孫玉肖，周嫣，馮芳茗，馮曉萍，肖松梅，李陵君，郭彥平

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 八東病區(qū)，上海 200120；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 護(hù)理部；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 六西病區(qū)；4.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 ICU)

睡前飲食對(duì)老年2型糖尿病患者夜間低血糖的干預(yù)效果

孫玉肖1，周嫣2，馮芳茗2，馮曉萍1，肖松梅2，李陵君3，郭彥平4

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 八東病區(qū)，上海 200120；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 護(hù)理部；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 六西病區(qū)；4.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 ICU)

目的 運(yùn)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，評(píng)價(jià)睡前飲食對(duì)老年2型糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生率的干預(yù)效果。方法 選擇佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)且睡前(22:00監(jiān)測(cè))指尖血糖在5.0～5.6 mmol/L 之間的老年2型糖尿病患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予飲食干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者夜間低血糖、高血糖發(fā)生率及血糖波動(dòng)幅度。結(jié)果 觀察組夜間低血糖發(fā)生5人次，對(duì)照組發(fā)生44人次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組夜間高血糖發(fā)生4人次，對(duì)照組發(fā)生2人次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組血糖波動(dòng)幅度比較：觀察組血糖范圍在3.9～5.6 mmol/L時(shí)各時(shí)間段持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組血糖范圍在≤3.9、3.9～5.6、5.7～10 mmol/L時(shí)各時(shí)間段持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 老年2型糖尿病患者22：00血糖若低于5.6 mmol/L時(shí)，應(yīng)給予飲食干預(yù)，可有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生，同時(shí)不增加高血糖風(fēng)險(xiǎn)，而且降低了血糖波動(dòng)幅度。

睡前飲食干預(yù)；2型糖尿?。灰归g低血糖

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：14-16，41]

有研究[1]表明，老年糖尿病患者的飲食應(yīng)受到嚴(yán)格控制，以促進(jìn)其糖化血紅蛋白(HbA1c)盡可能降低至正常水平。而過于嚴(yán)格的血糖控制可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖的發(fā)生率增加，特別是老年患者夜間無癥狀性低血糖的發(fā)生[2]。為此，本課題組對(duì)睡前指尖血糖水平介于5.0～5.6 mmol/L的老年糖尿病患者進(jìn)行飲食干預(yù)，并應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)72 h持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖波動(dòng)情況，特別是夜間血糖的變化，與傳統(tǒng)不予干預(yù)的患者對(duì)照，判斷臨床效果，為臨床工作改進(jìn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2013年11月至2014年11月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科老年患者100例，其中男47例、女53例，年齡60～71歲，平均(65.46±5.44)歲；HbA1c 5.1～15.1 mmol/L，平均(9.23±2.59)mmol/L；22:00血糖水平(5.36±0.21)mmol/L，平均(5.0±5.6)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病診斷；(3)睡前指尖血糖(22:00監(jiān)測(cè))在5.0～5.6 mmol/L ；(4)自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染、手術(shù)等，以及意識(shí)不清患者。按入院先后將100例患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者的性別、年齡 、相關(guān)生理指標(biāo)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究開始前，研究者向患者解釋研究的目的、方法、過程及可能帶來的利益、不良反應(yīng)等，向患者說明本研究所用CGMS可連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖72 h，僅需皮下注射軟針管即可，創(chuàng)傷小。所有患者睡前血糖水平為5.0～5.6 mmol/L者均報(bào)告醫(yī)生，建議醫(yī)生調(diào)整胰島素或藥物用量，使睡前血糖維持在5.6～7.8 mmol/L。

