施玥歆，王靜，許貞蓉，宗慧霞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科，上海 200092)

住院老年糖尿病患者胰島素注射行為強化指導(dǎo)干預(yù)的效果

施玥歆，王靜，許貞蓉，宗慧霞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科，上海 200092)

目的 探討住院老年糖尿病患者胰島素注射行為強化指導(dǎo)干預(yù)的效果。方法 便利抽樣法選擇2013年6月至2014年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院的2型糖尿病患者60例，按入院先后將60例患者分為觀察組40例、對照組20例，對照組患者給予常規(guī)指導(dǎo)，觀察組患者除常規(guī)指導(dǎo)外，還為每位患者提供指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡，按照提示卡時間準(zhǔn)確進(jìn)食。對2組患者從入院至出院后1個月進(jìn)行隨訪，比較生化指標(biāo)(空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白)和自我保健能力的變化。結(jié)果 觀察組低血糖發(fā)生率較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院后1個月，兩組組患者的糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖均較入院時有所下降，觀察組較對照組下降更為顯著；觀察組的自我保健能力較對照組有更顯著的提升。結(jié)論 對于住院老年胰島素注射糖尿病患者采取強化指導(dǎo)的方式進(jìn)行干預(yù)，更能使強化指導(dǎo)在2型糖尿病的綜合治療中顯示出其重要意義。

2型糖尿??；強化指導(dǎo)；健康教育

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：10-13]

近年來，世界范圍內(nèi)的糖尿病患者數(shù)量迅速增長，我國的糖尿病發(fā)病率也是居高不下，糖尿病的控制和管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-2]。老年糖尿病患者由于生理、心理及社會背景等多方面的特殊性，依從性差，不能有效地遵循醫(yī)囑，在院外的血糖控制情況不理想，并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3-4]。中國糖尿病患者群以2型糖尿病為主，2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程發(fā)展，當(dāng)患者不能通過生活方式的干預(yù)及口服降糖藥物來達(dá)到滿意的降糖療效時，就需要給予胰島素治療。而胰島素治療不當(dāng)會引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中較為嚴(yán)重的發(fā)生低血糖性休克會危及患者生命[6]。糖尿病患者注射胰島素后按時進(jìn)食能較好地預(yù)防低血糖的發(fā)生及改善患者血糖水平[7]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素的住院老年糖尿病患者在按時進(jìn)食方面存在缺陷，究其原因，一方面受醫(yī)院護(hù)理人力限制及臨床實際工作流程影響，如醫(yī)院訂餐發(fā)放到患者的時間受天氣、電梯等多種因素影響，存在不穩(wěn)定性；另一方面，患者對注射胰島素后0.5 h進(jìn)食第一口飯的概念不清，在應(yīng)該進(jìn)食的時間點，準(zhǔn)備碗筷等餐飲用具，進(jìn)食時間延遲；另外，患者住院期間的檢查較多，常常由于離開病房進(jìn)行項目檢查而影響按時進(jìn)食；還有部分情況為患者或陪護(hù)人員記憶力下降，忘記規(guī)定的進(jìn)食時間。因此，在使用胰島素的糖尿病患者住院期間，如何對其進(jìn)行有效的行為強化指導(dǎo)來幫助患者建立按時進(jìn)食的良好習(xí)慣，提高患者的自我管理意識是一個值得探討的課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2013年6月至2014年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院的2型糖尿病患者60例，其中男41例，女19例，年齡72～83歲，平均(77.5±5.4)歲；所有患者的2型糖尿病病史均在5年以上且餐前注射人(正規(guī))胰島素。按入院先后將60例患者分為觀察組40例、對照組20例，兩組患者的年齡、性別、病情、文化程度、職業(yè)和婚姻狀況等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 指導(dǎo)觀察組患者或陪護(hù)人員學(xué)會使用指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡，通過手-眼-腦的運作，記錄和記憶準(zhǔn)確的進(jìn)食時間，患者每次注射人(正規(guī))胰島素后，自行動手將指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡上的指針調(diào)整到應(yīng)該進(jìn)食的時間，并按照指示卡上的時間按時進(jìn)食，指導(dǎo)時間為2周。對照組患者給予常規(guī)飲食指導(dǎo)及宣教。

