劉　剛，王烈紅，楊愛萍，何　慧，馮　昭，毛　旭，楊衛(wèi)國

（青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧　810000）

雙低技術(shù)在盆腔數(shù)字化三維動脈血管網(wǎng)的構(gòu)建和應(yīng)用價值

劉剛，王烈紅，楊愛萍，何慧，馮昭，毛旭，楊衛(wèi)國

（青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧810000）

目的：探討低管電壓和低濃度對比劑技術(shù)在盆腔血管網(wǎng)構(gòu)建中的可行性。方法：將80例進行盆腔CT檢查的患者按不同掃描方案分為兩組，Ⅰ組（雙低組）：40例采用100 kV，350 mA，威視派克270 mg/mL，自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重建算法（ASIR）；Ⅱ組（對照組）：40例使用120 kV、350 mA，碘海醇350 mg/mL，濾波反投影重建算法（FBP），使用寶石能譜CT掃描并進行3DCTA重建。對照觀察兩組病例盆腔動脈網(wǎng)顯影情況，重點測量雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外、子宮動脈CT值，比較圖像噪聲、對比噪聲比（CNR）、信噪比（SNR）、容積CT劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長度乘積（DLP）并計算有效劑量（ED），進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：兩組圖像均可滿意構(gòu)建盆腔三維動脈血管網(wǎng)，雙低組各支血管CT值均稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。雙低組中CTDIvol、DLP及ED均明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：雙低技術(shù)結(jié)合適當?shù)牡亟蓾M意的構(gòu)建盆腔數(shù)字化三維動脈血管網(wǎng)的圖像，同時大幅降低了X線輻射劑量，減少對患者的危害。

動脈；血管；體層攝影術(shù)，X線計算機

隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下盆腔微創(chuàng)手術(shù)及介入手術(shù)在婦科疾病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。但是盆腔血管網(wǎng)分級復(fù)雜，分支開口部位變異較多且走行迂曲。術(shù)前了解盆腔動脈血管網(wǎng)的分布狀態(tài)、走行方向、交匯情況對盆腔病變治療方案的選擇意義重大［1-2］。然而，盆腔是性腺所在地，由于性腺對射線敏感，降低輻射劑量更為重要。本研究旨在研究雙低技術(shù)是否可以取代常規(guī)技術(shù)用于盆腔3D動脈血管網(wǎng)。

1　材料與方法

1.1一般資料

連續(xù)收集我院2013年2—11月期間的病例，將病例隨機分為研究組（Ⅰ組：即雙低劑量組）和對照組（Ⅱ組：常規(guī)劑量組）。研究截至點：每組收集40例滿足納入和排除標準的病例。納入標準：①需要做盆腔檢查的患者；②懷疑盆腔腫瘤性病變，術(shù)前討論要做腔鏡下盆腔手術(shù)或介入手術(shù)且需要術(shù)前行盆腔CTA檢查的患者；③血管條件允許造影劑注射速度達到4.0 mL/s的患者；④檢查前簽署知情同意書者。排除標準：①既往有盆腔手術(shù)史者；②檢查前診斷盆腔巨大腫塊的患者；③造影劑過敏的患者；④各種原因?qū)е聢D像存在運動偽影者。

Ⅰ組和Ⅱ組的男性患者均為14例，女性均為26例。經(jīng)χ2檢驗兩個組的年齡構(gòu)成比有無統(tǒng)計學差異（平均年齡Ⅰ組vsⅡ組=46.2 vs 44.3）。

1.2檢查設(shè)備及方法

選用GE CT750HD寶石能譜CT機，Ⅰ組掃描方案：100kV，350 mA，威視派克270 mg/mL，自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重建算法（ASIR）；Ⅱ組掃描方案：120 kV、350 mA，碘海醇350 mg/mL，濾波反投影重建算法（FBP）。掃描范圍自L4下緣至恥骨聯(lián)合下1 cm，采用對比劑追蹤自動激發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)定在腹主動脈分叉上方，閾值100 HU，準直器寬度0.625×40 mm，螺距0.984，層厚5 mm，層距5 mm。注射流速4.0 mL/s，對比劑劑量（mL）80 mL+生理鹽水40 mL。掃描前囑患者禁飲食12 h。

