黃福立，曾志杰，吳俊哲，張明友，嚴(yán)堅(jiān)強(qiáng)

中山市中醫(yī)院脊柱?？?，廣東 中山 528400

階段性同步功能鍛煉治療單純性胸腰椎骨折術(shù)后短期療效觀察

黃福立，曾志杰，吳俊哲，張明友，嚴(yán)堅(jiān)強(qiáng)

中山市中醫(yī)院脊柱專科，廣東 中山 528400

目的：觀察比較單純性胸腰椎骨折患者術(shù)后階段性影音指導(dǎo)下同步功能鍛煉的短期康復(fù)治療效果。方法：將單純性胸腰椎骨折后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后患者147例，隨機(jī)分為3組，A組46例僅行內(nèi)服、外用藥物治療的非功能鍛煉；B組51例在A組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行階段性在影音指導(dǎo)下同步功能鍛煉，C組50例在A組治療的基礎(chǔ)上醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉；觀察比較各組術(shù)后短期患者腹脹、褥瘡發(fā)生情況，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），脊柱后凸Cobb角及傷椎前、后緣高度。結(jié)果：術(shù)后3、6月，B、C組ODI評(píng)分均較A組低（P＜0.05），且B組亦較C組低（P＜0.05）。術(shù)后3、6月，B組和C組Cobb角及傷椎前、后緣高度等各指標(biāo)均較A組改善（P＜0.05）；B、C組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。褥瘡發(fā)生率A組為4.35%；B、C組患者均未發(fā)生褥瘡，3組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹脹發(fā)生率A組為54.35%，B組為21.57%，C組為24.00%，B、C組顯著低于A組（P＜0.05）；B、C組間差別不大（P＞0.05）。結(jié)論：功能鍛煉有助于胸腰椎骨折術(shù)后患者短期內(nèi)的脊柱穩(wěn)定性重建和功能恢復(fù)，減少褥瘡、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生；階段性在影音指導(dǎo)下同步功能鍛煉有一定的優(yōu)越性。

胸腰椎骨折；后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后康復(fù)；同步功能鍛煉；影音指導(dǎo)

胸腰椎骨折是骨科臨床常見(jiàn)的損傷之一，手術(shù)治療往往能取得良好的效果，但術(shù)后康復(fù)治療不當(dāng)會(huì)影響患者的日常生活和工作。功能鍛煉作為骨折患者術(shù)后康復(fù)治療的重要組成部分，對(duì)功能恢復(fù)、傷椎高度維持、術(shù)后并發(fā)癥的減少可有較大影響。本研究發(fā)現(xiàn)，在影音指導(dǎo)下、應(yīng)用階段性的、規(guī)范的功能鍛煉對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療，臨床療效顯著，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年4月—2014年4月間在本院住院治療的單純性胸腰椎骨折患者147例。其中男94例，女53例；年齡20～64歲，平均（41.5±13.7）歲；致傷原因：高處墜落傷62例，車禍傷49例，重物局部壓傷21例，其他外傷15例；損傷平面：胸椎骨折23例，胸腰段骨折86例，腰椎骨折38例。將所有患者隨機(jī)分為A組46例（僅行內(nèi)服、外用藥物治療），B組（術(shù)后聯(lián)合影音指導(dǎo)下階段性同步功能鍛煉）51例，C組（術(shù)后聯(lián)合指導(dǎo)功能鍛煉）50例。3組患者年齡構(gòu)成、致傷原因、損傷平面、手術(shù)干預(yù)時(shí)間作兩兩比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①均為1～2個(gè)脊柱節(jié)段接受后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療者；②手術(shù)干預(yù)時(shí)間為傷后12 h～11天者；③胸腰椎骨折均不合并脊髓神經(jīng)損傷、顱腦損傷及其他部位骨折者；④患者受傷前均身體健康，無(wú)頸、肩、腰、腿痛病史。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、肝、腎功能不全者；②既往有腦血管疾病、精神病史者。

