溫苑明 謝燕丹 張仲岑

隨著微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，胸腔鏡技術(shù)越來越成熟，逐漸成為胸外科手術(shù)的主流［1］，并已經(jīng)應(yīng)用在小兒胸外科治療中并逐漸推廣。我院自2010 年開展胸腔鏡手術(shù)以來，至2013 年12 月，共完成了95 例小兒胸腔鏡手術(shù)，配合以默契的術(shù)中護(hù)理，取得了較好的臨床治療效果?，F(xiàn)將關(guān)于小兒胸腔鏡手術(shù)護(hù)理配合的一些體會(huì)報(bào)告如下:

1 臨床資料

本研究共有患兒95 例，其中男56 例，女39 例，年齡2 天～16 歲，平均4.8 歲。體重3.2 ～48 kg，平均13.5 kg。其中漏斗胸71 例，氣胸5 例，胸腔腫瘤切除2 例，胸腔探查+活檢6 例，縱隔腫瘤切除4 例，急性膿胸5 例，先天性膈疝1 例，食道閉鎖修補(bǔ)術(shù)1 例。病變位于左側(cè)55 例，病變位于右側(cè)32例，雙側(cè)均有病變8 例。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前探訪 術(shù)前1 天巡回護(hù)士通過查閱病歷了解患兒病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，并到病房對(duì)患兒進(jìn)行訪視，核對(duì)患兒姓名及其手術(shù)部位等一般情況;詳細(xì)了解每個(gè)患兒術(shù)前的生命體征，熟悉患兒體重、呼吸、循環(huán)等的情況。同時(shí)主動(dòng)與患兒及其家長進(jìn)行交流，舒緩他們緊張焦慮的情緒，充分做好術(shù)前溝通，鼓勵(lì)患兒及其家長積極配合手術(shù)及相關(guān)護(hù)理工作。最后檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作的完善狀況。

2.1.2 準(zhǔn)備及核對(duì)手術(shù)所需要器械物品 常規(guī)小兒手術(shù)器械包、常規(guī)胸腔手術(shù)器械、7 號(hào)幕絲線、4#O 可吸收線、敷料包、手術(shù)衣、冷光源、胸腔鏡專用器械(滅菌)、縫合切割器(各個(gè)型號(hào))、配套的電視成像(監(jiān)視)系統(tǒng)、高頻電凝刀及閉式引流裝置。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

a.術(shù)前選取手術(shù)對(duì)側(cè)肢體予以穿刺，建立靜脈輸液通道(保留至少2 條靜脈通道)并固定穩(wěn)固，遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈用藥并調(diào)控輸液速度;協(xié)助麻醉師做好全麻工作。

b.全麻后給患兒擺體位。不同的病種會(huì)選擇不同的手術(shù)入路，根據(jù)具體的病種選擇好體位，如胸腔鏡下Nuss 術(shù)患兒是平躺，胸腔腫瘤則選擇患側(cè)側(cè)臥。同時(shí)應(yīng)注意由于術(shù)中如遇到意外情況時(shí)有術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的可能，于擺放手術(shù)體位時(shí)，需要滿足兩方面的需要:即滿足胸腔鏡手術(shù)的需要和術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的需要。

c.配置相關(guān)器械:于臀部等肌肉豐富處粘貼兒童型雙極負(fù)極板，雙極負(fù)極板需與皮膚完全接觸，同時(shí)還應(yīng)避免其與金屬物品接觸，防止觸電事故的發(fā)生。正確組裝攝像監(jiān)視系統(tǒng)、胸腔鏡鏡頭、光纖、電凝線、超聲刀、吸引器及電腦傳輸系統(tǒng)，顯示器置于患兒頭部左側(cè)，超聲刀主機(jī)置于主刀醫(yī)師身后，同時(shí)調(diào)節(jié)光源亮度及清晰度達(dá)到手術(shù)需要。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)電切電凝的功率，注意及時(shí)整理各設(shè)備的導(dǎo)線，避免導(dǎo)線交纏影響手術(shù)操作。

d.預(yù)備兩套吸引器，其中一套專門用于麻醉時(shí)方便隨時(shí)吸出呼吸道的分泌物，確保呼吸道通暢。將氣管導(dǎo)管固定于托手支架上以防止氣管導(dǎo)管折疊或脫落。

e.預(yù)備閉式胸腔引流裝置，以備應(yīng)急之需。術(shù)中輸液不宜過多、過快，遵醫(yī)囑使用激素、利尿劑等以減輕炎癥損傷和缺血再灌注損傷［2］。

f.患兒各生命特征的變化，諸如呼吸、血壓、心率及血氧飽和度等均需被嚴(yán)密監(jiān)視，同時(shí)還應(yīng)注意觀察患兒上肢血運(yùn)及外展情況，留意患兒有無被手術(shù)器械等重物壓到。手術(shù)過程中巡回護(hù)士注意力應(yīng)高度集中，及時(shí)補(bǔ)充所需器械和物品，最后還要注意給患兒保暖。

