潘 婕，吳偉東，侯文進(jìn)，劉 芳，龍艷婷暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 500；暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州50000

俯臥位是手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體位之一，而標(biāo)準(zhǔn)體位是為正常手術(shù)順利進(jìn)行提供保障的依據(jù)，在擺放體位時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)體位更安全［1］。手術(shù)中，體位改變對(duì)機(jī)體的影響是極大的，包括對(duì)心血管系統(tǒng)的影響、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響以及對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響［2］。俯臥位是脊柱后路手術(shù)的最常用的體位，具有手術(shù)視野暴露充分，手術(shù)切口不偏離中線，便于醫(yī)生操作等優(yōu)點(diǎn)，但此體位可造成病人生理上的改變，易導(dǎo)致循環(huán)，呼吸障礙，神經(jīng)損傷，皮膚壓瘡和眼部受傷等并發(fā)癥，從而造成體位性低血壓、血壓驟然升高、頸椎脫位、術(shù)后失明等意外傷害［3］。手術(shù)患者是急性壓瘡的高危人群，其中外科手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率更高[4],為最大限度暴露手術(shù)視野、使病人舒適、避免因手術(shù)體位不當(dāng)出現(xiàn)壓瘡，我們對(duì)115例脊柱手術(shù)患者進(jìn)行合理體位安置和保護(hù)，探討其對(duì)機(jī)體的影響和術(shù)后患者壓瘡的預(yù)防。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

我院2009年～2012年采用全麻俯臥位手術(shù)患者115例，男83例，女32例。年齡53～82歲，平均年齡61±5歲，脊柱外科手術(shù)包括椎骨骨折44例，椎間盤摘除71例。將115例患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組和觀察組，其性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)體位安置同時(shí)采用體位保護(hù)，觀察組采用傳統(tǒng)體位安置。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 環(huán)境要求：骨科手術(shù)無菌要求較高，術(shù)前2 h對(duì)手術(shù)間空氣進(jìn)行凈化，調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫度22～24℃。

1.2.2 體位準(zhǔn)備 正確選擇合適的體位墊，凝膠胸墊2個(gè)，托手架2個(gè)，膝部墊1塊，足部海綿墊1個(gè)，約束帶1條，金霉素眼膏，眼部保護(hù)貼，頭部保護(hù)墊（C形凝膠墊1個(gè)）。

1.2.3 手術(shù)安全核查 手術(shù)三方手術(shù)室護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)手術(shù)者姓名，手術(shù)部位，手術(shù)名稱，檢查患者身體上是否有裝飾物，發(fā)卡，手表，假牙。將患者的衣褲脫去，然后平臥手術(shù)推車上。

1.2.4 心理護(hù)理 手術(shù)病人由于手術(shù)部位的特殊性，心理壓力大，產(chǎn)生焦慮，恐懼的心理，必須做好解釋安慰工作，通過術(shù)前訪視，告知患者手術(shù)過程及方法。維護(hù)他們的自尊，消除病人的不良情緒，降低手術(shù)反應(yīng)陽性率，配合麻醉手術(shù)過程，順利完成手術(shù)。

1.2.5 麻醉配合 病人進(jìn)入手術(shù)室后，迅速建立輸液通道以保證麻醉所需，按照麻醉師要求，配合完成麻醉誘導(dǎo)和維持。氣管插管后，協(xié)助麻醉師安置好氣管套管，并妥善固定，嚴(yán)防脫出，危及病人生命，并檢查氣管導(dǎo)管是否對(duì)病人頭部造成壓迫，防止形成壓瘡。

1.2.6 體位安置 實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)體位安置和體位保護(hù)：麻醉完成后，用手輕輕翻開上下眼臉，涂上金霉素眼膏。使上下眼臉閉合，貼上眼部保護(hù)貼。巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)師三方協(xié)同將患者體位調(diào)整為俯臥位，取俯臥位時(shí)，采用軸線翻身法。麻醉師站在手術(shù)床頭，負(fù)責(zé)觀察患者，保護(hù)好氣管導(dǎo)管，協(xié)助將患者頭部一同轉(zhuǎn)動(dòng)。在患者胸前，兩側(cè)髖部及膝部墊上軟墊減少胸部受壓，在患者小腿處墊上軟墊，使大腿與背部呈20°，雙小腿上翹與大腿呈30°，雙腿懸空避免腳趾受壓，雙手自然彎曲放于頭部?jī)衫耐惺旨苌?，松緊要適宜，頭偏向一則置于C型頭圈內(nèi)固定，確保眼睛、鼻、唇及面頰部懸空。觀察組采用傳統(tǒng)體位安置。

