郭化東，張本華南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門醫(yī)院放療中心，廣東 江門 59000；泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療中心，山東 泰安7000

三叉神經(jīng)痛是一種很劇烈的疼痛，有天下第一痛之說，往往久治不愈，嚴(yán)重地影響患者進食及生活。為臨床常見病、多發(fā)病，最近報道其發(fā)病率約8/100 000，50～60歲為高發(fā)年齡。目前放射治療是比較好的治療方式，治療風(fēng)險小，療效高，遠優(yōu)于其他的治療方式。但是由于常規(guī)放療需要高磁場磁共振成像，限制了放射治療三叉神經(jīng)痛的發(fā)展，本研究為單純應(yīng)用CT定位就可以找到理想的靶點提供理論根據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

我們自2004年7月～2013年7月應(yīng)用X-刀治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛95例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男32例，女51例。年齡43～81歲，平均57.4歲。病程8～30年，平均16.4年。左側(cè)33例，右側(cè)59例，雙側(cè)3例；Ⅰ支2例，II支31例，III支54例，II支合并III支者8例。神經(jīng)影像檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，均有長期服用卡馬西平史，或者合并服用苯妥英鈉史。56例有射頻治療和其它封閉治療，外周支損毀術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 CT及MRI圖像融合研究 面模固定下,病人取仰臥位，軀干用真空定位待固定，頭部下頦翹起，眼外眥與外耳孔連線垂直地面，用TN-M-UB/Q粘結(jié)式面膜罩具用熱水加溫變成可塑性面膜固定，緊密固定頭顱。定位面罩與頭顱的皮膚定位：取3～4個固定點，分別在額正中、下頦兩側(cè)眉工，保持面罩與頭顱的固定。95例原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者行普通CT掃描，應(yīng)用骨窗位，從中顱凹底始，到顳骨巖嵴段，連續(xù)作1.25 mm或者0.625 mm厚薄層掃描，巖骨嵴三叉神經(jīng)壓跡這一骨性標(biāo)志尋找三叉神經(jīng)位置，設(shè)置靶點；應(yīng)用10～13 mm限光筒，中心劑量17 Gy推量至29 Gy，單次照射。治療系統(tǒng)為TOPSLANE治療專家系統(tǒng)，此系統(tǒng)具有圖象融合功能。參考劑量線為100%劑量曲線。靶點均采用共面照射。

我們對50例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的并進行薄層CT研究，掃描層厚從1.25～0.625 mm進行研究，同時應(yīng)用1.5T磁共振做顱腦層厚為1.25 mm的軸位掃瞄,掃描擺位同CT定位。對50例病人行CT及MRI圖像融合研究。

1.2.2 三叉神經(jīng)的解剖學(xué)觀察 應(yīng)用泰山醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室尸體解剖觀察三叉神經(jīng)的走形及三叉神經(jīng)穿越巖骨嵴處。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1個月后評價，按照Lunsford等［1］在1998年報道的治療標(biāo)準(zhǔn)。疼痛完全消失為治愈，疼痛緩解90%以上為明顯改善（包括服用少量止痛藥物疼痛完全消失），疼痛緩解50%以上為有效，總有效數(shù)包括治愈、明顯改善及有效，疼痛緩解50%以下為無效。疼痛按照十分法的標(biāo)準(zhǔn)，X刀治療前為10。疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10 cm長線上有可滑動的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”（0）和“最劇烈的疼痛”（10）?；颊呙鎸o刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。劃線記錄法（visual analogue scale，VAS法）即視覺模擬測定VAS法將疼痛用一線段表示，該線段分為10段，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。在線上標(biāo)出能代表疼痛強度的點，測量0到標(biāo)出點的距離即為疼痛強度評分值。

2 結(jié)果

2.1 壓跡研究

從CT片上，在巖骨嵴上，可以看到明顯的三叉神經(jīng)壓跡（圖1）。此靶點相當(dāng)于三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)半月節(jié)之間跨越巖骨嵴的位置上。巖骨嵴三叉神經(jīng)壓跡的位置：在三叉神經(jīng)半月節(jié)壓跡正上方或者略偏內(nèi)側(cè)，此壓跡目前沒有解剖學(xué)的命名（圖2）。在1.25 mm層厚層厚CT壓跡發(fā)現(xiàn)率94%，0.625 mm壓跡發(fā)現(xiàn)率100%，并進行CT和MRI圖象融合研究，并于MRI圖象顯示的三叉神經(jīng)穿越巖骨嵴形成的凹陷完全一致，準(zhǔn)確率100%，基本上左右對稱，2例三叉神經(jīng)痛的同側(cè)有鈣化明顯現(xiàn)象。

2.2 治療療效

全部病例均隨訪1～5年以上，患者在放療后短期內(nèi)均需服用止痛藥物，劑量較低著者中例癥狀均在1～5個月緩解或消失，隨著放療劑量的加大，起效時間縮短，疼痛緩解效果較好；治愈37例，明顯改善26例，有效18例，無效14例，總有效率85.26%，5例病人在1個月內(nèi)疼痛癥狀加重現(xiàn)象；22 Gy以上者第2天疼痛均明顯改善，隨時間推移，疼痛越來越輕；全部病例均無面麻或者眼干等并發(fā)癥。2例分別于8，10個月后疼痛復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后疼痛癥狀消失。

