佘加玉

公立醫(yī)院的發(fā)展目前面臨著多重挑戰(zhàn)，一是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的經(jīng)營(yíng)理念和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的沖擊與滲透，給公立醫(yī)院的生存與發(fā)展施加了無形的壓力，傳統(tǒng)化、行政化的管理模式開始受到考驗(yàn)與質(zhì)疑;二是政府從辦衛(wèi)生到管衛(wèi)生職能的轉(zhuǎn)變，削減了公立醫(yī)院發(fā)展的政府依賴性，自我管理、自我發(fā)展引起了公立醫(yī)院管理者的思考與重視;三是“看病難、看病貴”等社會(huì)問題的出現(xiàn)，降低了公眾對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。來自方方面面的社會(huì)壓力，制約了公立醫(yī)院公信力及美譽(yù)度的提高，把公立醫(yī)院逼進(jìn)了努力實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展的崎嶇之路，惟有順應(yīng)時(shí)代潮流、堅(jiān)持固有價(jià)值取向、轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念、創(chuàng)新發(fā)展模式、提升服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，才能勁推醫(yī)院步入又好又快的發(fā)展軌道。公立醫(yī)院的發(fā)展并非輕而易舉，營(yíng)運(yùn)資金的先天性不足、后天性短缺是公立醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸問題。為了解決資金的不足問題，公立醫(yī)院在多種壓力的迫使下，籌資模式多元化、籌資渠道多維化業(yè)已形成，負(fù)債經(jīng)營(yíng)模式日益顯現(xiàn)，資本市場(chǎng)的逐步形成，為公立醫(yī)院提供了資本融資的可能和渠道，通過負(fù)債進(jìn)行資本融資來解決公立醫(yī)院發(fā)展遲滯不前的資金瓶頸問題，將不失為一種良策。

1 負(fù)債經(jīng)營(yíng)對(duì)醫(yī)院的積級(jí)作用

隨著醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)一步開放和完善，醫(yī)療單位之間的竟?fàn)幦遮吋ち?。醫(yī)院為了自身的生存與發(fā)展，其業(yè)務(wù)消耗需要獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。當(dāng)正常的業(yè)務(wù)收入及其他渠道資金來源，如上級(jí)撥款、財(cái)政補(bǔ)助收入等，滿足不了醫(yī)院生存與發(fā)展的需要時(shí)，便產(chǎn)生了負(fù)債。合理的負(fù)債經(jīng)營(yíng)對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展具有重要的積極作用。

1.1 負(fù)債經(jīng)營(yíng)有利于擴(kuò)大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)規(guī)模，增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)濟(jì)，競(jìng)爭(zhēng)的成敗除了與競(jìng)爭(zhēng)方式有關(guān)，還取決于醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。資金規(guī)模是體現(xiàn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的一個(gè)重要方面。醫(yī)院通過負(fù)債經(jīng)營(yíng)可在較短的時(shí)間內(nèi)籌集足夠的資金，來引進(jìn)各類專業(yè)技術(shù)人才，購(gòu)買先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及儀器設(shè)備，優(yōu)化優(yōu)勢(shì)服務(wù)項(xiàng)目，創(chuàng)造良好的診療環(huán)境，提高服務(wù)檔次，創(chuàng)品牌、創(chuàng)醫(yī)院特色服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)院知名度，這樣才能在激烈的市場(chǎng)竟?fàn)幹胁粩鄶U(kuò)大市場(chǎng)占有份額，把醫(yī)院做大做強(qiáng)，增強(qiáng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1.2 隨著物價(jià)指數(shù)的上升，醫(yī)院采用負(fù)債方式擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)比自我積累資本更快更有利