2　治療方法

2.1A組治療期間所有患者均嚴(yán)格臥硬板床4～8周，所有患者均使用同類別中西藥物治療，均為術(shù)后2～5天后下地，下地時(shí)帶腰圍或支具保護(hù)3月，半年內(nèi)禁忌彎腰和體力勞動(dòng)。術(shù)后第1周、第3周、3月、6月回院門診復(fù)診，了解既往功能鍛煉實(shí)施情況并指導(dǎo)下一步功能鍛煉。

2.2B組在A組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行階段性并影音指導(dǎo)下同步功能鍛煉。向患者詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者掌握鍛煉方法后，在術(shù)后不同階段播放提前錄制的功能鍛煉影像引導(dǎo)患者進(jìn)行同步鍛煉。

2.2.1術(shù)后1～3天進(jìn)行上、下肢及腹肌主動(dòng)功能鍛煉：①患者仰臥位，依次做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和肘、腕屈伸鍛煉，每項(xiàng)3 min，休息10 min后再依次進(jìn)行，4次為1組，每天3組；②依次行髖、膝、踝屈伸鍛煉，每項(xiàng)5 min，休息10 min后再依次進(jìn)行，共做3次；③雙腿交替行直腿抬高鍛煉，每次30～50下，每天3次。

2.2.2術(shù)后4～7天進(jìn)行“五點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉：患者仰臥位，用頭、雙肘、雙足跟5個(gè)點(diǎn)支撐起全身，使背部拱起，拱起高度以患者能夠耐受為宜，每次10 min，每天3次。

2.2.3術(shù)后1～3周進(jìn)行“三點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉：患者仰臥位，雙臂置于胸前，以頭及雙足跟支撐，拱起腰、臀及背部，拱起高度以患者能夠耐受為宜，每次10 min，每天3次。

2.2.4術(shù)后4周～6月進(jìn)行“飛燕點(diǎn)水法”：患者取俯臥位，雙上肢后伸抬頭挺胸，雙下肢后伸（膝關(guān)節(jié)呈伸直位）離開床面，身體呈反弓形，抬起高度以患者能夠耐受為宜，每次10 min，每天3次。次數(shù)與每次鍛煉時(shí)間應(yīng)當(dāng)緩慢增加，以患者能適應(yīng)為宜。

2.3C組在A組治療的基礎(chǔ)上在醫(yī)師指導(dǎo)下自行功能鍛煉。向患者詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者掌握鍛煉方法和鍛煉時(shí)間后，要求患者在鍛煉強(qiáng)度和次數(shù)以能忍受為原則，循序漸進(jìn)自行鍛煉。具體鍛煉方法同B組。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①術(shù)后10周內(nèi)觀察褥瘡及腹脹發(fā)生情況。局部受壓皮膚出現(xiàn)固定紅斑或潰瘍計(jì)為褥瘡陽(yáng)性；持續(xù)腹脹或進(jìn)食后腹脹時(shí)間≥30 min計(jì)為腹脹陽(yáng)性；只記錄1次，再次出現(xiàn)不重復(fù)計(jì)入。②采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問(wèn)題數(shù)）× 100%，數(shù)值越高表面功能障礙越嚴(yán)重。術(shù)后、術(shù)后3月、術(shù)后6月分別進(jìn)行組間對(duì)比；③脊柱后凸cobb角、傷椎前后緣高度根據(jù)術(shù)后、術(shù)后3月、術(shù)后6月所攝標(biāo)準(zhǔn)脊柱正側(cè)位X光測(cè)量。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　治療結(jié)果

4.13組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)ODI指數(shù)比較見(jiàn)表1。術(shù)后3、6月，B、C組ODI評(píng)分均較A組低（P＜0.05），且B組亦較C組低（P＜0.05）。

表1　3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)ODI指數(shù)比較（±s）　%

表1　3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)ODI指數(shù)比較（±s）　%

與A組同時(shí)點(diǎn)比較，①P＜0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

組別A組B組C組n 46 51 50術(shù)后64.68±10.54 62.52±12.75 60.39±16.12術(shù)后3月38.28±10.77 20.26±8.62①②27.83±9.80①術(shù)后6月24.15±6.90 12.81±5.14①②18.52±6.53①

