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控制性低中心靜脈壓聯(lián)合肝血流阻斷在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用

2015-07-18 12:06:43趙洪偉王寅雪張霄蓓李越李錦成
中國腫瘤臨床 2015年24期
關(guān)鍵詞:控制性心率出血量

趙洪偉 王寅雪 張霄蓓 李越 李錦成

·臨床研究與應(yīng)用·

控制性低中心靜脈壓聯(lián)合肝血流阻斷在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用

趙洪偉 王寅雪 張霄蓓 李越 李錦成

目的:觀察控制性低中心靜脈壓(controlled low centralvenous pressure,CLCVP)聯(lián)合肝血流阻斷對肝切除術(shù)中出血及血流動力學(xué)變化的影響。方法:選取天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2014年6月至2014年12月60例肝葉/段切除術(shù)患者,隨機(jī)分成肝血流阻斷組(Ⅰ組)和肝血流阻斷聯(lián)合CLCVP組(Ⅱ組)。Ⅰ組在肝切除過程中只應(yīng)用肝血流阻斷技術(shù),采用常規(guī)液體管理,維持中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為6~12 cm H2O;Ⅱ組在肝切除過程中聯(lián)合應(yīng)用肝血流阻斷和CLCVP技術(shù)。CLCVP包括:限制液體輸入和輸注硝酸甘油,即從手術(shù)開始到肝實(shí)質(zhì)分離完成時(shí),液體輸注速度控制在1~3mL/(kg·h)左右,并以輸注晶體液為主,必要時(shí)輸注硝酸甘油,維持CVP≤5 cm H2O;在肝切除后,快速輸入乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,恢復(fù)正常CVP。記錄兩組患者基本情況和手術(shù)信息,記錄術(shù)前、氣管插管后5min、肝切除開始、肝切除20min、肝切除后5min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動脈壓(mean arterialpressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、CVP、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)等。結(jié)果:與Ⅰ組相比,Ⅱ組手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量均明顯減少(P<0.05),兩組尿量無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)中不同時(shí)點(diǎn),兩組患者M(jìn)AP、HR也無顯著性差異(P>0.05)。與Ⅰ組相比,Ⅱ組CVP在肝切除開始及肝切除20min時(shí)顯著下降(P<0.05),BIS值在肝切除開始、肝切除20min及肝切除后5min顯著降低(P<0.05)。結(jié)論:肝血流阻斷聯(lián)合應(yīng)用CLCVP技術(shù)能夠有效降低肝切除術(shù)的術(shù)中出血量和減少輸血。

肝切除術(shù) 控制性低中心靜脈壓 肝血流阻斷 麻醉

肝切除術(shù)是治療肝臟腫瘤的重要方法,術(shù)中危險(xiǎn)之一是發(fā)生大出血。不同方式的肝血流阻斷技術(shù)可以減少術(shù)中出血,但肝動脈和門靜脈血流阻斷后,肝靜脈的返流仍然使創(chuàng)面滲血較多,加重出血;特別是對于體積較大、位置較深的腫瘤,在肝切除時(shí)仍可能伴有較大的出血量[1]??刂菩缘椭行撵o脈降壓(CLCVP)是近年來應(yīng)用在肝切除術(shù)中、以減少術(shù)中出血為目標(biāo)的一種麻醉管理技術(shù)。本研究將CLCVP聯(lián)合肝血流阻斷兩種技術(shù)應(yīng)用于肝切除術(shù)中,觀察患者術(shù)中出血及血流動力學(xué)的變化,以探討兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院2014年6月至2014年12月?lián)衿谛懈稳~/段切除術(shù)患者60例,按照美國麻醉學(xué)者協(xié)會(american society ofanesthesiologists,ASA)Ⅰ~Ⅱ級,其中男性49例,女性11例,年齡37~71歲,體重56~82 kg。其中肝癌57例,肝血管瘤3例。所有患者均無嚴(yán)重心、肺、腦、腎等重要器官合并癥,無嚴(yán)重高血壓,無凝血功能障礙,術(shù)前各項(xiàng)檢查未見明顯異常,術(shù)前肝功能Child-pugh分級為Ⅰ~Ⅱ級。