在多元化競(jìng)爭(zhēng)格局的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)，為了使醫(yī)院綜合資金成本最低，可以調(diào)整資金結(jié)構(gòu)。因?yàn)閭鶆?wù)資金成本低于權(quán)益資金成本，適當(dāng)增加負(fù)債資本在醫(yī)院總資產(chǎn)中的比例，既能彌補(bǔ)自我資金的不足，又可以降低醫(yī)院的加權(quán)平均資金成本。在通貨膨脹的經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，貨幣貶值，物價(jià)上漲，而醫(yī)院負(fù)債仍然以賬面價(jià)值為標(biāo)準(zhǔn)，而不考慮通貨膨脹的因素，這樣，醫(yī)院實(shí)際償還款項(xiàng)的真實(shí)價(jià)值必然低于其所借入款項(xiàng)的真實(shí)價(jià)值，因此債務(wù)人償還資金的實(shí)際價(jià)值低于通貨膨脹時(shí)的賬面價(jià)值，這實(shí)際上是債務(wù)貨幣貶值風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁，將貨幣貶值的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到債權(quán)人身上。使醫(yī)院獲得貨幣貶值的好處，

1.3 醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)具有財(cái)務(wù)杠桿的作用

由于醫(yī)院支付的各種債務(wù)利息是一項(xiàng)與醫(yī)院收益無關(guān)的固定支出，當(dāng)醫(yī)院總資產(chǎn)收益率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，會(huì)給權(quán)益資本收益率帶來更大幅度的變動(dòng)，這就是財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)。由于這種杠桿效應(yīng)的存在，當(dāng)總資產(chǎn)收益率增長(zhǎng)時(shí)，權(quán)益資本收益的增長(zhǎng)幅度比總資產(chǎn)收益率的增長(zhǎng)幅度更大。而且在總資產(chǎn)收益率大于債務(wù)利息率的情況下，負(fù)債越多，越有利于提高醫(yī)院收益。因?yàn)獒t(yī)院支付的債務(wù)利息總是相對(duì)固定的，當(dāng)債務(wù)資金收益率高于債務(wù)利息率時(shí)，會(huì)增加醫(yī)院的結(jié)余水平。

1.4 負(fù)債經(jīng)營(yíng)有利于醫(yī)院管理人員日益認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性

負(fù)債經(jīng)營(yíng)給醫(yī)院增加了壓力，但也增加了動(dòng)力。因?yàn)獒t(yī)院必須保證負(fù)債到期時(shí)有資金用于歸還貸款本金和利息，這是醫(yī)院必須承擔(dān)的義務(wù)。負(fù)債經(jīng)營(yíng)作為一種新的經(jīng)營(yíng)模式，進(jìn)一步拓展了醫(yī)院管理的范疇，管理得當(dāng)，負(fù)債的積極作用會(huì)有效發(fā)揮，否則將成為醫(yī)院更為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院占有的借貸資金越多，占有的時(shí)間越長(zhǎng)，需要支付的利息就增多，如到期無法償還，醫(yī)院將面臨財(cái)務(wù)危機(jī)，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行困難。這就會(huì)迫使公立醫(yī)院管理人員加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，加速資金周轉(zhuǎn)，運(yùn)用成本核算的手段來提高資金使用效益。

2 醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)家對(duì)醫(yī)院的發(fā)展投入不足，公立醫(yī)院自有資金十分有限，僅靠正常業(yè)務(wù)收入及財(cái)政預(yù)算撥款難以滿足醫(yī)院生存與發(fā)展的需要，負(fù)債經(jīng)營(yíng)自然會(huì)成為醫(yī)院走出財(cái)務(wù)困境、擴(kuò)大規(guī)模、增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的主渠道。醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的主要資金來源于銀行貸款和賒購(gòu)供應(yīng)商藥品和衛(wèi)生材料等，所以與醫(yī)院快速發(fā)展相隨的是醫(yī)院負(fù)債率的升高。如果在舉債前未作充分的論證分析，過度融資就會(huì)造成資金的閑置和浪費(fèi)，使資金利潤(rùn)率下降。一旦經(jīng)營(yíng)不善，加上負(fù)債規(guī)模過大、資本結(jié)構(gòu)不合理等原因無法支付到期貸款本息和供貨商的藥品材料款等就會(huì)引起糾紛，反過來制約醫(yī)院的發(fā)展。