1.3研究內(nèi)容

1.3.1圖像后處理及圖像質(zhì)量評價

將掃描所得數(shù)據(jù)傳至GE AW4.5.2后處理工作站，進行容積再現(xiàn)（AV），最大密度投影（MIP）和多平面重建（MPR）。

圖像質(zhì)量評價：以腹主動脈，雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈及子宮動脈為觀察對象，采用客觀評價指標和主觀評價指標對兩組圖像的質(zhì)量狀態(tài)進行評價。

客觀評價指標包括噪聲、信噪比 （SNR）、對比噪聲比（CNR）。感興趣區(qū)（ROI）放置采用手工方式，分別放置在腹主動脈、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈及雙側(cè)子宮動脈血管，ROI面積大于血管橫截面1/2?？啥帱c重復(fù)測量CT值，取平均數(shù)。測量血管的CT平均值 （CTROI）及其標準差CTSD，同時，用Copy的方式，將ROI置于同層腹正中皮下脂肪，測得脂肪的平均 CT值 （CTfat）。按下式分別計算血管的噪聲、SNR及CNR：噪聲=標準差CTSD；SNR=（CTROI）/CTSD；CNR=（CTROI-CTfat）/ CTSD。

主觀評價指標：隱藏圖像的掃描參數(shù)，由一位有15年以上工作經(jīng)驗的放射診斷醫(yī)師完成。對兩組盆腔動脈網(wǎng)重建的VR和MIP圖像進行觀察評價。主觀評價指標：采用改良的四分法［3］：4分：血管顯示連續(xù)，血管邊緣銳利；3分：血管顯示連續(xù)，血管邊緣少許偽影，不影響管腔評價；2分：血管顯示連續(xù)，血管邊緣中度偽影，管腔模糊，難于評價；1分：血管顯示連續(xù)，血管邊緣嚴重偽影，管腔不能評價或血管顯示中斷移位。1.3.2輻射劑量評價

設(shè)備自動算出容積CT劑量指數(shù)CTDIvol（mGy），劑量長度乘積DLP（mGy·cm），并計算有效劑量ED（mSv），ED=DLP× W，W為權(quán)重因子，本研究取值W=0.019 mSv/（mGy·cm）［4］，比較兩組掃描輻射劑量。

1.4統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件。各段血管CT值、噪聲、SNR值、CNR值、DLP值、CTDIvol、ED值均以均值±標準差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1圖像質(zhì)量比較分析

兩組病例選擇不同的掃描方案，均成功構(gòu)建滿意的3D盆腔動脈血管網(wǎng)。客觀評價：Ⅰ組各支血管CT值稍高于Ⅱ組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。圖像噪聲、SNR值、CNR值均無顯著差異（P＞0.05，圖1，2）。

表1　盆腔動脈血管網(wǎng)構(gòu)建質(zhì)量的客觀評價

圖1,2　兩種掃描方案獲得相同質(zhì)量的圖像，滿意顯示各支血管走形及形態(tài)，均成功建立盆腔動脈血管網(wǎng)。圖1a～1d圖為Ⅰ組病例，圖2a～2d為Ⅱ組病例。Figure 1,2.　Two scanning schemes obtain images of the same quality with satisfactory vascular distribution and form.Pelvic arterial network is successfully established.Figure 1a～1d are in groupⅠ.Figure 2a～2d are in groupⅡ.

主觀評價：兩組盆腔動脈血管網(wǎng)三維重建圖像（AV、MIP）評分均達到3分以上，兩組圖像質(zhì)量均優(yōu)質(zhì)，完全滿足臨床診斷需要（表2）。

表2　主觀評價對比

2.2輻射劑量分析

兩組使用對比劑用量無顯著差異，但Ⅰ組使用對比劑碘量明顯低于Ⅱ組，有顯著性差異（t=10.81，P＜0.001），Ⅰ組的輻射劑量CTDIvol、DLP值、ED值明顯低于Ⅱ組，均有顯著性差異（P＜0.05，表3）。