1.2.1 指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡的制作 指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡的制作充分考慮老年患者注意力、視力、記憶力減弱的特點，參考掛鐘樣式設(shè)計，采用卡通圖案為背景，大小為20 cm×25 cm，時間刻度的大小為3 cm×3 cm，字體顏色為黑色，指針為紅色；制作完成后的提示卡具有溫馨可愛、醒目易識別等特點。

1.2.2 指導(dǎo)患者學(xué)會指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡的使用方法 早餐前在患者注射人(正規(guī))胰島素后，指導(dǎo)患者如何準(zhǔn)確估算進(jìn)食時間，即完成人(正規(guī))胰島素注射的時間點后的30 mim，同時將提示卡上的指針調(diào)至應(yīng)進(jìn)食的具體時間；進(jìn)餐前的30 min內(nèi)，做好餐前準(zhǔn)備工作，如洗手、準(zhǔn)備碗筷、加熱飯菜等，到指針指向的進(jìn)食時間時，開始進(jìn)食第一口食物。護(hù)理人員可以協(xié)助患者進(jìn)行指鐘的調(diào)設(shè)，并留意患者按時進(jìn)食的情況。

1.3 評價指標(biāo) (1)注射人(正規(guī))胰島素后的按時進(jìn)食情況：記錄并比較兩組患者指導(dǎo)前后的按時進(jìn)食情況，即注射人(正規(guī))胰島素后0.5 h進(jìn)食為按時進(jìn)食，其余時間進(jìn)食均為未按時進(jìn)食；(2)低血糖發(fā)生情況：記錄兩組患者低血糖的發(fā)生情況。重度低血糖，患者通過補充葡萄糖使血糖恢復(fù)正常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯改善，血糖值< 2.8 mmol/L；輕度至中度癥狀性低血糖，為伴有典型臨床癥狀的低血糖發(fā)作，血糖值為2.8～3.9 mmol/L；無癥狀性低血糖，為不伴有明顯臨床癥狀的低血糖發(fā)作，血糖值> 3.9 mmol/L[10]。(3)相關(guān)生化指標(biāo)：比較患者在指導(dǎo)前后及出院后1個月的空腹血糖、早餐后2 h血糖和葡萄糖耐量的變化[8]。(4)患者的自我保健能力：采用由羅芹等翻譯的日本富山醫(yī)科藥科大學(xué)吉野百合子開發(fā)的《糖尿病患者自我保健能力評價量表》[9]進(jìn)行調(diào)查。該量表共包括運動管理(6個條目)、自我病情觀察(7個條目)、衛(wèi)生管理(5個條目)、飲食管理(4個條目)、飲水管理(3個條目)等5個因子共25個條目，每個條目設(shè)“是”、“大部分是”、“有時是”、“否”4個選項，分別計為3、2、1、0分(逆向回答條目則為0～3分)，總分75分。量表由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、量表的填答方法等。所有量表均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。在指導(dǎo)前1 d及出院后1個月對觀察組40例患者進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者指導(dǎo)前后按時進(jìn)食及低血糖發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示，指導(dǎo)前，觀察組和對照組患者按時進(jìn)食率分別為50.0%、40.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.536，P>0.05)；指導(dǎo)后，觀察組患者的按時進(jìn)食率明顯提高(95.0%)，與對照組比較(35.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.6，P<0.01)。

2.2 兩組患者指導(dǎo)前后按時進(jìn)食及低血糖發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，指導(dǎo)前，觀察組和對照組患者低血糖的發(fā)生率分別為10.0%、15.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.323，P>0.05)；指導(dǎo)后，觀察組患者無一例發(fā)生低血糖，與對照組(15.0%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.316，P<0.01)。

2.3 兩組患者指導(dǎo)前后的空腹血糖、早餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前、干預(yù)后及出院后1個月，觀察組患者的空腹血糖為(11.9±2.4)、(6.8±1.1)、(7.2±1.7)mmol/L，對照組患者的空腹血糖為(11.8±3.7)、(9.8±2.1)、(10.4±2.5)mmol/L；餐后2 h血糖，觀察組患者分別為(16.4±4.9)、(7.9±2.7)、(8.3±1.1)mmol/L，對照組患者分別為(16.1±3.7)、(11.8±2.7)、(12.5±1.6)mmol/L；糖化血紅蛋白，觀察組患者分別為(7.5±1.3)%、(6.9±2.1)%、(7.1±1.4)%，對照組患者分別為(7.3±1.1)%、(7.4±1.6)%、(7.5±1.1)%。

