張慶華

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產科，重慶 400042

臨床見習是醫(yī)學生實現由學生轉變?yōu)獒t(yī)生角色的一個重要的學習階段，通過臨床見習實現基礎理論向臨床實踐的過度，此階段擔負著培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維、臨床意識及技能等。婦產科與其他內外科見習不同，婦產科查體、詢問病史均涉及病人隱私，醫(yī)學生在臨床見習過程中，多數患者常常不樂意配合診療操作，由此常常挫傷醫(yī)學生學習的積極性。如何做好婦產科臨床見習帶教，提高學生學習主動性，一直是我科帶教老師關注和深思的問題。在臨床見習帶教過程中，筆者調查分析了多個影響見習質量的因素，并采取了一系列改革的方法，其中發(fā)現應用案例式教學法［1］比較適合于婦產科臨床見習，對學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的培養(yǎng)取得良好的教學效果。

1 婦產科見習的特點

與其他臨床學科相比，婦產科研究范圍和內容有其特殊性：（1）專業(yè)性強。在學科研究內容方面，婦產科主要針對女性生殖系統(tǒng)這一特定的領域，既要研究女性生殖系統(tǒng)疾病，又要研究女性在妊娠狀態(tài)下的正常生理或病理，眾所周知，婦產科收治的所為患者并非大家所認為的病人，在這一點上婦產科顯然不同于其它臨床科室。另外在研究的基礎方面來看，雖然婦產科所針對的研究范圍僅限于女性生殖系統(tǒng)，但其研究涉及到眾多的相關基礎學科，比如說內分泌學、胚胎學、遺傳學、病理生理學、免疫學等基礎學科關系密切，婦產科學科的發(fā)展和進步與上述學科息息相關；（2）?？铺厣厥狻D產科研究的內容多數涉及病人的隱私［2］，臨床上病人對婦科疾病常懷有“忌疾諱醫(yī)”的心態(tài)，最新調查發(fā)現，18.5%的病人不希望有實習生參加查體，59.2%的病人不愿看到有實習醫(yī)師在場［3］。因此，給臨床醫(yī)師的診治帶來一定的困難。鑒于婦產科研究對象及其內容較為特殊，并且與見習、實習同學生活息息相關，臨床帶教中發(fā)現很大一部分同學對婦產科的學習興趣較濃，但由于婦產科研究內容的特殊性，給見習帶教工作帶來了一定的困難。尤其是在產科，常規(guī)查體多涉及孕產婦敏感、隱蔽部位，稍有操作不當極可能增加患者感染的機會，臨床帶教期間發(fā)現多數孕產婦因恐懼學生的檢查會導致不良后果而出現較差的依從性，多數孕婦甚至當場拒絕接受見習生的圍觀和檢查；（3）實踐操作性強。婦產科涉及的解剖隱蔽，手術野深不易暴漏，并且婦產科急診搶救的手術多［4］，實習生難以建立立體的手術觀摩現場。基于上述婦產科臨床見習帶教的特點，作者借鑒他人經驗，多方面摸索提高臨床見習教學質量的相關方法，在臨床見習帶教實踐發(fā)現：CBT教學法能擺脫既往教學中遭遇的教學難題，并能有效提高婦產科教學質量。

2 案例教學法的特點和實施

CBT是通過引入典型病案，讓學生針對病案資料，提出不同問題，引導學生圍繞相關問題進行基礎和臨床知識探討，通過討論或者研討來獲取有效知識和處理臨床病例的能力。在既往教學中，主要精力用于培養(yǎng)學生進行婦產科理論知識的鞏固，造成理論與實踐相脫節(jié)，使得學生在后期臨床工作中缺乏正確的臨床思維和處理解決臨床實際問題。案例教學法作為一種教學方法，起初主要用在管理學、法學等學科［5］。將其應用于婦產科見習帶教中，成功建立起一套完整的教學程序，首先由帶教老師進行典型病案資料準備，展示病案特點，圍繞病案提出相關問題，學生查閱相關文獻，集中進行病案討論，針對討論進行總結、講評獲取最佳有效信息知識。

2.1 典型病案資料準備

典型病例選擇要求如下：（1）首選病情相對較為復雜的常見病，或是較罕見的疑難雜癥；（2）選取的病案一般具有最終確切的診斷，常規(guī)有病理診斷結果、活檢組織檢查材料或者其它臨床輔助檢查確診依據。要求帶教老師提供的病案摘要不僅簡明扼要，且能說明問題。摘要中不能清晰列出病理結果或臨床確診，為確保文字簡潔，針對陰性或正常檢查結果可忽略不寫；為啟發(fā)思維，部分對診斷決策意義的檢查結果采取隱藏方式；體格檢查中的重要陰性結果要求一一列出；如系多種混雜疾病，要求對每種疾病的臨床體征均進行描述，以求增加病情的相對復雜性和“討論”的難度。