1.2 麻醉方法

患者均未用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),并建立外周靜脈輸液通路。所有患者已于手術(shù)前一天在病房內(nèi)行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管,入手術(shù)室后連接壓力套裝,連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。同時(shí),兩組患者入室后均在局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.05 mg/kg,芬太尼2.0~3.0 μg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,羅庫溴銨0.6~0.9mg/kg。待患者血壓、心率穩(wěn)定后,經(jīng)口氣管內(nèi)插管,行機(jī)械通氣。設(shè)置潮氣量為8~10ml/kg,調(diào)節(jié)通氣頻率,維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35~45mmHg之間。麻醉維持:術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4~10mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min),間斷靜脈注射羅庫溴銨(0.3mg/kg),全憑靜脈麻醉維持全麻。

1.3 分組及麻醉管理

采用隨機(jī)數(shù)值表法,將60例患者分成兩組,每組30例。

Ⅰ組為單純肝血流阻斷組,即在肝切除過程中僅實(shí)施肝血流阻斷技術(shù)?;颊卟捎贸R?guī)液體管理,即按照累積損失量和生理需要量,輸入晶體液和膠體液,維持CVP為6~12 cm H2O和血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。

Ⅱ組為肝血流阻斷+CLCVP組,即在肝切除過程中同時(shí)實(shí)施肝血流阻斷和CLCVP技術(shù)。CLCVP技術(shù)包括:限制液體輸入和輸注硝酸甘油,即Ⅱ組患者輸液管理分為2個(gè)階段:第一階段為手術(shù)開始到肝實(shí)質(zhì)分離完成時(shí),液體輸注速度控制在1~3ml/(kg·h)左右,并以輸注晶體液為主,必要時(shí)輸注硝酸甘油,維持CVP≤5 cm H2O;第二階段為肝切除后,快速輸入乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,CVP恢復(fù)到正常水平。

術(shù)中每次肝血流阻斷時(shí)間為10~15min,間隔5min。

術(shù)中當(dāng)患者平均動脈壓(MAP)低于60mmHg時(shí),給予去甲腎上腺素10~30μg/次,維持MAP≥60mmHg;當(dāng)心率高于120次/min時(shí),給予艾司洛爾10~30mg/次。若術(shù)中出現(xiàn)大出血(出血量>25%),或因容量不足導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)功能波動時(shí),可輸入血液制品,同時(shí)將該例患者從本研究中排除。

術(shù)中所有患者均采用加溫毯保護(hù)體溫。術(shù)中留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量,維持患者術(shù)中尿量≥1mL/(kg·h),必要時(shí)給予速尿10~20mg。

1.4 記錄數(shù)據(jù)

記錄兩組患者的基本情況和手術(shù)的基本信息,手術(shù)信息主要包括手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、輸血比例及尿量。記錄術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)的MAP、心率(HR)、CVP、BIS。時(shí)點(diǎn)包括術(shù)前基礎(chǔ)值、氣管插管后5min、肝切除開始、肝切除20min、肝切除后5min、手術(shù)結(jié)束時(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 13.0軟件包處理數(shù)據(jù),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示,組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組中有1例患者因?yàn)樾g(shù)中出血量大,排除出本研究;Ⅱ組無術(shù)中大出血病例。兩組患者基本情況比較無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 單純肝血流阻斷組(Ⅰ組)和肝血流阻斷+CLCVP組(Ⅱ組)患者一般情況和手術(shù)基本情況比較Table1 Comparison ofpatients'situation and information ofoperation of the twogroups

兩組患者手術(shù)基本情況的比較見表1。與單純肝血流阻斷組(Ⅰ組)相比,肝血流阻斷+CLCVP組(Ⅱ組)的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量及輸血比例均明顯減少(P<0.05)。兩組尿量無顯著性差異(P>0.05)。

兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的術(shù)前基礎(chǔ)值比較無顯著性差異。術(shù)中不同時(shí)點(diǎn),MAP、心率也無顯著性差異(P>0.05)。與Ⅰ組相比,Ⅱ組CVP在肝切除開始及肝切除20min時(shí)顯著下降(P<0.05),BIS值在肝切除開始、肝切除20min及肝切除后5min顯著降低(P<0.05)。另外,Ⅰ組有3例、Ⅱ組有7例患者,在肝切除過程中給予去甲腎上腺素和艾司洛爾,維持和調(diào)整MAP≥60mmHg、心率低于120次/min,見表2。

表2 單純肝血流阻斷組(Ⅰ組)和肝血流阻斷+CLCVP組(Ⅱ組)患者不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)變化指標(biāo)的比較Table2 Comparison ofMAP,HR,CVPand BISatdifferent time pointsbetween groupⅠand groupⅡ

3 討論

肝癌切除術(shù)危險(xiǎn)之一是術(shù)中發(fā)生大出血。一方面,肝臟血供豐富,包括門靜脈和肝動脈雙重血液供應(yīng),約占心排血量的25%;另一方面,肝癌患者多合并肝硬化,肝硬化導(dǎo)致肝功能降低會引起凝血機(jī)制障礙,故肝切除時(shí)常會導(dǎo)致滲血較多。另外,當(dāng)術(shù)中出血多、大量輸血時(shí),還會增加術(shù)后感染等并發(fā)癥,及可能導(dǎo)致的惡性腫瘤復(fù)發(fā)[2]。目前,肝臟腫瘤切除術(shù)已經(jīng)達(dá)到精準(zhǔn)切除的水平,即以最小的損傷取得最徹底的病變切除和治療效果,該術(shù)式的基本要求之一就是減少術(shù)中出血和輸血[3-4]。因此,減少和控制術(shù)中出血,降低輸血量,是精準(zhǔn)肝切除手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

不同方式的肝血流阻斷技術(shù)通過阻斷入肝血流量,從而減少術(shù)中出血;但肝動脈和門靜脈血流阻斷后,由于靜脈血返流導(dǎo)致肝竇壓力增加和肝靜脈破裂出血,仍然使創(chuàng)面滲血較多,加重了出血。由于肝靜脈沒有預(yù)防血液倒流的靜脈瓣,肝靜脈壓力理論上等于下腔靜脈壓力,即中心靜脈壓。因此,通過降低CVP,使肝靜脈和肝竇內(nèi)壓力降低,從而使橫斷肝實(shí)質(zhì)的過程中創(chuàng)面滲血和出血減少,是近年來常用于肝切除術(shù)術(shù)中麻醉管理的方法,即控制性低中心靜 脈 壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)技術(shù)[5-7]。

CLCVP主要是通過一些麻醉技術(shù)和藥物使CVP降至一定范圍,同時(shí)對動脈血壓、心率及重要臟器灌注沒有明顯影響的方法。目前,臨床上常用的降低CVP的方法包括輸注硝酸酯類藥物(如硝酸甘油)、限制液體輸入量、調(diào)整15度頭低體位等,也有應(yīng)用胸段硬膜外阻滯輔助實(shí)施CLCVP的方法[8]。文獻(xiàn)報(bào)道,將CVP維持在0~5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)范圍內(nèi),既能夠有效減少術(shù)中出血,同時(shí)對血流動力學(xué)及血氧運(yùn)輸無顯著影響[8-10]。本研究中,應(yīng)用輸注硝酸甘油和限制液體入量的方法,將CVP維持在≤5 cm H2O的水平,并與肝血流阻斷技術(shù)相結(jié)合,表明與單純肝血流阻斷相比,肝血流阻斷聯(lián)合CLCVP能夠明顯減少術(shù)中出血量、輸血量及輸血率。該研究結(jié)果提示,兩種方法聯(lián)合應(yīng)用較單純肝血流阻斷,在減少術(shù)中出血和降低輸血方面更為有效。由于出血少,術(shù)野暴露好,手術(shù)時(shí)間縮短,從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