1.2.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)入選者佩戴CGMS監(jiān)測(cè)全天血糖變化，每日4次(6:00、10:30、16:30、22:00)測(cè)定指尖血糖，輸入機(jī)器進(jìn)行校正，監(jiān)測(cè)72 h。選擇腹部臍周3 cm以外的區(qū)域進(jìn)行皮膚消毒.將CGMS探頭置于腹壁皮下組織，CGMS每5 min記錄1次血糖值，24 h可采集288個(gè)血糖數(shù)據(jù)，72 h后取下血糖記錄器，用信號(hào)提取器采集數(shù)據(jù)并錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 飲食干預(yù) 所有患者均由營養(yǎng)師根據(jù)其身高、體質(zhì)量制作標(biāo)準(zhǔn)糖尿病飲食，由營養(yǎng)室統(tǒng)一配送。觀察組睡前22：00給予加餐1次，加餐方法參考中國糖尿病護(hù)理及教育指南，予法式小面包1個(gè)(20 g)；對(duì)照組不予加餐，且獲得患者認(rèn)可，不得私自進(jìn)食。設(shè)定日間時(shí)間為6：00-22：00，夜間時(shí)間為22：00-6：00。

1.3 觀察指標(biāo) 血糖≤3.9 mmol/L為低血糖，≥11.1 mmol/L為高血糖；記錄夜間各時(shí)間段(每2 h為一時(shí)間段)低血糖圍持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者夜間低血糖及高血糖發(fā)生率的比較 結(jié)果顯示，觀察組及對(duì)照組患者夜間低血糖的發(fā)生率分別為9.8%、61.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.790，P<0.05)；高血糖的發(fā)生率分別為8.0%、4.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.709，P>0.05)。

2.2 兩組患者夜間各時(shí)間段低血糖持續(xù)時(shí)間的比較 結(jié)果顯示，0:00-2:00、2:00-4:00時(shí)間段兩組患者夜間低血糖持續(xù)時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者夜間各時(shí)間段低血糖持續(xù)時(shí)間的比較

3 討論

睡前血糖監(jiān)測(cè)意義重大。研究[3]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者后期由于胰島α、β功能缺乏，其胰升血糖素及中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感腎上腺素對(duì)低血糖的反應(yīng)不良，易反復(fù)發(fā)生低血糖，且睡眠時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌反調(diào)節(jié)作用減弱，易出現(xiàn)夜間低血糖且往往以無癥狀性低血糖為主。反復(fù)夜間低血糖可影響糖尿病患者認(rèn)知功能，增加并發(fā)癥，嚴(yán)重者還會(huì)造成生命危險(xiǎn)[4]。Bord等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夜間低血糖可影響其血糖管理及睡眠質(zhì)量、日常生活能力，嚴(yán)重的低血糖可引起昏迷，甚至病死。臨床上常規(guī)監(jiān)測(cè)空腹血糖，發(fā)現(xiàn)血糖過高時(shí)常常增加藥物用量以降低血糖水平，但是，夜間低血糖后會(huì)誘發(fā)低血糖-高血糖反應(yīng)，導(dǎo)致空腹血糖升高，若此時(shí)再增加藥物量，會(huì)形成惡性循環(huán)加速胰島功能衰竭。因此，夜間有效的血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者有重要意義。目前常用的血糖測(cè)定方法只能監(jiān)測(cè)靜態(tài)的某一瞬時(shí)血糖值，但一日內(nèi)的血糖是時(shí)刻變化的，夜間低血糖多無癥狀，不易察覺，且夜間快速血糖監(jiān)測(cè)會(huì)影響患者睡眠，給患者帶來不良感受。CGMS通過連續(xù)監(jiān)測(cè)糖尿病患者組織間液的葡萄糖濃度而顯示血糖水平的波動(dòng)變化，能揭示常規(guī)血糖測(cè)定方法所未能顯示的血糖漂移變化及波動(dòng)趨勢(shì)，猶如血糖的“Holter”檢測(cè)儀[6]，可有效監(jiān)測(cè)患者血糖變化情況，發(fā)現(xiàn)日常監(jiān)測(cè)難以發(fā)現(xiàn)的夜間無癥狀性低血糖，有效指導(dǎo)糖尿病患者的日常護(hù)理及治療。但CGMS不能實(shí)時(shí)顯示血糖值，需監(jiān)測(cè)結(jié)束后讀取血糖數(shù)值。研究[7-8]認(rèn)為，睡前血糖可以預(yù)測(cè)夜間低血糖。因此，根據(jù)睡前血糖水平血糖調(diào)整藥物用量或進(jìn)食，以避免或降低夜間低血糖的發(fā)生率對(duì)糖尿病患者有重大意義。

