趙丹丹，吳靜，劉穎

(解放軍第463醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110042)

集束化護(hù)理在下呼吸道多重耐藥菌定植氣管切開患者中的應(yīng)用

趙丹丹，吳靜，劉穎

(解放軍第463醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110042)

目的 探討集束化護(hù)理在神經(jīng)外科下呼吸道多重耐藥菌定植氣管切開患者中的應(yīng)用效果。方法 便利選取2012年8月至2014年12月在解放軍463醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療并行氣管切開超過2個(gè)月的98例患者，均合并多重耐藥菌定植。根據(jù)住院時(shí)間將患者分為對照組(50例)和研究組(48例)，分別實(shí)行常規(guī)護(hù)理和集束化護(hù)理，比較兩組患者20 d內(nèi)的肺部感染發(fā)生率、平均住院費(fèi)用及入住ICU的天數(shù)。結(jié)果 研究組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，平均住院費(fèi)用和入住ICU天數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集束化護(hù)理應(yīng)用于氣管切開合并下呼吸道多重耐藥菌定植的神經(jīng)外科患者，可明顯降低患者的肺部感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

集束化護(hù)理；氣管切開；多重耐藥菌定植；肺部感染

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：39-41]

神經(jīng)外科行氣管切開的部分危重癥患者常由于堵管困難而需要較長時(shí)間的帶管治療。受到長時(shí)間氣管切開及呼吸機(jī)的影響，此類患者下呼吸道常出現(xiàn)多重耐藥菌定植情況，并因此導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率上升，不僅會(huì)延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，而且對患者的預(yù)后及康復(fù)也會(huì)造成不良影響[1]。集束化護(hù)理是將一系列有循證基礎(chǔ)的、相互關(guān)聯(lián)的治療及護(hù)理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患，從而使患者得到最佳處理[2-3]。隨著我國循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，臨床護(hù)理領(lǐng)域?qū)o(hù)理的研究及應(yīng)用也越來越深入。我科對48例合并下呼吸道多重耐藥菌定植的氣管切開患者采用集束化護(hù)理，并進(jìn)行了臨床對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2012年8月至2014年12月在我科住院治療并行氣管切開超過2個(gè)月的98例患者為研究對象，女42例、男56例，年齡48～72歲，平均(55.43±5.59)歲；其中高血壓性腦出血52例、重型顱腦損傷36例、腦腫瘤10例；帶管時(shí)間為2個(gè)月至1年。所有患者均未行機(jī)械通氣，入院前均無肺部感染，但伴有下呼吸道多重耐藥菌定植(lower airwaybacterial colonization,LABC)。入院后即對患者深部氣道進(jìn)行痰液培養(yǎng)，如有以下情況可診斷為多重耐藥菌定植[4]：(1)深部氣道痰培養(yǎng)陽性；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查示炎癥指標(biāo)正常，胸片無明顯異常；(3)無感染癥狀，停用抗生素超過7 d或未使用抗生素。根據(jù)患者的住院時(shí)間分為對照組50例(2012年8月至2013年10月)和研究組48例(2013年11月至2014年12月)，兩組患者的性別、年齡、氣管切開維持時(shí)間、急慢性生理健康狀況等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實(shí)行氣管切開后常規(guī)護(hù)理，即監(jiān)測生命體征、觀察病情、維持呼吸道通暢，給予拍背、翻身等基礎(chǔ)護(hù)理。研究組采用集束化護(hù)理：成立集束化護(hù)理討論組，通過分析本科室氣管切開患者的臨床資料、總結(jié)近年來國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，經(jīng)小組討論，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法制定預(yù)防多重耐藥菌定植患者的集束化護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、嚴(yán)格的無菌操作及隔離制度、預(yù)防肺部感染等。

1.2.1 心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理

1.2.1.1 對照組 常規(guī)住院患者護(hù)理，包括入院談話、氣管切開套管的固定、患者咽部功能康復(fù)指導(dǎo)等，在實(shí)施時(shí)間、頻率上不做硬性要求。