肝血流阻斷聯(lián)合應(yīng)用CLCVP,由于對循環(huán)狀態(tài)存在一定影響,患者術(shù)中可能會出現(xiàn)血流動力學(xué)的波動。本研究中,一方面,兩組患者在肝切除過程中,MAP和心率的變化趨勢是相同的,即MAP下降、心率升高,可能是因?yàn)楦窝髯钄嗪笫剐呐K前負(fù)荷降低,以及限制輸液引起潛在的容量不足導(dǎo)致,但均在生理范圍內(nèi);另一方面,不同時(shí)刻兩組之間相比,MAP和心率的變化無顯著性差異,表明CLCVP聯(lián)合肝血流阻斷對患者血流動力學(xué)未產(chǎn)生明顯影響。其原因可能是,一方面,患者一般狀況良好,無嚴(yán)重心肺合并癥,心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)代償能力好;另一方面,術(shù)中應(yīng)用小劑量血管活性藥物能較好改善心血管功能,維持良好的循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定。

肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù),存在心臟前負(fù)荷下降、容量不足等改變,繼而可能對重要器官的灌注產(chǎn)生影響。但新近的研究指出,肝切除術(shù)中行CLCVP,并以心臟每搏量變異指導(dǎo)補(bǔ)液,與常規(guī)輸液相比,較少的輸液量對患者是安全的,并且能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本研究在CLCVP過程中,BIS值降低,與CVP變化一致,可能與腦血流量改變有關(guān)。但以往研究指出,CLCVP對肝葉切除術(shù)患者的腦氧代謝無明顯影響[13]。另外,本研究中,兩組患者術(shù)中尿量無顯著性差異,提示腎功能未受明顯影響,與以往研究結(jié)果相似[14-15]。

綜上所述,肝切除術(shù)中,在肝血流阻斷的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用CLCVP技術(shù),可以明顯降低術(shù)中出血和減少輸血,在血源供應(yīng)日趨緊張的臨床現(xiàn)狀下,是減少肝切除術(shù)出血量的有效方法之一。

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(2015-10-28收稿)

(2015-11-26修回)

(編輯:周曉穎)

App lication of controlled low central venous pressure combined w ith hepatic blood occlusion in hepatectom y

HongweiZHAO,YinxueWANG,XiaobeiZHANG,Yue LI,Jincheng LI

HongweiZHAO;E-mail:zhaohongwei1105@163.com
Department of Anesthesia,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:To investigate the effect of controlled low central venous pressure(CLCVP)combined w ith hepatic blood occlusion on blood loss and hemodynamics in hepatectomy.Methods:Sixty hepatocellular carcinoma patientsw ith American Society of Anesthesiologists(ASA)Ⅰ-Ⅱ undergoing hepatectomy were random ly divided into two groups.One was the group of hepatic blood occlusion(group I);the otherwas the group of CLCVP combined w ith hepatic blood occlusion(group II).During the parenchymal transection phase of surgery,60.05).Likew ise,no significantdifferencewas noted in MAPand HR atdifferent time points of the two groups(P>0.05).The CVP in groupⅡwas significantly lower than that in groupⅠat the beginning of and 20m in after the parenchymal transection phase of the surgery.Conclusion:CLCVPcombined w ith hepatic blood occlusion can reduce blood losseffectively during hepatectomy.

hepatectomy,controlled low centralvenous pressure,hepatic blood occlusion,anesthesia

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.24.194

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科,國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(天津市300060)

趙洪偉 zhaohongwei1105@163.com

趙洪偉 專業(yè)方向?yàn)榕R床腫瘤麻醉,以及化療后腫瘤患者圍術(shù)期器官功能的保護(hù)。

E-mail:zhaohongwei1105@163.com

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