杜補(bǔ)林，李雪娜，李　娜，劉　一，崔　燕，李亞明

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng)　110001）

腋窩骨外骨肉瘤18F-FDG PET/CT顯像1例

杜補(bǔ)林，李雪娜，李娜，劉一，崔燕，李亞明

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng)110001）

骨肉瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；放射性核素顯像

病例女，80歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩包塊進(jìn)行性增大伴左上肢疼痛1月。查體：左腋窩觸及一腫物，大小約為5.0 cm× 4.0 cm，質(zhì)硬，邊界部分清楚，活動(dòng)性固定，皮膚酒窩征陰性，雙側(cè)乳房皮膚無(wú)紅腫及皮溫改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常、腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP、CA153、CA125、CA199）未見異常。乳腺鉬靶：雙側(cè)乳腺少量腺體型，左腋下團(tuán)塊影。胸部CT：左側(cè)腋窩見團(tuán)狀密度增高影，其內(nèi)見多發(fā)條狀鈣化影，大小約3.8 cm×3.3 cm（內(nèi)側(cè)）及4.0 cm×3.4 cm（外側(cè)），CT值約35 HU，增強(qiáng)掃描后明顯不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值約53～89 HU，靜脈期CT值約50～77 HU。

為明確腫物性質(zhì)及分期，遂行18F-FDG PET/CT檢查，使用美國(guó)GE Discovery LS 4 PET/CT進(jìn)行圖像采集，CT（4排）掃描條件：120 kV，80 mA，層厚5 mm，層間距為4.25 mm。PET（18環(huán)）掃描采用二維模式采集，每個(gè)床位采集3 min。圖像處理使用GE Xeleris圖像處理工作站。PET/CT影像提示：PET示左側(cè)腋窩團(tuán)狀、環(huán)狀18F-FDG攝取不均勻增高影，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（Maximal standardized uptake value，SUVmax）為11.2，相應(yīng)部位CT示不規(guī)則軟組織密度腫塊影，大者最大徑約5.0 cm，部分病灶內(nèi)伴鈣化影，鈣化處FDG攝取呈稀疏改變（圖1），余體部未見異常FDG攝取增高灶。遂行超聲定位下穿刺，病理結(jié)果顯示，鏡下：纖維組織增生，背景中見散在異型細(xì)胞；免疫組化：CK（-）、P63（-）、S-100（-）、CD34（-）、SMA（-）、CK7（-）、Ki-67（約20%+）、CDX2（-）、CK7（-）、E-cadherin（-）、Vimentin（+）、TTF-1（-）。病理診斷：（左腋窩腫物穿刺條）成骨性病變，為分化好的骨外骨肉瘤（圖2）。

討論骨外骨肉瘤是一種罕見的由間葉組織化生而來高度惡性骨腫瘤，此病多見于成人，不同于骨肉瘤好發(fā)于青少年，通常發(fā)生于40～70歲。病變主要發(fā)生在上、下肢（下肢、臀部最易發(fā)生），其次好發(fā)部位依次為腹膜后、胸腔（心臟、肺、胸膜）和腹腔。本例病變發(fā)生于腋窩相對(duì)更為罕見，僅有Watanabe等［1］報(bào)道腋窩骨外骨肉瘤合并乳腺癌，而被誤診為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件：①發(fā)生于軟組織而不附著于骨或骨膜；②具有一致的骨肉瘤圖像（排除混合型惡性間質(zhì)瘤）；③產(chǎn)生骨樣和（或）軟骨樣基質(zhì)特點(diǎn)的腫瘤。骨外骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征，典型的X線表現(xiàn)為與骨不連的軟組織內(nèi)有不規(guī)則瘤骨形成，瘤骨形態(tài)不一，多表現(xiàn)為棉絮狀或斑片狀高密度，分布不均。CT作為斷層影像，較X線平片有更好的分辨率，能更好的觀察病變內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確腫瘤對(duì)鄰近組織的侵犯、壓迫程度。MRI對(duì)鑒別腫塊軟組織成分、確定邊界及與周圍組織的關(guān)系優(yōu)于X線平片及CT，但對(duì)鈣化和瘤骨的顯示遜于CT。骨ECT掃描能夠發(fā)現(xiàn)骨肉瘤病變中的成骨改變，表現(xiàn)為顯像劑的骨外濃聚［2］，具有一定的獨(dú)特價(jià)值。18F-FDG PET作為目前應(yīng)用最廣泛的分子影像技術(shù)，能從糖代謝的角度對(duì)疾病進(jìn)行輔助診斷，目前國(guó)內(nèi)尚未見骨外骨肉瘤18F-FDG PET顯像報(bào)道，從本文病例可見骨外骨肉瘤病灶有較高的FDG的攝取，與Gulia等［3］報(bào)道的膝蓋及Cao等［4］報(bào)道的腰椎棘突旁骨外骨肉瘤PET顯像表現(xiàn)為較高的18F-FDG攝取相一致，但從本病例可見病變鈣化處FDG攝取呈稀疏改變，體現(xiàn)腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性，是疾病的一特征影像表現(xiàn)?？偟膩碚f，影像檢查對(duì)該病變的診斷具有較好的幫助，但最終的確診需要與臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查相結(jié)合。18F-FDG PET作為一種全身的檢查能較全面地對(duì)疾病進(jìn)行顯示，尤其是該病變位于腋窩，需要和惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別時(shí)。

圖1　PET示左側(cè)腋窩團(tuán)狀、環(huán)狀18F-FDG攝取不均勻增高影，SUVmax為11.2，相應(yīng)部位CT示不規(guī)則軟組織密度腫塊影，大者最大徑約50 mm，部分病灶內(nèi)伴鈣化影，鈣化處FDG攝取呈稀疏改變。圖2　纖維組織增生背景中見散在異型細(xì)胞。

［1］Watanabe D，Inoue H，Akiyoshi T.Extraskeletal osteosarcoma in the axilla associated with breast carcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，1991，17（3）：319-322.

［2］岳明綱，張彩群，王玉.骨外骨肉瘤復(fù)發(fā)1例［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（2）：155-156.

［3］Gulia A，Puri A，Jain S，et al.Extraskeletal osteosarcoma with synchronous regional lymph node and soft tissue metastasis：a rare presentation of an uncommon tumour［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（Suppl 2）：S317-321.

［4］Cao Q，Lu M，Huebner T，et al.18F-FDG PET/CT in a rare malignant extraskeletal osteosarcoma［J］.Clin Nucl Med，2013，38（9）：e367-369.

Extraskeletal osteosarcoma in the axilla detected with18F-FDG PET/CT：report of one case

DU Bu-lin，LI Xue-na，LI Na，LIU Yi，CUI Yan，LI Ya-ming
（Department of Nuclear Medicine，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China）

R738.1；R814.42；R817.4

B

1008-1062（2015）10-0758-02

2015-03-10；

2015-03-16

杜補(bǔ)林（1983-），男，湖北咸寧人，講師。

李亞明，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110001。