張力文

陽(yáng)春市中醫(yī)院，廣東 陽(yáng)春 529600

數(shù)千年來(lái)，中藥飲片在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，發(fā)揮其預(yù)防、治療和康復(fù)保健等方面的作用，為維護(hù)人民群眾健康，促進(jìn)中華民族繁衍昌盛做出了重要貢獻(xiàn)。然而，隨著中藥現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化事業(yè)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的“手抓戥稱”調(diào)劑方式因呈現(xiàn)出稱不準(zhǔn)、分不勻、效率低、復(fù)核難、養(yǎng)護(hù)難、浪費(fèi)大、衛(wèi)生差等若干弊端［1］，使中藥飲片開(kāi)始了自我革新，中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片應(yīng)運(yùn)而生，并與傳統(tǒng)散裝中藥飲片形成了三足鼎立的市場(chǎng)博弈格局。

我院是一所二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院和廣東省中醫(yī)名院，從傳統(tǒng)散裝中藥飲片到中藥配方顆粒，再到小包裝中藥飲片，三種調(diào)劑方式讓廣大患者充分享受了社會(huì)發(fā)展與科技進(jìn)步帶來(lái)的成果。然而究竟哪一種方式更能滿足患者，適應(yīng)社會(huì)需求，需要進(jìn)行深入的探討。本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，從患者的角度分析散裝中藥飲片、中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、簡(jiǎn)便性和教育性，旨在尋求更為合理的中藥飲片調(diào)劑方式，保持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，確保臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料

在2014年8月～12月來(lái)我院就診的中醫(yī)門診患者中，隨機(jī)抽取200人進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)200張調(diào)查表。

1.2 方法

從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、簡(jiǎn)便性和教育性五個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，比較分析傳統(tǒng)散裝中藥飲片、中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片三者最能體現(xiàn)各用藥特點(diǎn)的情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片用藥特點(diǎn)對(duì)比，見(jiàn)表1。

表1 用藥特點(diǎn)對(duì)比（人數(shù)，%）

2.2 安全性

用藥首先強(qiáng)調(diào)安全性。小包裝中藥飲片保持了中藥飲片的原有性狀，不改變中醫(yī)臨床以飲片入藥、臨用煎湯、諸藥共煎的用藥特色，并通過(guò)現(xiàn)代科技的自動(dòng)化生產(chǎn)流程，充分凈化、干燥，小包裝密封儲(chǔ)存，既可防止蟲(chóng)蛀、霉變及藥物氧化，又可防止有效成分的揮發(fā)，避免了外界環(huán)境對(duì)飲片質(zhì)量的影響。小包裝中藥飲片采用電子稱按設(shè)定的劑量精確稱量后包裝，在調(diào)配時(shí)只需取出相應(yīng)包數(shù)分包即可，確保了調(diào)劑劑量的準(zhǔn)確，也便于藥師核對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，快速分揀重新調(diào)配，提高調(diào)配質(zhì)量，減小人為因素造成的誤差。此外，小包裝中藥飲片在包裝上注明了品名與規(guī)格，保證了患者的知情權(quán)，方便患者配藥后核對(duì)，發(fā)揮患者對(duì)醫(yī)院配藥質(zhì)量的監(jiān)督作用［2］。因而小包裝中藥飲片在安全性方面得到了患者的高度肯定，高達(dá)74.5%。

傳統(tǒng)散裝中藥飲片經(jīng)過(guò)了幾千年的臨床實(shí)踐，其安全性已得到充分證實(shí)，但同樣沿襲下來(lái)的還有調(diào)配中的不規(guī)范性。此次調(diào)查，僅有15.5%的患者對(duì)散裝中藥飲片的安全性予以肯定。究其原因，傳統(tǒng)飲片需人工使用戥秤稱量，并采用等量遞減的方法分劑量，很容易出現(xiàn)調(diào)配劑量不準(zhǔn)確而影響藥效的情況，尤其是一些質(zhì)輕用量多的飲片，如玉米須、絲瓜絡(luò)、蒲公英等，而對(duì)于毒性飲片，如生川烏、馬錢子等，調(diào)配劑量不準(zhǔn)確甚至?xí)?dǎo)致中毒。一貼藥往往由十幾味藥材混在一起組成，復(fù)核時(shí)只能對(duì)單味藥材有無(wú)遺漏進(jìn)行核對(duì)，不能對(duì)藥材的重量進(jìn)行復(fù)核，患者就更不用說(shuō)，只能是給什么藥服什么藥。此外，傳統(tǒng)飲片一般都暴露在空氣中，質(zhì)量容易受自然環(huán)境如濕度、溫度的影響，飲片直接放在藥屜內(nèi)，也易出現(xiàn)“串斗”、“串味”、“沉灰”的現(xiàn)象，飲片質(zhì)量將受到影響，安全性也會(huì)大打折扣。