2.1 負(fù)債經(jīng)營(yíng)會(huì)增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)有其必然性和必要性，但無限制地過度負(fù)債會(huì)給醫(yī)院帶來一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)處于發(fā)展低谷期時(shí)，由于固定額度的利息增加，在醫(yī)院資金利潤(rùn)率下降時(shí)，權(quán)益資本將以更快的速度大幅下降，采用過激的籌資策略將不符合醫(yī)院的實(shí)際情況。如果以大量的債務(wù)資金用于購(gòu)買固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等永久性、長(zhǎng)期性資產(chǎn)，加大短期債務(wù)的支付壓力，加劇流動(dòng)負(fù)債的償還風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)將會(huì)發(fā)生債務(wù)危機(jī)。在我國(guó)，大部分醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，從理論上講，是非營(yíng)利性的，不以追求利潤(rùn)為經(jīng)營(yíng)目的。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)院的收支結(jié)余是有限的，并且在當(dāng)前存在著看病難、看病貴問題的情況下，政府也不允許醫(yī)院存在大的收支結(jié)余。因此，醫(yī)院面臨著盈利能力與債務(wù)成本差額的不確定性帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。如果盈利抵不上債務(wù)資金成本，醫(yī)院就要面臨虧損，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2.2 負(fù)債比例的提高，會(huì)增加醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本

從投資上看，目前不少醫(yī)院在進(jìn)行固定資產(chǎn)購(gòu)置和更新時(shí)，對(duì)投資項(xiàng)目的可行性分析流于形式，導(dǎo)致盲目購(gòu)置、更新固定資產(chǎn)或投資工期長(zhǎng)、資金回收慢、投資效果差的項(xiàng)目，造成資金浪費(fèi)。從資金的使用上看，目前醫(yī)院的藥品和衛(wèi)生材料支出在全年支出中占有相當(dāng)大的比重，藥品和衛(wèi)生材料的管理直接影響資金的使用效益。雖然目前醫(yī)院方面也采取了一些新的措施，但只片面地通過招標(biāo)采購(gòu)來降低藥品、衛(wèi)生材料等的購(gòu)置成本，忽視了藥品的儲(chǔ)存成本和缺貨成本，形成了藥品、衛(wèi)生材料等大量積壓、流動(dòng)資金占用過多、醫(yī)療資金使用效率低下的狀況。從資金回收上看，一些醫(yī)院由于過度負(fù)債經(jīng)營(yíng)，資產(chǎn)負(fù)債比例過高，償債能力持續(xù)減弱。醫(yī)療欠費(fèi)問題向來是不少醫(yī)院都頭痛的問題，醫(yī)保欠費(fèi)會(huì)導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款金額過大，債權(quán)居高不下，引起壞賬急劇增加，使醫(yī)院自有資金甚至瀕臨30%的警戒線，從而導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流量嚴(yán)重不足，使得庫(kù)存藥品、衛(wèi)生材料等積壓，延長(zhǎng)其變現(xiàn)時(shí)間。醫(yī)院資產(chǎn)的流動(dòng)性一旦發(fā)生衰退和遲滯，將無法按期支付貸款本金和利息，威脅到經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

2.3 醫(yī)院過度負(fù)債會(huì)影響醫(yī)院的再籌資能力

負(fù)債能夠到期償還，是良性持續(xù)負(fù)債的關(guān)健環(huán)節(jié)。若醫(yī)院通過負(fù)債進(jìn)行的投資項(xiàng)目不能獲得預(yù)期收益或者醫(yī)院決策失誤造成整體業(yè)務(wù)下滑引起財(cái)務(wù)狀況惡化都會(huì)引起權(quán)益資本報(bào)酬率下降，醫(yī)院資金壓力增大，直接導(dǎo)致醫(yī)院無法償還到期債務(wù)，嚴(yán)重影響醫(yī)院的信貸信用，使醫(yī)院再籌資能力受限，未來籌資難度和成本加大，資金周轉(zhuǎn)更加困難，形成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的惡性循環(huán)。

