發(fā)現(xiàn)高危壓瘡患者，及時處理相關(guān)誘因，防范壓瘡出現(xiàn)。一旦壓瘡發(fā)生不僅給患者帶來較大痛苦，而且降低患者的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，可出現(xiàn)嚴重感染、全身衰竭，甚至危及患者生命［9］。實施流程管理后高危壓瘡的漏報率明顯減少。

3.4流程管理的實施在高危壓瘡管理中具有重要意義 嚴重壓瘡深及筋膜、肌肉和骨組織，患者常發(fā)生營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、膿毒血癥、惡液質(zhì)，可成為致死原因［10］。給臨床護理和治療帶來較大挑戰(zhàn)，治療費用高，住院時間長，影響疾病的恢復(fù)，增加醫(yī)療費用，給患者及家屬帶來巨大的壓力。流程管理的實施有效提高了護士評估和護理高危壓瘡的能力，應(yīng)用流程管理的方法早期、正確評估高危壓瘡，給予規(guī)范護理，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，提高了護理工作的重要性。通過本組臨床護理效果應(yīng)用，減少了壓瘡的發(fā)生，提升了護理工作的價值，故流程管理在高危壓瘡管理的實施值得推廣。

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2 呂霞.三級監(jiān)控模式在壓瘡護理管理中的應(yīng)用.護士進修雜志，2010，25（13）：1l75～l177.

3 李明子.現(xiàn)代管理的新理念-流程管理.中華護理雜志，2005，l2（12）：956～958.

4 金琦.美國紐約上州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的壓瘡控制.護理與康復(fù)，2011，10（3）：275～276.

5 趙丹鳳.改良壓瘡危險因素評估表在腦外科患者中的應(yīng)用.護理學(xué)報，2008，15（15）：64～66.

6 萬蓉，馮麗梅，顧麗磊，等.晚期腫瘤患者家屬對壓瘡認知的調(diào)查分析.解放軍護理雜志，2009，26（2B）：32～34.

7 顧沈紅，陳海勤，楊忠琴，等.農(nóng)村老年患者家屬壓瘡知識的認知和需求調(diào)查.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（7）：709～710.

8 李松梅.Braden量表對ICU患者壓瘡預(yù)警的研究.護士進修雜志，2012，27（4）：372～373.

9 劉紅，付曉悅，余曉晨，等.壓瘡危險因素評估及預(yù)防研究進展.中國護理管理，2007，7（2）：50～51.

10 王巖梅，嚴海珠，奚錦.壓瘡的治療現(xiàn)狀.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2008，5（15）：1355～1357.

314000 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院