中藥配方顆粒是以符合炮制規(guī)范的優(yōu)質(zhì)中藥飲片為原料，經(jīng)現(xiàn)代工業(yè)提取、濃縮、干燥、制粒等工序精制而成的顆粒劑。其技術(shù)含量最高，安全性也理應(yīng)最高，然而對(duì)其安全性持肯定態(tài)度的僅占10%，可見(jiàn)中藥配方顆粒的臨床推廣并不盡如人意，這可能是傳統(tǒng)飲片在群眾意識(shí)中已經(jīng)根深蒂固的原因。傳統(tǒng)中藥飲片絕大部分來(lái)自天然動(dòng)物、植物、礦物，經(jīng)炮制加工成一定規(guī)格的藥材（如片、段、絲、塊等）。而中藥配方顆粒是中藥飲片經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜工藝的處理后制成的顆粒狀制劑，其形態(tài)、成分等和原藥材飲片對(duì)比發(fā)生了改變，患者在不了解的情況下就會(huì)對(duì)中藥配方顆粒的藥效存在較大認(rèn)同差異，對(duì)其安全性也會(huì)深存疑慮。

2.3 有效性

中醫(yī)臨床常講“方以藥成”、“方從法出”、“法隨證立”，因而，無(wú)論是傳統(tǒng)散裝中藥飲片還是小包裝中藥飲片，只要方劑配伍能很好地體現(xiàn)辨證論治、君臣佐使的思想，遵循藥物性味歸經(jīng)遣藥組方，藥性就會(huì)得到有效發(fā)揮達(dá)到治療效果，在這種情況下，飲片的安全性也就決定了方劑的有效性。中藥飲片因質(zhì)地不同，煎法也比較特殊，如龍骨、牡蠣等介殼類藥物有效成分難溶于水，附子、烏頭等藥物毒副作用較強(qiáng)，需要先煎，使有效成分充分析出，毒性降低；薄荷、青蒿等氣味芳香的藥物有效成分易于揮發(fā)則須后下，在其他藥物煎煮一段時(shí)間后放入；另外還有包煎、另煎、溶化、泡服、沖服、煎湯代水等不同的煎煮方法。散裝中藥飲片往往混在一起，對(duì)需要特殊煎煮的飲片患者很難按照要求進(jìn)行煎煮，影響了藥性的發(fā)揮；而小包裝中藥飲片的外包裝上印有煎煮方法，患者煎藥時(shí)一目了然。在調(diào)查中，小包裝中藥飲片的有效性（為51%）明顯高于散裝中藥飲片（為40%）。

中藥配方顆粒無(wú)需煎煮可直接沖服，而傳統(tǒng)飲片則屬于多種藥材的混合煎煮，一個(gè)是“分煎”，一個(gè)是“合煎”。中藥配伍講究“七情”，相須、相使可以起到協(xié)同作用，能提高藥效；相畏、相殺可以減輕或消除毒副作用，以保證安全用藥［3］。中藥在“合煎”的過(guò)程中，各成分之間受溫度、時(shí)間、pH值等因素的影響，能產(chǎn)生一系列物理、化學(xué)變化，達(dá)到相互促進(jìn)，相互制約，增強(qiáng)療效，緩和藥性的目的，充分發(fā)揮中醫(yī)方劑中各藥物的配伍作用[4]。而中藥配方顆粒更像單味藥分煎后的簡(jiǎn)單相加，不符合“七情”規(guī)律，增加了臨床療效的不確定性，調(diào)查中對(duì)其有效性予以肯定的僅占9%。