圖1 1.25 mmCT-MRI融合圖像研究

圖2 解剖學(xué)觀察

3 討論

目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法很多,但是每種方法在適應(yīng)證選擇上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種方法的臨床療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率也存在較大差異。藥物治療，局部藥物注射封閉治療，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，電刺激三叉神經(jīng)帶治療三叉神經(jīng)痛等可暫時緩解癥狀，復(fù)發(fā)率高，遠期療效差，并發(fā)癥多。放射治療和外科手術(shù)微血管減壓術(shù)的療效高且最為肯定，兩者療效差不多，長期有效率都約90%左右，但是放療為無創(chuàng)治療，無外科的手術(shù)死亡風(fēng)險，基本上沒有并發(fā)癥或者很輕微，是外科手術(shù)所不能比擬的，也是病人較為喜歡的一種治療方式，是目前放射治療良性疾病中療效最肯定的一種。

1953年Leksell［2］首先采用立體定向放射外科技術(shù)，使用經(jīng)過限光筒的高能X線將X線束交叉照射三叉神經(jīng)節(jié)及其鄰近神經(jīng)纖維上，治療2例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，照射劑量分別為16.5 Gy和22 Gy，分別于治療后1個月和5個月疼痛消失，取得了疼痛消失且無并發(fā)癥的療效至治療后18年。

1991年Lindquist等［3］曾試圖以50 Gy以下的放射劑量對三叉神經(jīng)半月節(jié)進行照射，單因劑量較低，故療效欠佳。1997年Rand等報道選擇半月節(jié)作靶點，采用CT或MR定位，使用4 mm或8 mm準(zhǔn)直器照射，劑量57～75 Gy，用γ刀治療12例患者中有8例癥狀緩解（66.6%），未發(fā)生并發(fā)癥。1998年Kondziolka等［4］用γ刀治療106例患者，選擇三叉神經(jīng)根進入橋腦區(qū)作為照射靶點，劑量70～90 Gy，隨訪6～48月，其中64例（60.3%）疼痛完全消失，18例（16.9%）明顯改善，9例輕微改善（8.4%），早期治療的64例中有6例復(fù)發(fā)（9.3%）。很顯然,在半月節(jié)處作靶點療效欠滿意，與劑量偏小有關(guān)。再者,運動神經(jīng)纖維對射線的耐受性要比感覺神經(jīng)纖維高，故取半月節(jié)為靶點在治療劑量范圍內(nèi)。1999年Regis等［5］報道取三叉神經(jīng)半月節(jié)作靶點用γ刀治療，應(yīng)用4 mm準(zhǔn)直器，中心劑量為35～45 Gy，50%的劑量曲線覆蓋靶區(qū)，總有效率為65.5%。近些年隨著高分辨率MRI的輔助，從事放射外科的專家們大多傾向使用γ刀，在神經(jīng)后根近腦橋處設(shè)計靶點治療三叉神經(jīng)痛，一是認(rèn)為這段神經(jīng)根周圍僅有少突膠質(zhì)細胞包裹，對射線敏感；二是認(rèn)為該段神經(jīng)根與運動纖維間有段距離，可以防止損傷運動根。在劑量的選擇上，多數(shù)學(xué)者主張中心劑量應(yīng)在70～90 Gy，也有達到100 Gy者［5］，總的來說，劑量越高，療效越好，但并發(fā)癥也越多。

放射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不能普及的原因很簡單，CT看不見三叉神經(jīng)。目前放射治療三叉神經(jīng)痛均需要高磁場磁共振成像，而且精確放射治療軟件需支持磁共振成像，我國雖然我放射治療大國，但是目前能夠滿足上述兩個條件的醫(yī)院較少，立體定向放射外科治療三叉神經(jīng)痛,使用1.5T MRI,在影像片上能看到神經(jīng)根和橋池段，CT掃描無法識別三叉神經(jīng),但巖骨嵴三叉神經(jīng)壓跡這一骨性標(biāo)志卻清楚可見。半月節(jié)壓跡與巖骨嵴交界點［6］必是后根經(jīng)過處,即有理論根據(jù),又便于操作，且無橋池段三叉神經(jīng)后根因血管移位擠壓而變位之慮。我們選擇的靶點照射野多數(shù)位于骨組織上，相當(dāng)于三叉神經(jīng)門進入?yún)^(qū)和三叉神經(jīng)半月節(jié)相接點的位置，腦組織受量少，也遠離腦干，治療點安全。本研究是在不需要高磁場磁共振的情況下，單純依靠CT可以找到理想的靶點，能夠在放射治療領(lǐng)域迅速推廣。

［1］ Lunsford LD,Kondziolka D,Flickinger JC.Gamma knife brain surgery;gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia［J］.Prog Neoro Surg.Base,Karger,1998(2):220.

［2］ Leksell L.Stereotaxtic radiosurgery in trigeminal neuralgia［J］.Acta Chir Scand,1971,137(6):311-4.

［3］ Lindquist C,Kihlstr?m L,Hellstrand E.Functional neurosurgery--a future for the gamma knife［J］.Stereotact Funct Neurosurg,1991,57(1/2):72-81.

［4］ Park KJ,Kondziolka D,Berkowitz O,et al.Repeat gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia［J］.Neurosurgery,2012,70(2):295-305.

［5］Regis L,Bartolomel F,Metellus P,et al.Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy［J］.Neurosurg Clin N Am,1999,10(2):359-77.

［6］張偉國,張紹祥,巫北海,等.三叉神經(jīng)腦池段MRI與塑化薄層切片對照研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,24(6):636-9.