熊菡萏, 王松山, 周海孝, 陳學(xué)杰, 童怡蘭, 李倩倩

臨床總結(jié)

重瞼術(shù)后重瞼皺襞粘連不牢的修復(fù)

熊菡萏, 王松山, 周海孝, 陳學(xué)杰, 童怡蘭, 李倩倩

重瞼成形術(shù)； 并發(fā)癥； 粘連不牢； 修復(fù)

重瞼成形術(shù)是目前最常見(jiàn)的美容手術(shù)之一，很多患者在重瞼成形術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)一定程度的重瞼皺褶變淺或消失，重瞼皺襞變窄或不明顯。自2007年4月至2013年10月，我們針對(duì)收治的66例重瞼成形術(shù)后重瞼皺襞粘連不牢，進(jìn)行分析及整理，探討其發(fā)生原因和修復(fù)方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共66例患者，均為女性；年齡20～50歲。其中51例為雙側(cè)重瞼皺襞粘連不牢，15例為單側(cè)；小切口重瞼術(shù)后25例，埋線(xiàn)法重瞼術(shù)后41例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)重瞼形態(tài)不滿(mǎn)意的患者，手術(shù)修整一般在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行，因此時(shí)組織已恢復(fù)正常，畸形情況已經(jīng)穩(wěn)定，術(shù)中出血較少，能更精確地進(jìn)行二次手術(shù)修復(fù)。

2.2 切口設(shè)計(jì) 亞甲蘭標(biāo)記原切口線(xiàn)，局部麻醉后沿標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)。對(duì)于上瞼皮膚松弛，眉與上瞼緣間距正常，但固有的重瞼線(xiàn)被遮蓋的患者，可通過(guò)重瞼線(xiàn)設(shè)計(jì)切口，切除上瞼多余的下垂皮膚[1-3]。

2.3 操作過(guò)程 自重瞼皺襞線(xiàn)向瞼緣方向，將重瞼皺襞的眼瞼皮膚在眼輪匝肌的淺層進(jìn)行皮下分離至瞼緣，松解瘢痕粘連；接近睫毛毛囊的部位可以透視到黑色的毛囊結(jié)構(gòu)，但不能傷及毛囊。切除重瞼皺襞下方的眼輪匝?。河眉舻都羧ゴ蟛糠值难圯喸鸭?，可以留少許的瞼板前眼輪匝肌，從內(nèi)眥到外眥，從重瞼皺襞線(xiàn)到瞼緣，眼輪匝肌的去除要盡量在同一層面，均勻一致，用電凝對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，尤其是小血管出血，必要時(shí)可縫扎止血。先在重瞼皺襞線(xiàn)上設(shè)定內(nèi)、中、外3點(diǎn)，將皺襞線(xiàn)下方瞼緣側(cè)切口的真皮用6-0尼龍線(xiàn)縫合掛扣固定在對(duì)應(yīng)的瞼板前筋膜上，注意將線(xiàn)頭剪短。用7-0尼龍線(xiàn)縫合重瞼皺襞線(xiàn)上下皮膚?？p合時(shí)需要多帶一些瞼板前筋膜，以加強(qiáng)重瞼的牢固性，縫合所帶的切口邊距皮膚越少越好，這樣術(shù)后重瞼皺襞瘢痕才不明顯[4]。采用間斷內(nèi)翻縫合法縫合切口。

2.4 術(shù)后處理 切口涂紅霉素軟膏，小紗布輕壓包扎，掛扣在真皮與瞼板前筋膜之間的3針6-0尼龍線(xiàn)不用拆線(xiàn)，術(shù)后7 d拆除縫合重瞼皺襞線(xiàn)上下皮膚的7-0尼龍線(xiàn)。

3 結(jié)果

66例患者經(jīng)手術(shù)修復(fù)，拆線(xiàn)后5 d基本消腫?；颊咝g(shù)后瞼裂開(kāi)大，睫毛上翹，增強(qiáng)了眼睛的美感。5例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微眼睛閉合不全，未做特殊處理，1個(gè)月內(nèi)均自行完全恢復(fù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月至4年，均無(wú)明顯并發(fā)癥，重瞼均無(wú)消退現(xiàn)象，形成較理想的重瞼(圖1,2)。

圖1 小切口重瞼成形術(shù)后3年再次行重瞼手術(shù)前后對(duì)比

a. 術(shù)前 b. 術(shù)后1個(gè)月 圖2 埋線(xiàn)重瞼成形術(shù)后4年再次重瞼手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前 b. 術(shù)后2周

4 討論

重瞼形成的原理是使提上瞼肌腱膜或瞼板與重瞼線(xiàn)處皮膚靠近，粘連固定。如手術(shù)未能使皮膚與提上瞼肌產(chǎn)生確切的粘連，則有可能出現(xiàn)重瞼皺褶消失[5]。切開(kāi)法重瞼成形術(shù)可以調(diào)節(jié)上瞼各個(gè)層次的組織結(jié)構(gòu)，適應(yīng)證較廣，是臨床上重瞼成形術(shù)的主要術(shù)式[6-8]。除了切開(kāi)法，其他手術(shù)方法不可能在瞼板與皮膚之間形成如此牢固的粘連[9-10]。幾乎所有的重瞼成形術(shù)術(shù)后都會(huì)存在一定程度的皺褶消失傾向，在所有的手術(shù)方法中，以埋線(xiàn)法發(fā)生概率最大，切開(kāi)法發(fā)生概率最小。但由于重瞼成形術(shù)的普及，各種類(lèi)型的醫(yī)院都開(kāi)展了重瞼成形術(shù)，出現(xiàn)的并發(fā)癥越來(lái)越多，重瞼成形術(shù)后重瞼皺褶消失的患者也不在少數(shù)。