1.2.1.2 研究組 (1)及時(shí)有效的溝通：責(zé)任護(hù)士每天用10～15 min與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及需求；向患者講解氣管切開的必要性，解釋套管導(dǎo)致喉部不適以及不能說話的原因，并鼓勵(lì)患者多通過手勢、書面表達(dá)等進(jìn)行交流。(2)咽部功能訓(xùn)練及發(fā)音指導(dǎo)：對患者進(jìn)行咳嗽、呼吸等訓(xùn)練指導(dǎo)，2次/d，每次持續(xù)20～30 min；待患者可自行排痰后，予以堵管試驗(yàn)；閉管后，指導(dǎo)患者進(jìn)行正常發(fā)音訓(xùn)練，2次/d，每次持續(xù)30 min。

1.2.2 無菌操作及隔離制度

1.2.2.1 對照組 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，做到七步洗手法，將病房安排在走廊盡頭，消毒液等物品放置齊全，室內(nèi)物品定期消毒。

1.2.2.2 研究組 (1)嚴(yán)格無菌操作：科室每周五下午進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行七步洗手法，每月月底抽查2名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行洗手操作考核及手衛(wèi)生檢測。(2)隔離防護(hù)：在走廊、床尾等處放置消毒液，每周對消毒物品進(jìn)行2次檢查，確保液體充盈、未過期；限制親友探視次數(shù)，每天不超過1次；減少護(hù)理人員及家屬陪護(hù)的替換。

1.2.3 預(yù)防肺部感染的護(hù)理

1.2.3.1 對照組 予以常規(guī)換藥、吸痰、翻身拍背、鼻飼、霧化吸入等護(hù)理。

1.2.3.2 研究組 (1)減少反流與誤吸的護(hù)理：①使用含有醋酸氯己定類廣譜抗生素的藥物性漱口水進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。②鼻飼速度由慢至快，鼻飼液濃度從低到高，溫度保持40～41℃，每2 h喂食1次，一次喂食200 ml左右；鼻飼后抬高胃管2～3 min，維持半臥位30 min；每4 h檢查胃內(nèi)潴留量，超過100 ml時(shí)暫時(shí)停止鼻飼。(2)促排痰護(hù)理：①以30 mg鹽酸氨溴索注射液+10 ml注射用水氧驅(qū)動(dòng)進(jìn)行霧化吸入2～3次/d。②使用0.45%鹽水以微量注射泵進(jìn)行持續(xù)氣道內(nèi)濕化，濕化劑量1～2 ml/h。③應(yīng)用震動(dòng)排痰機(jī)排痰治療，5～10 min/次，2次/d。④餐后1 h為患者進(jìn)行翻身拍背，1次/2 h，每次不少于5 min，每分鐘叩擊頻率100次以上，力度適中。(3)吸痰的護(hù)理：實(shí)行按需吸痰或2次/h，每次不超過15 s；完全無咳嗽反射者插管深度不少于15 cm，無排痰能力者為13～15 cm，有部分自行排痰能力者為11～12 cm[5]。

1.3 療效評價(jià) (1)以20 d作為1個(gè)觀察周期，比較兩組患者的肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為排除入院前肺部感染，入院48 h后出現(xiàn)以下癥狀和體征中任意3項(xiàng)者：①有氣促、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；②體溫超過38.5℃，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.0×109/L，且聽診雙肺有不同程度的肺實(shí)變或聞及干濕啰音；③X線檢查雙肺呈炎性改變；④痰培養(yǎng)得到致病菌。(2)比較兩組患者1個(gè)觀察周期內(nèi)的平均住院費(fèi)用及入住ICU的天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較 研究組患者肺部感染發(fā)生率(22.0%)明顯低于對照組(47.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.26，P<0.05)。

2.2 兩組患者住院情況比較 研究組患者平均住院費(fèi)用和入住ICU的天數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

