劉鐵軍　張樹波　韓曉亮　高秀江　高曉增

右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)后蘇醒與認(rèn)知功能的影響

劉鐵軍張樹波韓曉亮高秀江高曉增

目的 探討右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)后蘇醒與認(rèn)知功能的影響。方法 選取2010年10月至2013年12月行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的老年患者134例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，67例患者行右美托咪定泵注為觀察組，67例患者行生理鹽水泵注為對(duì)照組，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)定患者的認(rèn)知功能，比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)的改變情況、術(shù)后蘇醒時(shí)間、蘇醒期的躁動(dòng)情況、認(rèn)知功能狀況、不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組患者心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量、腎上腺素、去甲腎上腺素變化平穩(wěn)，未見明顯波動(dòng)。對(duì)照組患者心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、腎上腺素、去甲腎上腺素在T1時(shí)均顯著升高。對(duì)照組患者中心靜脈壓在T1時(shí)顯著降低。觀察組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、腎上腺素、去甲腎上腺素均明顯低于對(duì)照組。觀察組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)中心靜脈壓明顯高于對(duì)照組。觀察組患者躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，觀察組患者躁動(dòng)評(píng)級(jí)明顯好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分在Tb時(shí)均顯著降低，在Td時(shí)均恢復(fù)正常。結(jié)論 右美托咪定有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，但可能造成蘇醒延遲，對(duì)老年患者腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)后認(rèn)知功能無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)少，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

右美托咪定 腹腔鏡 卵巢癌根治術(shù)

隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)逐漸用于卵巢癌的治療，并取得了顯著的治療效果［1，2］，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適用于各個(gè)年齡段的患者，也易為患者所接受。腹腔鏡手術(shù)也需要給予患者麻醉，但術(shù)后蘇醒期患者易出現(xiàn)多種應(yīng)激反應(yīng)［3，4］，會(huì)影響患者的治療效果，同時(shí)麻醉在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)亦會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能造成一定程度的影響［5，6］，因而如何提高患者的蘇醒質(zhì)量，減輕對(duì)認(rèn)知功能的影響成為了亟待解決的問題。為了探討右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)后蘇醒與認(rèn)知功能的影響，回顧性分析本院2010年10月至2013年12月行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的134例老年患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌證的患者。134例老年患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，67例患者行右美托咪定泵注為觀察組，年齡61～73歲，平均（67.2±3.4）歲。體重48～76kg，平均（57.9±8.4）kg。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例、Ⅱ級(jí)24例。67例患者行生理鹽水泵注為對(duì)照組，年齡60～74歲，平均（67.1±4.5）歲。體重45～77kg，平均（57.2±7.9）kg。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)45例、Ⅱ級(jí)22例。兩組患者年齡、體重等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予常規(guī)面罩吸氧，并開放靜脈通路，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)，術(shù)前30min給予患者常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg與苯巴比妥鈉0.1g，指導(dǎo)患者取平臥位，持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉10ml/（kg·h）。實(shí)施誘導(dǎo)麻醉如下：依次給予患者咪達(dá)唑侖0.05mg/ kg、舒芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg。之后行氣管插管，順利完成后給予患者機(jī)械通氣以輔助呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)如下：潮氣量為8～10ml/ kg，呼吸頻率10～12次/min，采用麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼出氣體濃度，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持如下：持續(xù)泵入丙泊酚80μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），并間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.03mg/ kg。維持七氟醚起始呼氣末濃度在0.5MAC。手術(shù)開始前10min，觀察組患者給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，200μg/支）泵注，負(fù)荷劑量為0.5μg/kg，10min泵完。對(duì)照組患者給予等量生理鹽水泵注，方法同觀察組。手術(shù)完成前10min停用所有麻醉藥物，手術(shù)完成后將患者送至麻醉恢復(fù)室，實(shí)施麻醉恢復(fù)監(jiān)測(cè)，待患者的呼吸恢復(fù)、自然蘇醒、肌張力恢復(fù)后實(shí)施拔管。

1.3觀察指標(biāo) T0：麻醉誘導(dǎo)前；T1：氣管插管完成時(shí)；T2：手術(shù)開始30min后；T3：手術(shù)完畢時(shí)；T4：拔除氣管導(dǎo)管后。相關(guān)臨床指標(biāo)各時(shí)間段的改變情況［心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量、去甲腎上腺素、腎上腺素、術(shù)后蘇醒時(shí)間（自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、握拳時(shí)間、拔管時(shí)間）、蘇醒期的躁動(dòng)情況［躁動(dòng)評(píng)級(jí)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)）、躁動(dòng)發(fā)生情況、躁動(dòng)評(píng)分］、認(rèn)知功能狀況、不良反應(yīng)情況（疼痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)）。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的老年患者蘇醒期躁動(dòng)情況的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）0級(jí)：患者安靜合作。（2）Ⅰ級(jí)：患者存在輕度肢體躁動(dòng)，可自行控制。（3）Ⅱ級(jí)：患者在無(wú)刺激狀態(tài)下就可出現(xiàn)躁動(dòng)，有反抗情緒與行為。（4）Ⅲ級(jí)：患者激烈掙扎，需要看護(hù)。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為躁動(dòng)。行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的老年患者躁動(dòng)評(píng)分的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）0分：患者嗜睡，無(wú)躁動(dòng)，無(wú)呻吟。（2）1分：患者清醒，能安靜合作，有輕度煩躁，間斷呻吟。（3）2分：患者有中度躁動(dòng)，且持續(xù)呻吟，需要安撫。（4）3分：患者有重度躁動(dòng)，喊叫，難以安撫。（5）4分：患者煩躁不安，需要使用外力按壓四肢以制動(dòng)。其中2～4分為躁動(dòng)狀態(tài)?；颊叩姆种翟礁撸陝?dòng)越嚴(yán)重。行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的老年患者認(rèn)知功能狀況的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［8］：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括視覺空間與執(zhí)行能力評(píng)分（5分）、命名評(píng)分（3分）、注意力評(píng)分（6分）、語(yǔ)言評(píng)分（3分）、延遲回憶評(píng)分（5分）、抽象評(píng)分（2分）、定向力評(píng)分（6分），滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高，患者的認(rèn)知功能越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均采用表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采用%表示和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)的改變情況比較 結(jié)果顯示，觀察組患者心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量、腎上腺素、去甲腎上腺素變化平穩(wěn)，未見明顯波動(dòng)。對(duì)照組患者心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、腎上腺素、去甲腎上腺素在T1時(shí)均顯著升高。對(duì)照組患者中心靜脈壓在T1時(shí)顯著降低。觀察組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、腎上腺素、去甲腎上腺素均明顯低于對(duì)照組。觀察組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)中心靜脈壓明顯高于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 見表1。