3 醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的控制策略

3.1 預(yù)測(cè)醫(yī)院需要通過負(fù)債籌資滿足的資金需要

當(dāng)前醫(yī)院負(fù)債籌資主要是為了滿足大型醫(yī)療儀器設(shè)備的購(gòu)置及醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)的資金需要，這是醫(yī)院在追求經(jīng)營(yíng)規(guī)模擴(kuò)大的情況下，保證和提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本要求。因此，醫(yī)院需要明確自身的發(fā)展定位，在此基礎(chǔ)上確定正確的發(fā)展規(guī)劃，并對(duì)所需的資金投入進(jìn)行合理預(yù)測(cè)。在這部份資金需要中不能以自有資金滿足的部分就可以考慮負(fù)債籌資的方式加以解決。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院籌資渠道及負(fù)債結(jié)構(gòu)，以降低負(fù)債籌資成本的風(fēng)險(xiǎn)

目前醫(yī)院主要是通過財(cái)政部門借款、金融機(jī)構(gòu)貸款和單位自籌款。在醫(yī)療市場(chǎng)劇烈競(jìng)爭(zhēng)情況下，衛(wèi)生部門原有的籌資渠道產(chǎn)生了很大改變。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從政府財(cái)政得到的資金將越來越少。政府財(cái)政投入政策的變化，使以往主要依靠政府支持進(jìn)行發(fā)展的醫(yī)院獲得發(fā)展資金變得更加困難，所以通過金融機(jī)構(gòu)籌資是現(xiàn)在醫(yī)院的主要籌資渠道。金融市場(chǎng)的波動(dòng)，如利率、匯率的升降等，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院的籌資風(fēng)險(xiǎn)增加。所以應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的收益狀況、現(xiàn)金流入量、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)以及銀行貸款利率風(fēng)險(xiǎn)合理對(duì)長(zhǎng)期負(fù)債和短期負(fù)債進(jìn)行組合運(yùn)用，降低負(fù)債的總籌資成本和籌資總風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 合理監(jiān)控醫(yī)院負(fù)債率，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

通過科學(xué)評(píng)價(jià)，建立醫(yī)院負(fù)債的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警，以幫助政府監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，避免醫(yī)院陷入債務(wù)危機(jī)。一般來說，當(dāng)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到30% 左右，流動(dòng)比率達(dá)到150.00%左右，速動(dòng)比率達(dá)到100.00%左右時(shí)，這一水平是社會(huì)平均水平，是比較理想的水平。表明醫(yī)院既有良好的債務(wù)償還能力，又有合理的流動(dòng)資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。當(dāng)資產(chǎn)負(fù)債率超過40.00%時(shí)，管理者就應(yīng)該認(rèn)真分析流動(dòng)比率和速動(dòng)比率以及資本結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步考慮如何調(diào)整資本結(jié)構(gòu)。當(dāng)資產(chǎn)負(fù)債率接近或超過50%，這是醫(yī)院管理者必須警惕的一個(gè)界限，提醒管理者不能再進(jìn)行負(fù)債籌資，必須制訂還款計(jì)劃，考慮如何償還債務(wù)，以免影響醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)就像一把“雙刃劍”，適度的負(fù)債在提升服務(wù)能力、完善醫(yī)院功能、滿足患者需求等方面會(huì)起到一定的積極作用，而過渡融資產(chǎn)生巨額本息的支付將會(huì)給公立醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)危機(jī)，不利于和諧穩(wěn)定。雖然公立醫(yī)院負(fù)債引發(fā)了一些矛盾，但公立醫(yī)院新建或改建、購(gòu)買設(shè)備、運(yùn)營(yíng)和開展新業(yè)務(wù)都需要大量資金，我國(guó)的國(guó)情決定政府還沒有足夠的財(cái)力像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣，全部承擔(dān)公立醫(yī)院建設(shè)的費(fèi)用，公立醫(yī)院在一定程度上還要走一段“負(fù)債路”，關(guān)鍵是要合理確定醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)，監(jiān)控醫(yī)院的負(fù)債率，減少醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。通過科學(xué)評(píng)價(jià)，建立醫(yī)院負(fù)債的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警的模型，避免公立醫(yī)院陷入債務(wù)危機(jī)。

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