4.23組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Cobb角、傷椎前后緣高度比較見(jiàn)表2。術(shù)后3、6月，B組和C組Cobb角及傷椎前、后緣高度等各指標(biāo)均較A組改善（P＜0.05）；B、C組間比較，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.33組褥瘡、腹脹發(fā)生率比較見(jiàn)表3。褥瘡發(fā)生率A組為4.35%；B、C組患者均未發(fā)生褥瘡，各組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹脹發(fā)生率A組為54.35%，B組為21.57%，C組為24.00%；B、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Cobb角、傷椎前后緣高度比較（±s）

表2　3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Cobb角、傷椎前后緣高度比較（±s）

與A組同時(shí)點(diǎn)比較，①P＜0.05

組別A組（n=46）項(xiàng)目B組（n=51）C組（n=50）Cobb角（°）椎體前高（%）椎體后高（%）Cobb角（°）椎體前高（%）椎體后高（%）Cobb角（°）椎體前高（%）椎體后高（%）術(shù)后1.84±1.97 93.81±5.79 89.98±4.27 1.72±2.61 92.41±4.59 90.78±5.18 1.54±2.32 92.91±4.01 91.58±6.72術(shù)后3月4.34±4.11 83.21±9.76 80.52±8.93 1.76±2.57①92.21±4.98①90.72±5.63①1.81±2.04①90.21±5.21①88.92±6.14①術(shù)后6月8.48±5.07 71.21±9.98 69.79±10.61 1.94±3.01①91.08±5.71①89.82±5.83①2.56±2.99①87.65±6.06①85.44±5.43①

表3　3組褥瘡、腹脹發(fā)生率比較　　例（%）

5　討論

不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折治療主要包括糾正畸形、恢復(fù)損傷節(jié)段的穩(wěn)定，其最終目的是恢復(fù)脊椎的負(fù)重和活動(dòng)功能。手術(shù)干預(yù)是臨床治療胸腰椎骨折較為普遍的方式。手術(shù)對(duì)恢復(fù)椎體高度、早期負(fù)重等效果明確，但對(duì)局部肌肉損傷較大，能進(jìn)一步降低脊柱力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后可出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、椎體高度丟失等，因出現(xiàn)遲發(fā)性臨床癥狀或內(nèi)固定斷裂而再次手術(shù)者亦時(shí)有報(bào)道［1］。功能鍛煉對(duì)增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性和恢復(fù)脊柱功能的效果已得到臨床的認(rèn)可［2］。

“動(dòng)靜結(jié)合”是中醫(yī)學(xué)治療骨折的原則之一，其在脊柱骨折治療過(guò)程中主要通過(guò)臥床休息與脊柱功能鍛煉相結(jié)合得到體現(xiàn)。其機(jī)制可能包括兩個(gè)方面，一是腰背肌后伸功能鍛煉使得壓縮椎體得到更強(qiáng)的間斷的復(fù)位應(yīng)力刺激，盡快地達(dá)到膨脹性復(fù)位［3］，有利于骨折初始穩(wěn)定性的重建；二是功能鍛煉能夠增強(qiáng)腰背肌肉的力量，減少靜力系統(tǒng)的負(fù)荷，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。

核心肌群是指分布在縱橫隔膜以下到骨盆底指間，環(huán)繞著腰腹、軀干中心，負(fù)責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群，可分為深層核心肌群和表淺核心肌群，是維持脊柱穩(wěn)定的第一、二道防線［4］。Mixtcr WJ等［5］的研究顯示腰部核心肌群肌力、耐力減弱與腰痛的發(fā)生密切相關(guān)。久坐、姿勢(shì)不當(dāng)、彎腰、外傷等因素均會(huì)導(dǎo)致核心肌群肌力、耐力減弱，但核心肌群是可以通過(guò)腰背肌訓(xùn)練、腰腹肌訓(xùn)練等方式加強(qiáng)。如本項(xiàng)目，在術(shù)后3、6月的ODI比較中，B、C組患者較A組患者ODI水平低，而ODI能夠反映腰背、下肢疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響，即進(jìn)行功能鍛煉后患者腰背疼痛較輕，活動(dòng)能力恢復(fù)較好。許建文等［6］、鐘遠(yuǎn)鳴等［7］對(duì)腰背肌功能鍛煉治療胸腰椎骨折的研究亦提示，功能鍛煉有助于后凸畸形的矯正、傷椎高度的恢復(fù)，并對(duì)骨折的初始穩(wěn)定性有良好的重建作用，增強(qiáng)腰背肌肉的力量，能夠改善胸腰椎功能。