本研究表明，睡前飲食干預(yù)可有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)[9]建議睡前血糖控制在5.6～7.8 mmol/L，如<5.6 mmol/L或>7.8 mmol/L，應(yīng)增加措施以調(diào)整血糖水平。在國內(nèi)的臨床實(shí)踐中，睡前血糖小于5.0 mmol/L時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)建議患者睡前加餐；而睡前血糖處于5.0～5.6 mmol/L 時(shí)，一般不予干預(yù)。因此，睡前血糖處于5.0～5.6 mmol/L時(shí)，飲食干預(yù)是否能夠降低夜間低血糖的發(fā)生成為我們的研究重點(diǎn)。研究[10]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)睡前血糖低于理想值時(shí)，結(jié)合患者年齡、治療方案的情況適時(shí)進(jìn)餐和減少睡前胰島素劑量，將有效避免發(fā)生夜間低血糖。本研究對(duì)睡前血糖處于5.0～5.6 mmol/L的患者給予飲食干預(yù)后，夜間低血糖的發(fā)生率顯著降低，可見，睡前飲食干預(yù)可有效降低夜間低血糖的發(fā)生率。

本研究表明，睡前飲食干預(yù)不會(huì)增加夜間高血糖風(fēng)險(xiǎn)：多變量分析顯示，血糖峰值是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度一個(gè)顯著獨(dú)立的決定因素[11]。本研究統(tǒng)計(jì)了兩組夜間高血糖發(fā)生人次及持續(xù)時(shí)間，觀察組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明睡前血糖在5.0～5.6 mmol/L時(shí)，補(bǔ)充少量的熱能可有效避免夜間低血糖和黎明高血糖現(xiàn)象,使血糖調(diào)整更趨平穩(wěn)，與朱翠鳳等[12]的研究結(jié)果一致。

有研究[13]顯示，血糖平均值和糖尿病并發(fā)癥之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。但是，近年來，人們認(rèn)為血糖不穩(wěn)定性對(duì)于心血管的影響可能比HbA1C更大[14]。血糖波動(dòng)是獨(dú)立于HBA1C 的糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo),糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展不僅與整體血糖水平密切相關(guān),且與血糖波動(dòng)密不可分[15]。睡前飲食干預(yù)減小了血糖波動(dòng)幅度，可有效降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。

老年2型糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生率高，影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)誤導(dǎo)治療。本研究顯示，睡前血糖在5.0～5.6 mmol/L時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，避免了夜間反復(fù)快速血糖監(jiān)測(cè)帶給患者不適體驗(yàn)，有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生的同時(shí)不增加高血糖風(fēng)險(xiǎn)，而且降低了血糖波動(dòng)幅度。目前，根據(jù)睡前血糖水平調(diào)整藥物用量的相關(guān)研究已取得較大的成就，但多數(shù)患者對(duì)調(diào)整藥物用量心存恐懼，飲食調(diào)節(jié)患者的接受度更大，但目前相關(guān)研究尚少。飲食干預(yù)簡單易行，患者接受程度高，護(hù)理人員有必要、也有能力促進(jìn)這一干預(yù)方式的實(shí)施。因此，對(duì)于2型糖尿病患者，護(hù)士可指導(dǎo)其根據(jù)睡前血糖水平?jīng)Q定是否加餐，從而有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生，提高老年2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。中國糖尿病護(hù)理及教育指南建議，睡前加餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，因蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，對(duì)預(yù)防夜間低血糖有利。本研究的不足之處在于睡前加餐為主食，未涉及蛋白質(zhì)類物質(zhì)，因此睡前加餐飲食結(jié)構(gòu)分析將是下一步研究方向。

[1] BellD S.A comparison ofa gentsused to manage type 2 diabetes me llitus; need for erappraisal of rtaditional approaches[J].Treat Endocrinol,2004,3(2):67-76.

[2] 周萍,魏群,陳燕,等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)血糖控制良好的老年2型糖尿病患者血糖漂移的觀察[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011,51(3):54-55.

[3] Cryer P E.Minireview:Glucagon in the pathogenesis of hypo-glycemia and hyperglycemia in diabetes[J].Endocrinolo,2012,153(3)：1039-1048.