上瞼皺襞變淺或消失，重瞼皺襞粘連不牢的原因：⑴縫合時(shí)皮膚掛扣瞼板或瞼板前筋膜過(guò)少、過(guò)淺是引起術(shù)后重瞼皺襞線(xiàn)粘連不牢的主要原因；⑵縫合時(shí)掛扣瞼板的位置過(guò)低[11]；⑶瞼板前脂肪和筋膜組織未去除[12]，瞼板前皮膚和瞼板間鑲嵌的組織太多，阻礙了粘連的產(chǎn)生；⑷術(shù)后眼瞼活動(dòng)度過(guò)大，使粘連松動(dòng)；⑸過(guò)早拆線(xiàn)，粘連尚未形成牢固；⑹上瞼皺襞在內(nèi)眥處中斷，或外眥部過(guò)短：都是由于內(nèi)外眥角部眼輪匝肌和瞼板前組織修剪不足，瞼板顯露不清晰，切口皮膚在內(nèi)、外眥部不能很好與瞼板貼合；⑺由于傷口滲血及水腫，妨礙了瞼板前皮膚與瞼板間形成粘連。

與首次手術(shù)相比，再次修復(fù)手術(shù)難度大，醫(yī)師需充分掌握上瞼的解剖結(jié)構(gòu)，瞼板前組織既不能保留過(guò)多，也不能切除過(guò)多，切除眼輪匝肌和瞼板前筋膜過(guò)多，會(huì)造成重瞼生硬[13-14]，若切口上緣皮下組織去除過(guò)多，造成粘連，易形成多重瞼[15]。

我們?cè)谑中g(shù)中只切除重瞼線(xiàn)及其下方的眼輪匝肌，使之形成重瞼線(xiàn)上方較厚下方較薄的階梯狀組織結(jié)構(gòu)[16]，便于重瞼皺襞的形成。在經(jīng)典的重瞼成形術(shù)中，在縫合皮膚切口的同時(shí)就已將皮膚固定于瞼板，但是只有單一的重瞼皺襞線(xiàn)，皮膚與瞼板容易出現(xiàn)粘連不牢，致重瞼線(xiàn)變淺和消失。因此，我們?cè)谥夭€線(xiàn)下方，對(duì)重瞼皺襞皮膚進(jìn)行了廣泛的皮下分離，術(shù)后重瞼皺襞皮膚與瞼板將形成廣泛的平面粘連，粘連更牢固，而傳統(tǒng)重瞼成形術(shù)只形成重瞼皺襞的皮膚、瞼板粘連，易出現(xiàn)滑脫，影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外，我們?cè)谥夭€線(xiàn)上進(jìn)行了內(nèi)、中、外3點(diǎn)的重瞼皺襞真皮與相應(yīng)的瞼板前筋膜的掛扣固定縫合，形成了牢固而恒久的粘連。

重瞼成形術(shù)后因重瞼皺襞粘連不牢，導(dǎo)致重瞼變淺或消失要與術(shù)后上瞼下垂相鑒別[17]，兩者有一些相似之處，可通過(guò)提上瞼肌肌力測(cè)定區(qū)別。輕度上瞼下垂者，應(yīng)同時(shí)做提上瞼肌折疊或短縮術(shù)[18-20]。

在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)因重瞼線(xiàn)下方重瞼皺襞皮膚的廣泛分離，以及其下方眼輪匝肌切除較多，致使重瞼皺襞皮膚與瞼板形成了廣泛的平面粘連，使患者瞼裂開(kāi)大，睫毛上翹，效果更加明顯，增強(qiáng)了眼睛的美感。但同時(shí)，術(shù)后重瞼皺襞皮膚較僵硬，一段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)輕微眼睛閉合不全的情況。術(shù)前已與患者說(shuō)明情況，術(shù)后不必做特殊處理，1個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)完全閉合，亦無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，切開(kāi)法重瞼皺襞粘連不牢只有通過(guò)再次重瞼成形術(shù)糾正[21]，才能恢復(fù)理想的重瞼形態(tài)。術(shù)前一定要做好溝通，精心設(shè)計(jì)及術(shù)中精細(xì)操作。我們提出在重瞼線(xiàn)下方行重瞼皺襞皮膚的皮下廣泛游離，并切除重瞼皺襞線(xiàn)下方的大部分眼輪匝肌，同時(shí)，術(shù)中在重瞼皺襞線(xiàn)平面行內(nèi)、中外3點(diǎn)的真皮與瞼板間的掛扣固定縫合，保證了重瞼皺襞粘連更牢固，重瞼形態(tài)更滿(mǎn)意。筆者采用的手術(shù)方法操作簡(jiǎn)便，效果良好，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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430060 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科

熊菡萏 (1990-)，女，湖北監(jiān)利人，碩士研究生. 通信作者：王松山，430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：2678235910@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.018

2015-03-12)