合理的功能鍛煉有利于脊柱骨折術(shù)后的康復(fù)，但患者常常因?yàn)閷?duì)疼痛的恐懼、自身病情的不了解、功能鍛煉方式和重要性的認(rèn)識(shí)不足，依從性較差。雖然在醫(yī)師指導(dǎo)下可在一定程度上提高患者的依從性，但一對(duì)一的全程指導(dǎo)會(huì)大大增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，在臨床實(shí)際工作中往往不能實(shí)現(xiàn)。劉姍姍等［8］對(duì)脊柱損傷患者功能鍛煉現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)70%患者因疼痛拒絕早期鍛煉，46.67%患者對(duì)功能鍛煉重要性認(rèn)識(shí)不足，46.67%患者認(rèn)為功能鍛煉單調(diào)乏味；66.67%醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者指導(dǎo)缺乏系統(tǒng)性，59.26%醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)形式單一、技巧不足，40.76%醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者指導(dǎo)少。功能鍛煉執(zhí)行的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。

然而，近年來(lái)影音設(shè)備的普及為治療帶來(lái)良好思路，如在視頻同步進(jìn)行鍛煉演示及指導(dǎo)［9］。本研究中，B組為階段性同步功能鍛煉組，在術(shù)后不同階段由播放提前錄制的影音資料指導(dǎo)患者進(jìn)行同步功能鍛煉；C組為醫(yī)師指導(dǎo)自行鍛煉組。在術(shù)后3、6月的ODI比較中，B組ODI水平較C組低（P＜0.05）。說(shuō)明階段性同步功能鍛煉對(duì)患者胸腰椎日?；顒?dòng)能力的恢復(fù)效果更好，曹向陽(yáng)等［10］在腰椎骨折術(shù)后患者中應(yīng)用影音指導(dǎo)下同步功能鍛煉，亦取得良好的臨床效果。但同時(shí)需注意到，在脊柱后凸Cobb角及傷椎前、后緣高度的對(duì)比中，B組與C組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察研究來(lái)說(shuō)明這一問(wèn)題。

胸腰椎骨折患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，局部皮膚長(zhǎng)期受壓，易并發(fā)褥瘡。骨折后局部會(huì)形成血腫，可刺激周圍的神經(jīng)纖維，加上因機(jī)體突遭嚴(yán)重創(chuàng)傷，患者情緒激動(dòng)且有顧慮心理，交感神經(jīng)興奮而迷走神經(jīng)抑制，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，而引起便秘、腹脹［11］。本研究觀察3組胸腰椎骨折術(shù)后患者的褥瘡和腹脹情況，發(fā)現(xiàn)B、C組未發(fā)生褥瘡，而A組有2例發(fā)生褥瘡。3組均有患者發(fā)生腹脹，但B、C組發(fā)生率低于A組（P＜0.05）。提示術(shù)后功能鍛煉可避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，有利于胃腸蠕動(dòng)，減少褥瘡及腹脹術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

觀察結(jié)果表明，功能鍛煉對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后患者的恢復(fù)起著重要作用，而階段性同步功能鍛煉方式有一定的優(yōu)越性，更適合實(shí)際臨床工作的需要，值得進(jìn)一步探討和推廣。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R593.22

A

0256-7415（2015）09-0117-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.057

2015-03-17

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（000536A020522046）

黃福立（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱病的診治。