3 討論

一方面，氣管切開患者氣道暴露，其天然防御屏障遭到破壞，常易并發(fā)感染，尤其是肺部感染[7]。發(fā)生肺部感染不僅對患者(尤其是危重癥)的預(yù)后可造成嚴(yán)重影響，而且會(huì)延長其住院時(shí)間，更是危重癥患者致死的主要原因之一[8]。另一方面，抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致了多重耐藥菌的出現(xiàn)，雖然多重耐藥菌的定植并不意味著有明確的感染，但其常常是感染的高危因素，是發(fā)生院內(nèi)感染的重要誘因。集束化護(hù)理是指一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的可以改善患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施[9]。本研究所采取的集束化護(hù)理措施即從循證護(hù)理的角度出發(fā)，針對導(dǎo)致肺部感染的各種危險(xiǎn)因素，并根據(jù)患者的病情特點(diǎn)有的放矢。結(jié)果表明，實(shí)施集束化護(hù)理的研究組患者肺部感染發(fā)生率、平均住院費(fèi)用及入住ICU的天數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

分析原因：(1)研究[10]表明，良好的心理疏導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)有助于治療的開展和疾病的康復(fù)。本次研究中，護(hù)士通過向研究組患者積極主動(dòng)地講解各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的重要性，獲得患者的理解和信任，使其主動(dòng)配合治療；規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練不僅提高了患者的治療依從性，而且增強(qiáng)了患者的治療信心，有助于局部功能的盡快恢復(fù)。(2)加強(qiáng)手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染率，尤其是預(yù)防多重耐藥菌感染最簡單、有效的方法[11]。我們在實(shí)施集束化護(hù)理的過程中，通過手衛(wèi)生培訓(xùn)和定期考核加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生控制，并通過嚴(yán)格實(shí)施隔離預(yù)防措施大大降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)將鹽酸氨溴索應(yīng)用于霧化吸入，藥物直接進(jìn)入深部呼吸道，使局部達(dá)到較高的藥物濃度，其稀釋痰液和促進(jìn)排痰的效果均較明顯；通過應(yīng)用微量注射泵進(jìn)行持續(xù)氣道內(nèi)濕化，并依據(jù)痰液黏稠度來改變濕化量，能取得更好的痰液稀釋效果；應(yīng)用震動(dòng)儀深部叩擊刺激咳嗽，能有效促進(jìn)深部呼吸道痰液排出，降低了細(xì)菌感染的發(fā)生率。此外，通過加強(qiáng)鼻飼護(hù)理、體位護(hù)理及口腔護(hù)理等能有效預(yù)防誤吸和反流，減少患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素[12-13]，促進(jìn)疾病的康復(fù)、改善患者的預(yù)后。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于氣管切開合并下呼吸道多重耐藥菌定植的神經(jīng)外科患者，可明顯降低患者的肺部感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Application of Cluster of Care in Multidrug-resistant Organisms in Lower Respiratory Tract for Patients Underwent Tracheotomy

Zhao Dandan, Wu Jing, Liu Ying

(Department of Neurosurgery,463th Hospital of PLA,Shenyang 110042,Liaoning Province,China)

Objective To investigate application effect of cluster of care in multidrug-resistant organisms in lower respiratory tract for patients underwent tracheotomy in neurosurgery.Methods By convenience sampling,98 cases underwent tracheotomy were selected and both combined with multidrug-resistant organisms.Patients were divided into control group (n=50) and study group(n=48),and applied with cluster of care and conventional nursing respectively.The incidence rate of pulmonary infection,average hospitalization cost and ICU stays during 20 days of hospitalization were compared.Results The incidence rate of pulmonary infection in study group was significantly lower than which in control group,and the average hospitalization cost and ICU stays were less than that of control group as well(P<0.05).Conclusion The cluster of nursing in the tracheotomy combined multidrug-resistant organisms in lower respiratory tract has significant effect in reducing the lung infection rate,and shortening the hospitalization stays and reducing the economic burden.

cluster care;tracheostomy;multidrug-resistant organisms;lung infection

2015-01-12

2015-07-04

趙丹丹 ，本科，主管護(hù)師，從事臨床重癥醫(yī)院護(hù)理工作

劉穎，E-mail：771515093qq.commail

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.012

R197.323

A

1008-9993(2015)22-0039-03