2.4 兩組患者指導(dǎo)前后自我保健能力的變化 見表1。

表1 兩組患者指導(dǎo)前后自我保健能力的變化

3 討論

3.1 注射人(正規(guī))胰島素后按時進(jìn)食的重要性 人(正規(guī))胰島素為提純的短效、速效單組分人胰島素中性溶液，與動物(豬、牛)正規(guī)胰島素相比較，人(正規(guī))胰島素作用達(dá)峰時間略早一些，持續(xù)時間較短一些，皮下注射的起效和持續(xù)時間存在較大個體差異。一般皮下注射后0.5 h起效，2～4 h達(dá)高峰，持續(xù)3～6 h[9]。如果在注射人(正規(guī))胰島素后，沒有按時進(jìn)食，難免會發(fā)生低血糖等并發(fā)癥。低血糖反應(yīng)有時會引起“蘇木杰現(xiàn)象”，即低血糖后產(chǎn)生的反跳性高血糖。該現(xiàn)象是由于低血糖后胰島素的拮抗激素過量分泌，引起血糖反跳，會加重糖尿病病情，給治療和護(hù)理帶來不良影響，且嚴(yán)重者如果治療不及時，可導(dǎo)致心、腦等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成死亡[12]。因此，在注射人(正規(guī))胰島素后的27～33 min內(nèi)，指導(dǎo)患者進(jìn)食第一口飯，是有效預(yù)防低血糖發(fā)生的重要手段。本次研究開始前，經(jīng)了解，有28例患者對“30 min進(jìn)食的概念”較模糊，實際生活中進(jìn)食情況較隨意，在觀察期共有7例患者由于注射人(正規(guī))胰島素后，沒有按時進(jìn)食，發(fā)生頭暈、心慌及血糖值低等低血糖反應(yīng)；而通過行為指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組內(nèi)按時進(jìn)食人數(shù)由原來的20例(50%)，增加到38例(95%)，其中2例由于醫(yī)生約見談話或當(dāng)日調(diào)整飲食類別等特殊情況未按時進(jìn)食。研究過程中觀察組患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

3.2 行為強化指導(dǎo)對改善糖尿病患者生化指標(biāo)的效果 結(jié)果顯示，患者的生化指標(biāo)有了改善，干預(yù)前患者的平均空腹血糖為(11.9±2.4)mmol/L，干預(yù)后為(6.8±1.1)mmol/L，出院一個月為(7.2±1.7)mmol/L；餐后2 h血糖干預(yù)前為(16.4±4.9)mmol/L，干預(yù)后為(7.9±2.7)mmol/L，出院后1個月為(8.3±1.1)mmol/L；干預(yù)前患者的糖化血紅蛋白指標(biāo)為(7.5±1.3) %，干預(yù)后為(6.9±2.1)%，出院1個月為(7.1±1.4)%。這幾組關(guān)鍵指標(biāo)的改善，提示強化行為指導(dǎo)對糖尿病患者的生化指標(biāo)改善有積極作用。

3.3 行為強化指導(dǎo)對改善糖尿病患者進(jìn)食自我管理的效果 生活方式干預(yù)是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的基石，應(yīng)該貫穿治療的全過程[13]。通過采用指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡來對患者進(jìn)食時間進(jìn)行行為強化，相對于傳統(tǒng)護(hù)理人員指導(dǎo)患者注射人(正規(guī))胰島素后進(jìn)食提醒，由于護(hù)理人員受人力、工作時間限制，在對注射人(正規(guī))胰島素后的患者進(jìn)食情況一般僅停留在口頭告知，飯后檢查，沒有精力關(guān)心到每一位患者的具體進(jìn)食時間和進(jìn)食效果，另外住院高齡老年患者的進(jìn)食普遍依賴陪護(hù)人員，陪護(hù)人員由于組成復(fù)雜，所接受的相關(guān)知識培訓(xùn)缺乏，對按時進(jìn)食沒有較強的執(zhí)行意識的現(xiàn)狀，本次實驗采用指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡對護(hù)理工作提出了新的要求：護(hù)士不僅僅在口頭給予患者護(hù)理健康指導(dǎo)，還調(diào)動各種資源、充分開動腦筋來維護(hù)患者健康。從護(hù)理人員口頭宣教、到指導(dǎo)患者或陪護(hù)人員主動記錄和計算應(yīng)該進(jìn)食時間、要求患者自行動手在指示卡上調(diào)至規(guī)定進(jìn)食時間等一系列強化動作，充分利用患者手-眼-腦，開發(fā)患者動手-計算-記憶等功能，來提高患者按時進(jìn)食的意識和主動性。同時，該指示卡色彩鮮艷，充滿童趣，醒目易識別，較好地調(diào)動了患者及家屬共同參與的積極性，提高了患者的血糖自我管理的意識、以及方便了醫(yī)護(hù)人員及時地跟蹤督查。根據(jù)患者出院1個月后隨訪結(jié)果顯示，有38位暨95%的患者仍能較好地堅持使用提示卡來進(jìn)行進(jìn)食提示。