近年來(lái)，臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究報(bào)道越來(lái)越多，無(wú)論是中藥配方顆粒與傳統(tǒng)飲片水煎劑療效對(duì)比的研究，還是“分煎”與“合煎”的藥效學(xué)分析，均表明二者的臨床治療作用和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果并不固定，有些二者無(wú)顯著性差異，有些配方顆粒優(yōu)于傳統(tǒng)飲片，有些傳統(tǒng)飲片優(yōu)于配方顆粒，這樣一來(lái)更加深對(duì)中藥配方顆粒的爭(zhēng)論［5］。

2.4 經(jīng)濟(jì)性

與傳統(tǒng)散裝飲片相比，小包裝中藥飲片和中藥配方顆粒增加了生產(chǎn)成本，價(jià)格也普遍相應(yīng)上漲。以大承氣湯為例，按照我院目前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別用散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片和中藥配方顆粒3種方式調(diào)劑，每劑價(jià)格進(jìn)行對(duì)比，見(jiàn)表2。

表2 每劑價(jià)格對(duì)比（元）

表中，中藥配方顆粒由于制備工藝復(fù)雜，生產(chǎn)投入較大，單味藥價(jià)格最高，小包裝中藥飲片次之，散裝中藥飲片則相對(duì)較低。飲片質(zhì)量有保障，療效又無(wú)顯著差異的情況下，散裝中藥飲片對(duì)患者來(lái)說(shuō)仍是比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的選擇，在經(jīng)濟(jì)性調(diào)查中，散裝中藥飲片（32%）明顯高于小包裝中藥飲片（4%）。最高的是中藥配方顆粒，高達(dá)64%，這可能是因?yàn)橹兴幣浞筋w粒屬免煎煮劑型，省去了煎煮費(fèi)用，而散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片必須煎煮后才能服用，在快節(jié)奏生活的當(dāng)下，患者考慮到了煎煮的時(shí)間和費(fèi)用成本，在總體費(fèi)用相差不大的情況下更愿意選擇中藥配方顆粒。

2.5 簡(jiǎn)便性

中藥配方顆粒體積小，攜帶方便，服用時(shí)不需煎煮，只需用沸水沖后攪拌溶解即可，幾乎適合所有人群，尤其是學(xué)生、白領(lǐng)等沒(méi)有時(shí)間煎藥、不懂煎藥方法的人群，具有方便、快捷的顯著特點(diǎn)，更能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的生活方式，因而其簡(jiǎn)便性最高，為86.5%。

散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片體積大，攜帶不方便，服用時(shí)須進(jìn)行煎煮，可謂費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，其簡(jiǎn)便性僅分別占7.5%和6%。另外，煎藥時(shí)，患者還需對(duì)加水量、浸泡時(shí)間、火候、煎煮時(shí)間、煎煮方法等有所了解，否則將影響療效。小包裝中藥飲片煎煮時(shí)需要逐袋拆剪小包裝，并要對(duì)廢棄包裝進(jìn)行處理，比較麻煩，對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的患者，變得更加繁瑣，對(duì)患者的用藥依從性將會(huì)產(chǎn)生影響。

中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片都可以充分體現(xiàn)中醫(yī)藥隨癥加減的特色，患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情變化隨時(shí)將處方中的部分飲片減量或停用，而使用散裝中藥飲片時(shí)，患者很難精確地對(duì)飲片進(jìn)行分揀，只能重新開(kāi)方配藥。

2.6 教育性

中醫(yī)藥不僅是中華民族幾千年來(lái)認(rèn)識(shí)生命、維護(hù)健康、防止疾病的思想和方法體系，更是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分[6]，需要傳承發(fā)揚(yáng)。散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片均保留了傳統(tǒng)飲片的特性，患者在享受中醫(yī)藥服務(wù)的同時(shí)，可以通過(guò)眼看、鼻聞、口嘗、手摸等簡(jiǎn)便方法來(lái)鑒別藥材，從而進(jìn)一步了解中醫(yī)藥、認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥、感受中醫(yī)藥，調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，兩種調(diào)劑方式的教育性分別達(dá)到了46.5%和52%。與散裝中藥飲片相比，小包裝更有利于患者了解中醫(yī)藥文化，這主要是由于每一種飲片都是獨(dú)立包裝，患者通過(guò)外包裝可以了解到飲片的品名、產(chǎn)地，拆開(kāi)包裝后可以通過(guò)感官進(jìn)一步加深對(duì)飲片的認(rèn)識(shí)，便于學(xué)習(xí)了解。