表3　輻射劑量結(jié)果對比

3　討論

3.1盆腔3D-CTA血管網(wǎng)構(gòu)建的臨床意義及現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)、器械設(shè)備、計算機技術(shù)及醫(yī)學影像學的迅猛發(fā)展，盆腔微創(chuàng)手術(shù)和介入手術(shù)也得到了突飛猛進的發(fā)展。隨著對手術(shù)的精確度和個體化要求的提高，術(shù)前盆腔血管網(wǎng)的精細化分析研究就成為了重點。Ishihara等［5］認為充分顯示瘤體血管及毗鄰血管的位置關(guān)系可有助于制定相關(guān)臨床治療。單錦露等［1］也表示可視化技術(shù)可以對血管病變進行定位，對瘤體、瘤蒂等有良好的顯像，而且可通過任意角度觀察。然而盆腔內(nèi)血管眾多，走形彎曲多變，分支血管開口部位復(fù)雜，有時甚至較為隱蔽［6］。尤其婦科惡性腫瘤血管走形不規(guī)則，管腔也缺乏逐漸變細的過程［7］。微創(chuàng)（婦科腹腔鏡）及介入手術(shù)前倘若缺乏對整個手術(shù)區(qū)域三維解剖空間結(jié)構(gòu)的了解，操作就容易失誤［8］。Mclucas等［9］對12例子宮動脈栓塞術(shù)后臨床癥狀未得到改善的病例進行分析，發(fā)現(xiàn)失敗的原因是病灶內(nèi)仍存在來自其他血管的供血血管。因此，治療前盆腔血管網(wǎng)的個體化精細分析勢在必行。

目前臨床上常用顯示血管的檢查方法有彩色多普勒超聲、CTA和MR血管成像技術(shù)（MRA），了解盆腔血管情況，彩色多普勒超聲對血管測量準確。操作簡單、易行，但無法實現(xiàn)三維成像，很大程度受操作者個體因素的影響，限制了其在盆腔血管網(wǎng)構(gòu)建中的應(yīng)用；MRA檢查價格較貴，時間較長，且細小動脈顯示不佳。本研究顯示，盆腔3D-CTA可以清晰顯示直徑2 mm的血管，使其成為目前盆腔血管網(wǎng)構(gòu)建的最佳檢查方法。

3.2目前CTA存在的問題

眾所周知，CTA的圖像質(zhì)量受諸多因素的影響，其中影響較大的常見因素有射線劑量、對比劑進入血管的瞬間濃度、CT機的分辨率等諸多因素。然而，研究表明患者每增加10 mSv的輻射劑量，致死率將增加0.04%［10］。如何在不影響診斷的基礎(chǔ)上有效降低輻射劑量成為日常工作中一個亟待解決的臨床問題。此外，越來越多的造影劑毒性反應(yīng)的出現(xiàn)，也給盆腔CTA檢查的開展帶來了負擔。有報道稱：24%的醫(yī)源性急性腎衰竭是由于使用對比劑造成對比劑腎病引起的［11］。所以說，如何使用盡可能少的造影劑完成滿足臨床需要的CTA成為人們關(guān)注的焦點。

ASIR彌補了由于降低kV所帶來圖像噪聲，從而達到降低照射劑量，不僅不降低組織對比度和空間分辨率，而且還增加了對比劑與組織間對比度的作用。

本研究通過使用低濃度對比劑，低電壓，再結(jié)合適當?shù)腁SIR來彌補噪聲，與常規(guī)CTA相比同樣獲得滿意的盆腔3D血管網(wǎng)，滿足臨床診斷的需求，而輻射劑量降低了近50%。因此我們認為采用ASIR的雙低技術(shù)既可以降低輻射劑量，又不影響臨床診斷能力，是值得推廣的臨床掃描方案。

本研究只是對降低輻射劑量和造影劑使用量的初步嘗試，如何取得ASIR比例、kV、mAs、對比劑劑量的最佳匹配有待進一步研究。

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LIU Gang，WANG Lie-hong，YANG Ai-ping，HE Hui，F(xiàn)ENG Zhao，MAO Xu，YANG Wei-guo（Qinghai Red Cross Hospital，Xining 810000，China）

R331.33；R814.42

B

1008-1062（2015）10-0753-03

2015-03-03；

2015-03-19

劉剛（1975-），男，安徽阜陽人，副主任醫(yī)師。