表1　兩組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間比較［min，（x±s）］

2.3兩組患者蘇醒期的躁動(dòng)情況比較 見表2。

表2　兩組患者蘇醒期的躁動(dòng)情況比較［n（%）］

2.4兩組患者的認(rèn)知功能狀況比較 見表3。

表3　兩組患者的認(rèn)知功能狀況比較［分，（x±s）］

2.5兩組患者的不良反應(yīng)情況比較 見表4。

表4　兩組患者的不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

3　討論

隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)逐漸用于卵巢癌的治療，并取得了顯著的治療效果。右美托咪定是目前臨床較為常用的一種麻醉藥物，是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑［9，10］，具有中樞性抗交感作用，可以產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，還具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮作用，對(duì)機(jī)體的呼吸無(wú)明顯的抑制作用，對(duì)心、腦、腎等功能器官具有一定的保護(hù)作用，適用于行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的老年患者。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥物的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。行負(fù)荷劑量右美托咪定泵注后，患者受到刺激可觀察到覺醒反應(yīng)，而右美托咪定分布的半衰期為6min，消除右美托咪定半衰期的時(shí)間約為2h，持續(xù)給予患者右美托咪定泵注，其半衰期會(huì)隨著泵注時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著增加。就有可能造成患者的蘇醒延遲。

本資料結(jié)果顯示，右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)造成了一定的影響，如果不給予患者右美托咪定泵注，手術(shù)過程中，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)心率加快、血壓升高、心輸出量增加，腎上腺素與去甲腎上腺素也會(huì)明顯增加。行右美托咪定泵注后，減少了機(jī)體中樞去甲腎上腺素的釋放，降低了交感神經(jīng)活性，使心率顯著減緩，也降低了血壓水平，而機(jī)體的中心靜脈血液回流發(fā)生了改變，血壓的降低伴有不同程度的心輸出量減少，使得中心靜脈壓顯著升高，有助于保持機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

觀察組患者自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、握拳時(shí)間、拔管時(shí)間均晚于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明右美托咪定泵注后，在一定程度上延長(zhǎng)了患者的蘇醒時(shí)間。觀察組患者躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，觀察組患者躁動(dòng)評(píng)級(jí)明顯好于對(duì)照組，說明右美托咪定泵注可有效穩(wěn)定患者的病情，明顯幅降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即便發(fā)生了蘇醒期躁動(dòng)，其嚴(yán)重程度也明顯減輕。兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分在Tb時(shí)均顯著降低，在Td時(shí)均恢復(fù)正常。兩組患者麻醉過程中，患者的認(rèn)知功能發(fā)生了相應(yīng)改變，但右美托咪定泵注對(duì)認(rèn)知功能的影響不明顯。且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明右美托咪定泵注是安全有效的，可明顯降低疼痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的安全性。

綜上所述，右美托咪定有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，但可能造成蘇醒延遲，對(duì)老年患者腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)后認(rèn)知功能無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)少，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

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Objective To investigate infl uence of dexmedetomidine on postoperative awakening and cognitive function in elderly patients with laparoscopic resection of ovarian cancer. Methods 134 elderly patients with laparoscopic resection of ovarian cancer were selected in hospital from October 2010 to December 2013，who were randomly divided into two groups.67 patients treated dexmedetomidine infusion as observation group. 67 patients treated saline infusion as control group. Cognitive function was evaluated by mini mental state examination （MMSE）. Changes of related clinical indexes，postoperative awaken time，agitation during awaken period，cognitive function，adverse reactions were compared between two groups. Results Changes of HR，MAP，CVP，CO，epinephrine，norepinephrine in observation group were smooth，which had no obvious fluctuation. In control group，HR，MAP，CO，epinephrine，norepinephrine increased significantly at T1，while CVP decreased significantly at T1. HR，MAP，CO，epinephrine，norepinephrine at T1，T2，T3，T4in observation group were signifi cantly lower than control group. CVP at T1，T2，T3，T4in observation group were signifi cantly higher than control group.Incidence of agitation，agitation score，incidence of adverse reactions in observation group were significantly lower than control group. Agitation rating in observation group was significantly better than control group. Differences were statistically signifi cant （P＜0.05）. Cognitive function score decreased signifi cantly at Tb，while restored to normal at Td in two groups. Conclusions Dexmedetomidine helps to stabilize hemodynamics，which can prevention agitation during awaken period. Dexmedetomidine may cause awareness delay，which has no signifi cant infl uence on cognitive function in elderly patients with laparoscopic resection of ovarian cancer. Dexmedetomidine has less adverse reaction and high security，which is worthy of clinical use.

Dexmedetomidine，Laparoscopy，Resection of ovarian cancer

063000 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院