2.2.2 器械護(hù)士配合

a.器械臺(tái)準(zhǔn)備:洗手前檢查物品是否齊全及正確，有無遺漏，如有遺漏或錯(cuò)誤應(yīng)立即補(bǔ)充更換。胸腔鏡器械螺絲較多、較小，需提前上臺(tái)檢查胸腔鏡器械的性能、型號(hào)和配件。要嚴(yán)格檢查器械有無松動(dòng)脫落，以防器械的細(xì)小配件遺留體腔內(nèi)。同巡回護(hù)士一起校對(duì)器械、方紗、敷料等物品，按使用順序有序排列同時(shí)配合醫(yī)生完成消毒和鋪巾;組配好手術(shù)中需要的所有手術(shù)設(shè)備，調(diào)節(jié)好攝像頭焦距。

②術(shù)中配合操作:器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)的各個(gè)步驟及器械的使用做到了如指掌，爛熟于胸。術(shù)中通過觀察攝像系統(tǒng)了解手術(shù)進(jìn)度從而能夠快速、準(zhǔn)確地傳遞術(shù)中所需的器械。當(dāng)應(yīng)當(dāng)切除的病變范圍被胸腔鏡套管確定后，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)呈遞組織分離器等相關(guān)手術(shù)器械(注意輕拿輕放，避免碰撞跌落)，使用完畢后及時(shí)清理、擦拭，以保持器械的性能。關(guān)胸前，應(yīng)提前備好生理鹽水，可通過鼓肺方法檢查胸腔有無漏氣，并觀察手術(shù)部位有無出血等異常情況，如一切正常則注入生理鹽水灌洗胸腔后放置閉式胸腔引流裝置。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是借助電視攝像技術(shù)和先進(jìn)的手術(shù)器械裝備，經(jīng)由胸壁套管或微小切口完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的胸外科微創(chuàng)技術(shù)，是胸外科手術(shù)的重大革新，也是未來胸外科發(fā)展的趨勢(shì)，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌、食管癌、自發(fā)性氣胸、手汗癥、先天性心臟病等的檢查治療［3-7］。

相較于成人，兒童胸腔面積小，在傳統(tǒng)的開胸手術(shù)中，切口的視野往往無法得到充分暴露，而且還有創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢等弊病。而胸腔鏡具有良好的照明系統(tǒng)，通過內(nèi)鏡器械即可進(jìn)行手術(shù)操作，通過小孔深入胸腔并能使術(shù)野得到充分暴露，輔以小切口入路避免肋骨、胸壁肌肉被切除或切斷，可顯著減少術(shù)中出血，縮短開、關(guān)胸時(shí)間，大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后切口疼痛等并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但是胸腔鏡的使用是精密儀器的應(yīng)用，需要熟練的手術(shù)技巧和護(hù)理配合，這就對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員在精密儀器、器械支持及手術(shù)配合方面提出更高更專業(yè)的要求。因此應(yīng)配備專門的手術(shù)護(hù)士(巡回護(hù)士及器械護(hù)士)，其平時(shí)應(yīng)當(dāng)同手術(shù)醫(yī)師多做溝通，做到對(duì)胸腔鏡手術(shù)的流程和技術(shù)細(xì)節(jié)全面掌握，同時(shí)對(duì)各種手術(shù)器械的特點(diǎn)和在相關(guān)手術(shù)中的使用方法都了如指掌，如此才能滿足越來越高的臨床護(hù)理要求。

巡回護(hù)士必須熟練掌握胸腔鏡各設(shè)備的性能特點(diǎn)、使用方法和注意事項(xiàng)，能根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)監(jiān)視器，做好攝錄工作，同時(shí)應(yīng)盡量掌握一些簡單的器械排障的方法;根據(jù)手術(shù)需要擺放患兒的手術(shù)體位(以最大限度地暴露患兒的肋間隙為原則)，同時(shí)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)床高度，以便于手術(shù)醫(yī)師的操作。

器械護(hù)士必須熟練掌握胸腔鏡手術(shù)的流程和技術(shù)細(xì)節(jié)，能夠?qū)κ中g(shù)各階段所需的物品進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確平穩(wěn)呈遞。術(shù)后應(yīng)及時(shí)對(duì)使用過的器械進(jìn)行徹底清洗、滅菌;注意保護(hù)光學(xué)鏡及電子鏡的各個(gè)鏡面，攝像頭清洗后要套上保護(hù)套，防止墜落損傷和利器劃傷，做好保養(yǎng)工作。

作為先進(jìn)而復(fù)雜的醫(yī)療儀器，胸腔鏡手術(shù)器械精密易損，故應(yīng)該做到責(zé)任落實(shí)到位，做到專人保管，專人使用，定期檢查，做到專人負(fù)責(zé)專人管理［8］。

綜上所述，充分的術(shù)前評(píng)估，默契的術(shù)中配合，專業(yè)器械的熟練掌握和嚴(yán)格的儀器保養(yǎng)是小兒胸腔鏡科手術(shù)順利完成的護(hù)理保證。

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