1.2.7 俯臥位安置注意事項(xiàng) 俯臥位安置前，患者脫完衣服后注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣趽趸颊呱眢w，使患者身心舒適。俯臥位安置前，應(yīng)通知麻醉師，以保護(hù)患者頭部及各種管道如氣管導(dǎo)管，靜脈輸液管道等防止管道脫落等意外發(fā)生。留置尿管的患者，尿管應(yīng)從下面引出，防止因身體擠壓尿管而影響術(shù)中對(duì)尿量的觀察，并對(duì)各種管道做好標(biāo)識(shí)。俯臥位安置吋，手術(shù)醫(yī)生，麻醉師，手術(shù)護(hù)士三者用力應(yīng)協(xié)調(diào)一致，動(dòng)作輕緩，以維持患者脊柱的穩(wěn)定性。頭置于頭圈后應(yīng)偏向一側(cè)，注意患者受壓的顴部皮膚。應(yīng)調(diào)整接觸部位以縮短局都組織的受壓時(shí)間，每間隔20～30 min需調(diào)整頭部一次。在調(diào)整頭部時(shí)應(yīng)托住下頜及額部，以避免從兩側(cè)托面部，以免托起面部時(shí)繃得過緊，增加受損機(jī)會(huì)，并做好時(shí)間的記錄。每次頭部調(diào)整后，應(yīng)檢查眼睛的位置，避免眼部直接接觸頭托而使眼球受壓，術(shù)中注意頭部不能過低和控制輸液量，避免結(jié)膜水腫，減少眼部并發(fā)癥。俯臥位安置時(shí)，應(yīng)保持胸腹部懸空，減少局部受壓，使呼吸運(yùn)動(dòng)不受限。保持靜脈回流良好，避免外周血液回流受阻。肢體固定時(shí)要加襯墊，不可過緊。為女性患者安置俯臥位時(shí)，應(yīng)注意雙側(cè)乳房的擺放，應(yīng)置于弧形拱橋的內(nèi)側(cè)，避兔受到擠壓而損傷。為男牲患者安置俯臥泣時(shí)，應(yīng)注意陰莖、陰囊的擺放，應(yīng)避免與體位墊接觸發(fā)生受壓而損傷。

患者外肢外展不移超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。俯臥位時(shí)小腿墊高，使足尖自然下垂。

手術(shù)過程中密切關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，保證輸液、輸血通暢，使用輸液加溫器和暖風(fēng)機(jī)做好病人的保溫工作，防止病人低體溫。手術(shù)完畢，麻醉師分離氣管導(dǎo)管，由巡回護(hù)士，手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師共同配合，采用軸線翻身法，將患者平穩(wěn)翻身。戓仰臥位并同時(shí)移至推車上，摘除眼部保護(hù)貼，輕輕擦干凈眼膏，認(rèn)真檢查頭面部及全身皮膚受壓情況?；颊咔逍押螅不刈o(hù)士要初步評(píng)估患者視力情況，做好護(hù)理記錄。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組納入的對(duì)象共計(jì)57例，其中壓瘡的發(fā)生率為0%，觀察組的壓瘡發(fā)生率為13.4%。兩組的壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外下肢深靜脈血栓和泌尿系感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組和觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況

通過正確安置俯臥位，保證了患者的安全和舒適，同時(shí)為手術(shù)醫(yī)生顯露了一個(gè)清晰的手術(shù)視野，便于了解手術(shù)醫(yī)生的操作。確保了手術(shù)安全順利，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

3 討論

安置俯臥位時(shí)應(yīng)著重注意著力點(diǎn)和支撐點(diǎn)是否合理正確，保證著力點(diǎn)不妨礙患者的呼吸，不影響靜脈回流，不引起軟組織過度牽拉和壓迫［6］。合理正確的俯臥位的安置，既達(dá)到手術(shù)視野易于暴露和便于手術(shù)操作，又增進(jìn)了患者的安全與舒適。對(duì)保障手術(shù)成功，避免發(fā)生并發(fā)癥有著重要意義。手術(shù)患者安全是手術(shù)室工作永恒的主題，成為醫(yī)院管理領(lǐng)域最重視的議題之一，手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院日，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)院的資源，影響手術(shù)病人的康復(fù)，降低生活質(zhì)量［7］。因此手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體位的正確安置，直接影響到手術(shù)安全及成敗。通過了解體位變化對(duì)機(jī)體的影響，針對(duì)手術(shù)體位安置不當(dāng)所致并發(fā)癥的原因與預(yù)防,積極評(píng)估手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素是預(yù)防術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵［8-9］，壓瘡的危險(xiǎn)因素—內(nèi)源性危險(xiǎn)因素、外源性危險(xiǎn)因素、手術(shù)室特異性，術(shù)中壓瘡好發(fā)高危人群—脊髓損傷手術(shù)病人、神經(jīng)血管手術(shù)病人、長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)病人等進(jìn)行體位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)，尤其是俯臥位手術(shù)病人，必須做到雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊軟墊，頭部置于有槽啫喱頭墊上，踝部背曲，足趾懸空，男性病人注意懸空會(huì)陰部，避免壓迫陰囊［10］。

脊柱外科術(shù)中摩擦力、剪切力等壓力形成的垂直力是引起壓瘡的最主要原因［11］?？陀^評(píng)估是俯臥位術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防關(guān)鍵性的一步，應(yīng)用危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者的狀況進(jìn)行有效評(píng)估，是手術(shù)室護(hù)理有效干預(yù)的一部分，是手術(shù)室護(hù)理人員早期識(shí)別患者是否存在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的高危人群進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防，合理分配有限的醫(yī)療護(hù)理資源［12］。因此，通過正確安置手術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)體位--俯臥位，加強(qiáng)巡視及保護(hù)，保證手術(shù)的順利完成［13］。

患者安全并不是一個(gè)新概念，南丁格爾就曾經(jīng)說過：“醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個(gè)原則”。很少有醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員故意違反，但事實(shí)上在全球每個(gè)國(guó)家，每天都有患者在治療時(shí)受到傷害［14］。因此手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須熟練各種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位。體位安置正確與否是保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高患者術(shù)中舒適度，減少術(shù)中并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［15］。

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