2.2 病案信息展示與見習生預先自學

將病案資料、信息、各項輔助檢查展示給臨床見習生，讓他們預先了解相關病史并查閱相關文獻資料，然后規(guī)定某一時間進行討論，首先圍繞病案相關信息，對基本理論、概念性知識進行回顧，如病例中的涉及的名詞及其臨床表現等等，例如在妊娠合并重度子癇前期的病案中，學生對“妊娠期高血壓”、“子癇前期”、“子癇”、“慢性高血壓伴子癇前期”等幾個關鍵概念較難理解，通過借助既往采集的不同患者的臨床資料信息進行分析對比，以及平時收集的影像學資料，使臨床見習生對該病案中的概念性知識和病理生理變化有更深層次的認識和掌握。

2.3 制定討論專題

帶教老師預先依據擬討論病案內容，查閱相關文獻，確立擬討論輪的相關專題。專題要求具有形式多樣，內容廣泛而豐富，并有針對性的創(chuàng)設情境，有利于激發(fā)見習生討論的興趣，并能調動見習生討論的積極性，以期培養(yǎng)見習生們能夠獨自獲取有效臨床知識的能力和臨床思維能力。譬如在見習中遇到急腹癥中異位妊娠患者，提出異位妊娠患者保守治療的指征和手術時間的選擇及時機，讓見習生進行互動討論、發(fā)表自己看法，以期實習生切實掌握異位妊娠的保守指征以及手術選擇時機和具體手術方式，將基礎理論與臨床實踐結合起來，提升實習生對臨床實踐應用的興趣以及將理論知識應用于臨床實踐中并有效解決臨床問題的能力。

2.4 自由討論

要求每位見習生對該病案的診療發(fā)表自己的想法，包括實驗室檢查、診斷和鑒別診斷以及治療方案等，并就該疾病最新研究進展發(fā)表自己的己見。帶教老師主要負責協調和引導，對部分相關知識進行提問，并進行必要的指導；并對見習生在討論中針對該疾病的診治方案中出現的漏洞進行及時糾正和補充，并結合該病案的最新研究進展，啟發(fā)學生探討的深度和廣度。

2.5 講評總結

每當完成一個典型病案的教學后，帶教老師針對此次帶教的重點、難點進行小結，讓每位見習生對婦產科某類疾病的發(fā)病機制及診治方案有一個系統(tǒng)的整體印象。帶教老師針對見習生討論中的熱點和關鍵內容進行點評，通過這種教學培養(yǎng)模式，不僅實現了見習生對基礎知識的溫故，培養(yǎng)見習生運用基礎理論知識解釋臨床疾病發(fā)生的能力，又訓練了學生的掌握最新文獻知識和語言溝通及表達能力，更實踐了見習生由基礎理論知識培訓向臨床實踐工作思維的過度。病案討論全過程實施書面記錄，專門學生討論時匯報病史，并積極主動地作討論分析發(fā)言，認真作好討論記錄，交住院總醫(yī)師進行修改，形成完整文字材料，入科室教學檔案。

3 案例教學法教學實踐體會

3.1 提升臨床見習生綜合素質

醫(yī)學教育的目的是為了使學生獲得系統(tǒng)、完整的知識［6］。傳統(tǒng)的教學模式只是告訴學生如何去做，然而其內容往往在實踐中不能用，且常常乏味無趣，在很大程度上嚴重損害了學員的積極性和學習效果［7］。并且部分學科界限分明，尤其是基礎課與臨床課完全分開，使得醫(yī)學生不能盡早接觸醫(yī)學、早期面對患者，早日接觸復雜的社會人群社會［8］。通過病案教學法，要求學生必須親自去思考、查閱文獻、去創(chuàng)造，使得本來枯燥乏味的學習變得生動活潑，討論中每位學員都要充分顯示他們對理論知識以及該病案最先研究進展掌握的深度、廣度，展示對疾病診療想法的創(chuàng)造性思維，并和他人發(fā)表的見解進行探討。該教學法實踐了醫(yī)學生最后階段將理論知識向實踐轉化，引導和協助醫(yī)學生將所學理論知識及技能應用于臨床實踐，實現分析問題、解決問題和工作能力的重要階段，使得醫(yī)學生初步具備做醫(yī)生的基本能力和素質，具備與患者進行全面溝通能力，且能進行常規(guī)的臨床技能操作，彌補了既往教學中的教學與實踐應用分家的不足之處。