中藥配方顆粒作為現(xiàn)代科技的產(chǎn)物，失去了原始飲片的感官特性，不可能像傳統(tǒng)飲片一樣通過(guò)感官進(jìn)行鑒定，必須要借助儀器設(shè)備，這對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)難以實(shí)現(xiàn)，也就失去了傳統(tǒng)飲片所蘊(yùn)含的教育意義，其教育性僅為1.5%。

3 討論

從以上各項(xiàng)調(diào)查分析可以看出，傳統(tǒng)散裝中藥飲片從古沿用至今，其穩(wěn)定安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和所彰顯的中醫(yī)藥文化特性依舊獲得廣大患者的肯定。中藥配方顆粒對(duì)傳統(tǒng)飲片進(jìn)行了較大革新，實(shí)現(xiàn)了中藥的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，有利于中藥的國(guó)際化，更重要的是克服了傳統(tǒng)中藥需要煎煮、攜帶不便的缺點(diǎn)，更加適應(yīng)現(xiàn)代人快節(jié)奏的生活方式。小包裝中藥飲片顯著改善了傳統(tǒng)散裝中藥飲片的衛(wèi)生、調(diào)劑準(zhǔn)確性和患者知情度等方面問(wèn)題，以其侯藥時(shí)間短，干凈衛(wèi)生、劑量準(zhǔn)確，標(biāo)識(shí)清楚、方便核對(duì)等顯著優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被廣大患者所接受認(rèn)可[7]。可以說(shuō)，三種調(diào)劑方式各有利弊，這也決定了三者不應(yīng)該是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，而應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短、互相補(bǔ)充，患者可以根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇。

對(duì)于暴露出的問(wèn)題，需要不斷改進(jìn)以便可以更好地推廣使用。例如，在中藥飲片調(diào)配計(jì)量器具方面進(jìn)行開(kāi)發(fā)研究，推出準(zhǔn)確性更高并適于飲片調(diào)配的計(jì)量器具，降低散裝中藥飲片調(diào)劑誤差；根據(jù)臨床需求和藥物配伍規(guī)律，推出“經(jīng)方”配方顆粒，將單味中藥配方顆粒在隨癥加減時(shí)使用；在小包裝中藥飲片外包裝上印上飲片性味歸經(jīng)，便于普及中醫(yī)藥知識(shí)等。此外，從醫(yī)務(wù)人員角度來(lái)看，散裝中藥飲片還存在著日常存儲(chǔ)、養(yǎng)護(hù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，調(diào)配環(huán)境差等問(wèn)題；中藥配方顆粒存在品種有限，規(guī)格欠科學(xué)等問(wèn)題；小包裝中藥飲片存在規(guī)格受限制，不利于中藥專業(yè)技術(shù)人員在工作中通過(guò)看、觸、嘗、聞等方法提高中藥鑒別能力等問(wèn)題。這些都需要相關(guān)機(jī)構(gòu)部門不斷總結(jié)，協(xié)同解決，共同推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

社會(huì)在進(jìn)步，科技在發(fā)展，作為傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)劑方式改進(jìn)的有益嘗試，中藥配方顆粒和小包裝中藥飲片正逐步融入現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，為傳統(tǒng)中藥的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了活力，也加快了中藥走出國(guó)門、走向世界的步伐。這也給中醫(yī)藥工作者帶來(lái)了新機(jī)遇、新課題，繼續(xù)加強(qiáng)中醫(yī)藥的研究，為中醫(yī)藥的發(fā)展探尋更好的思路和方法，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展又好又快發(fā)展。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.小包裝中藥飲片醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用指南［S］.2008.

［2］郤 慶,王 嵩,王家莉.我院小包裝中藥飲片使用情況分析［J］.中國(guó)藥業(yè),2014,23(22):74.

［3］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:37.

［4］劉傳明,李 華,楊汝文.中藥配方顆粒劑臨床推廣的制約因素調(diào)查［J］.中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(23):168-9.

［5］王 政,謝素治.中藥配方顆粒和傳統(tǒng)飲片的化學(xué)成分及藥效學(xué)研究概述［J］.海峽藥學(xué),2004,16(2):80.

［6］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南［S］.2009.

［7］陳 燕,孫國(guó)珍.我院小包裝中藥飲片施行情況分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(4):548.