3.4 指導(dǎo)干預(yù)提高糖尿病患者的自我保健能力 根據(jù)本次調(diào)查，老年2型糖尿病患者隨著年齡的增大，和患病年限的增加，自我控制血糖意識普遍下降，干預(yù)前能按時進(jìn)食者只占50%；且通過《糖尿病患者自我保健能力評價量表》的測評結(jié)果顯示，指導(dǎo)前患者的運動管理因子為(9.1±1.8)分、自我病情觀察因子為(10.5±2.4)分、衛(wèi)生管理因子為(10.2±1.7)分、飲食管理因子為(5.2±1.6)分、飲水管理因子為(7.5±1.7)分；干預(yù)后，患者的運動管理因子為(12±2.3)分、自我病情觀察因子為(13±1.6)分、衛(wèi)生管理因子為(11±0.9)分、飲食管理因子為(9±1.6)分、飲水管理因子為(7.9±0.7)分。其中，患者飲食管理因子和飲水管理因子得分，有顯著提升，提示患者對該兩項關(guān)注度明顯加強，患者的自我保健能力也有所提高。

4 小結(jié)

通過采用指針式血糖監(jiān)測-進(jìn)食提示卡來進(jìn)行糖尿病患者注射胰島素后按時進(jìn)食意識及糖尿病自我管理能力的行為強化干預(yù)方式，是將患者放在解決問題的主導(dǎo)地位上，促進(jìn)糖尿病患者自主參與、自我管理、自覺按時進(jìn)食，從而改善餐后血糖數(shù)值，提升患者生活質(zhì)量；同時，該指示卡也體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對糖尿病患者專業(yè)化、人性化的關(guān)懷，提高患者了對醫(yī)院的滿意度。

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(本文編輯：沈園園)

Effect of Behavioral Enhancement Guidance in Hospitalized Elderly Diabetes Patients with Injection of Insulin

Shi Yuexin,Wang Jing,Xu Zhenrong,Zong Huixia

(Department of General Surgery,Xinhua Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200092,China)

Wang Jing,E-mail:13651617129@139.com

Objective To discuss the effect of behavioral enhancement guidance in hospitalized elderly diabetes patients with injection of insulin.Methods A total of 60 cases were selected and randomly divided into observation group (n=40) and control group (n=20).The control group

conventional guidance,while the observation group had pointer type of blood sugar monitoring-eating cue card on the basis of conventional nursing.The 1 month of follow-up was conducted on both two groups,the biochemical indexes (fasting blood-glucose,postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin) and changes of self-care ability were compared.Results The incidence of hypoglycemia was significantly reduced compared with that of control group (P<0.05).After 1 month of discharge,the fasting blood-glucose,postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin decreased in both two groups,and the indexes in observation group were significantly lower than that of control group.The self-care ability in observation group was significantly improved than that of control group.Conclusion The intervention of behavioral enhancement guidance in hospitalized elderly diabetes patients with injection of insulin can strengthen the significance of behavioral enhancement guidance in the comprehensive treatment of type 2 diabetes.

type 2 diabetes;enhancement guidance;health education

2015-01-17

2015-07-20

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院院級項目(13YJ34)

施玥歆，本科，主管護(hù)師，從事老年患者圍術(shù)期臨床護(hù)理工作

王靜，E-mail:13651617129@139.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.003

R587.1

A

1008-9993(2015)22-0010-04