[4] Whitmer R A,Karter A J,Yaffe K,et aI.Hypoglycemic epi-sodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus[J].JAMA,2009,301(15):1565-1572.

[5] Brod M,Christensen T,Bushnell D M.Impact of nocturnal hypoglycemic events on diabetes management,sleep quality,and next-day function:Results from a four-country survey[J].J Med Econo,2012,1(4):77-86.

[6] Steil G M,Rebrin K,Mastrototaro J,et al.Determination of plasma glucose during rapid glucose excursions with a subcutaneous glucose sensor[J].Diabetes Technol Ther,2003,5(1):27-31.

[7] Woodward A,Weston P,Casson I F,et al.Nocturnal hypo-gtycaemia in type 1 diabetes-frequency and predictive factors[J].Q J Med，2009，102(9)：603-607.

[8] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].Diabetes Care，2012，35(Suppl 1)：S11-S63.

[9] Ameriearl Diabetes Association.Standards ofmediealca in diabetes-2010[J].Diabetes Care,2010,33(Suppl l)：S11-S61.

[10]王硯，關(guān)守萍，牛奔,等.2型糖尿病患者夜間低血糖預(yù)警及干預(yù)[J].中華內(nèi)分泌雜志，2013,29(8)：660-663.

[11]Cesana F,Giannattasio C,Nava S,et al.Impact of blood glucose variability on carotid artery intima media thickness and distensibility in type 1 diabetes mellitus[J].Blood Press,2013,22(6):355-361.

[12] 朱翠鳳,張帆,盧東暉,等.能量緩釋營養(yǎng)液防治夜間低血糖和改善胰島素敏感性的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005,8(9):721-723.

[13]Zhao W H,Katzmarzyk P T,Horswell R,et al.HbA(1c) and coronry heart disease risk among diabetic patients[J].Diabetes Care,2014,37(2):428-435.

[14]Cavalot F.Do data in the literature indicate that glycaemic variability is a clinical problem?Glycaemic variability and variability and vascular complications of diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2013,15(Suppl 2):3-8.

[15]焦秀敏,武晉曉,張星光,等.血糖波動(dòng)與老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(1):89-92.

(本文編輯：沈園園)

Intervention Effect of Bedtime Diet on Nocturnal Hypoglycemia of Elderly Patients with Type 2 Diabetes

Sun Yuxiao1,Zhou Yan2,Feng Fangmin2,Feng Xiaopin1,Xiao Songmei2,Li Lingjun3,Guo Yanping4

(1.Eastern Ⅷ Area,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120,China;2.Department of Nursing,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University;3.WesternⅥ Area,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University;4.ICU,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University)

Zhou Yan,E-mail:zhouyan200310@hotmail.com

Objective Applying the dynamic glucose monitoring system to evaluate the intervention effect of bedtime diet on nocturnal hypoglycemia of elderly patients with type 2 diabetes.Methods A total of 100 cases wearing dynamic glucose monitoring system and whose fingertip blood glucose (at 22:00) was between 5.0-5.6 mmol/L were selected and divided into observation group and control group.The observation group

diet intervention,while the control group received conventional nursing.The incidence of nocturnal hypoglycemia,hyperglycemia and glucose fluctuation range were compared.Results There were 5 cases had nocturnal hypoglycemia in observation group,and 44 cases in control group (P<0.01).There were 4 cases of nocturnal hyperglycemia in observation group,and 2 cases in control group (P>0.05).The glucose fluctuation range in observation group was 3.9-5.6 mmol/L (P<0.05),and <3.9,3.9-5.6,5.7-10 mmol/L in control group (P<0.05).Conclusion There is a need of diet intervention if the blood glucose at 22:00 is lower than 5.6 mmol/L,which can effectively prevent the incidence of nocturnal hypoglycemia without increasing the risk of hyperglycemia,and also reduce the glucose fluctuation range.

bedtime diet intervention;type 2 diabetes;nocturnal hypoglycemia

2015-01-17

2015-07-20

“浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才”基金項(xiàng)目(PWRg2012-18)

孫玉肖，本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌及心內(nèi)科臨床護(hù)理及管理

周嫣，E-mail:zhouyan200310@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.004

R587.1

A

1008-9993(2015)22-0014-04