隨著社會的不斷進步，法律的健全，人們的維權意識、自我保護意識也越來越強［9］。近年來，醫(yī)療糾紛持續(xù)不斷上升，研究發(fā)現導致其發(fā)生的原因中由醫(yī)患溝通不足造成的醫(yī)療糾紛占到50%。婦產科更有其特殊性（如B超、產房、人流室、手術室等場所）涉及患者的隱私權，極易導致醫(yī)療糾紛。因此，加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)顯得尤為重要，一個優(yōu)秀的醫(yī)務工作者不僅要有精湛的醫(yī)療操作技術，還必須具備良好的醫(yī)患溝通能力。溝通能力的培養(yǎng)是我國臨床見實習教學中的薄弱環(huán)節(jié)，多數見實習生剛剛步入社會，尚無人際關系交流經驗，在臨床工作期間對醫(yī)療安全意識和醫(yī)患溝通技巧處于朦朧模糊狀態(tài)。因此，盡早讓醫(yī)學生接觸臨床是目前世界各國高等醫(yī)學教育課程改革的趨勢，我們采用病案教學法，使得學生在完成基礎理論課后盡早接觸患者，實踐表明：不僅顯著提升了見習生們醫(yī)患溝通技巧和其臨床技能，亦顯著影響了患者的理解、配合、精神依附、癥狀消除以及一些生理反應等。見習生與患者建立起良好的醫(yī)患溝通關系，不僅使得患者能更好地配合見習生更全面地了解患者的整個病史發(fā)展過程，提出最佳的診斷和及時的治療方案，更有效的降低了醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 提升帶教老師教學素質

案例教學法對帶教老師提出了新的要求。傳統(tǒng)的帶教模式是帶教老師講、見習生聽，聽沒聽、能否聽懂，效果如何均不知道。案例教學法實施以啟發(fā)討論式教學方法為主，讓帶教老師與見習生之間進行的互動討論，并且主要以見習生為主體，帶教老師僅為媒體，知識為客體的一種全新教學模式。在案例教學中，見習生經過充分查閱文獻等準備，并經過縝密地思考，提出診斷及治療疾病的最新方案，學生的討論方案隨時由求教師給以引導和修正，這必然促使帶教老師預先加深思考、查閱最新相關知識，根據不同學生的不同理解補充新的教學內容。

當前我國醫(yī)學高等院校招生人數逐步上升，傳統(tǒng)的教學模式已遠遠不能適應當今時代的需求，病案教學法對培養(yǎng)醫(yī)學生綜合能力的目標顯得更為優(yōu)越［10］，不僅能保證完成教學任務，亦可提高學生的綜合素質，改變學生在教學中的角色起到了很好的效果。當然，相對于傳統(tǒng)的教學法，此教學模式給帶教老師提出更高的要求，該教學法要求帶教老師要犧牲自身雙倍以上的精力和時間，方能夠確保病案教學法的實施和進行。對病案的選擇方面要求選擇有代表性典型病例，病案摘要簡明扼要，需要經過反復多次的修正，臨床帶教教師的選擇也非?？量?，通常需要不僅臨床經驗豐富，并且還具有很強的組織、協調、溝通與引導能力。

在當今醫(yī)學知識急劇增加的今天，醫(yī)學教育理念普遍意識到醫(yī)學生培養(yǎng)的終極目標是實現自我學習能力，并能適應社會、服務于社會。采用病案教學法，不僅提升了醫(yī)學生自我學習能力，同時增加了他們的綜合分析能力、知識的靈活運用和交流能力。我們在實踐回訪中發(fā)現，大部分見習生表示非常喜歡這種教學模式，不僅鍛煉了他們的語言表達能力，提高了自身的自學水平，也提高了他們的分析問題和解決問題能力，此次教學法改革亦受到了教學督導的好評。

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［2］靳 瑾,張國偉.婦產科臨床見習與患者隱私權的保護［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育,2011,29(12):101-2.

［3］ Rima M,Hyam N,Abir Y.Patient attitudes towards medical students at damascus university teaching hospitals［J］.BMC Med Educ,2012,12:13.

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［5］肖冬平.基于案例教學法的管理學教學方法研究［J］.考試周刊,2009(33):442-4.

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［7］ Boelens R,De Wever B,Rosseel Y,et al.What are the most important tasks of tutors during the tutorials in hybrid problembased learning curricula［J］.BMC Med Educ,2015,15(1):84.

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［10］陳海生.病案導入式教學法在心胸外科臨床見習教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育,2013,21(1):183-5.