劉青秀，李霞

(1.中國十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院功能科，四川 攀枝花 617000；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032)

高頻彩超在股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前定位中的應(yīng)用體會(huì)

劉青秀1，李霞2*

(1.中國十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院功能科，四川 攀枝花 617000；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032)

目的 探討術(shù)前應(yīng)用高頻彩超定位股前外側(cè)皮瓣穿支血管的方法。方法 術(shù)前采用高頻彩超檢測患肢旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支血管，依據(jù)管徑粗、流速快、走行距離最短的穿支血管體表定位設(shè)計(jì)皮瓣，比較術(shù)前定位檢測結(jié)果與術(shù)中觀察情況是否一致。結(jié)果 本組共發(fā)現(xiàn)擬設(shè)計(jì)皮瓣范圍內(nèi)的穿支血管28支，均經(jīng)術(shù)中證實(shí)，準(zhǔn)確率為100%。術(shù)中見穿支血管走行方向與術(shù)前彩超檢測基本一致，沿穿支血管追蹤分離肌肉或肌間隔至血管主干，均按照術(shù)前設(shè)計(jì)成功切取皮瓣?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。皮瓣外形、色澤、質(zhì)地良好，出汗情況和感覺恢復(fù)情況可。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用高頻彩超體表定位能有效提高股前外側(cè)穿支皮瓣切取的準(zhǔn)確性。

股前外側(cè)皮瓣；高頻彩超；穿支皮瓣

近年來，小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損日益增多，由于局部軟組織較少，損傷后常伴有骨或肌鍵外露。以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管為蒂的股前外側(cè)穿支(anterolateral thigh，ALT)皮瓣已成為修復(fù)小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損簡單而有效的方法[1]。穿支皮瓣的概念源于上世紀(jì)80年代，是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣相對于傳統(tǒng)肌皮瓣而言具有明顯優(yōu)勢，而待轉(zhuǎn)移的皮瓣是否具有良好的血供是皮瓣存活的關(guān)鍵。在臨床中時(shí)常會(huì)碰到旋股外側(cè)動(dòng)脈變異的情況，給手術(shù)帶來困難，有時(shí)甚至只能放棄手術(shù)。高頻彩超用來探測ALT血管，能很好地評估主干中軸血管及其分支、穿支血管，而且能直接觀察穿支血管的口徑和血流動(dòng)力學(xué)特征，標(biāo)記優(yōu)勢穿支，靈敏度高[2]。我們于2010年10月至2012年10月，術(shù)前應(yīng)用高頻彩超探查10 例擬行ALT皮瓣供血血管穿支并定位，協(xié)助臨床根據(jù)不同個(gè)體設(shè)計(jì)皮瓣，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡17～54 歲。皮膚軟組織損傷部位：小腿下段3 例，踝部3 例，足跟部4 例。軟組織缺損面積5.0 cm×7.5 cm～13.0 cm×18.5 cm。均伴有骨或肌腱組織外露。受傷距手術(shù)時(shí)間5～12 d。

1.2 儀器 飛利浦IU22彩超儀，頻率10～18 MHz。彩色多普勒設(shè)置為低速血流顯示模式，彩色血流圖取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，脈沖多普勒取樣容積長度0.3～3.0 mm，校正角度θ小于60°。

1.3 檢測方法 患者取俯臥位或側(cè)臥位，檢查側(cè)臀部墊高，下肢自然伸直。充分暴露患側(cè)大腿。于髂前上棘外緣與髕骨外上緣(髂-髕)連線的中點(diǎn)附近開始檢測，緩慢滑動(dòng)探頭，先定位旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，顯示其血管長軸。以此動(dòng)脈干為軸心移動(dòng)探頭行多方位掃查，結(jié)合脈沖多普勒檢查確定并記錄穿支血管數(shù)量、起點(diǎn)、內(nèi)徑、流速及走向，是肌間隙穿支還是肌皮穿支。肌皮穿支在肌肉中的走行距離，標(biāo)記穿支血管穿出肌肉的位置(出肌點(diǎn))、穿入真皮下層的位置(真皮下點(diǎn))等，并在體表用記號筆標(biāo)記穿支穿出深筋膜進(jìn)入皮下組織的位置(淺出點(diǎn))。依據(jù)管徑粗、流速快、走行距離最短的穿支血管體表定位設(shè)計(jì)皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)使真皮下點(diǎn)落于擬切取皮瓣的上1/3部中央[3]，再以髂-髕連線為軸根據(jù)缺損部位的形狀和面積，標(biāo)出皮瓣邊界，一般要求比缺損面積大10%～20%[4]。

2 結(jié) 果

本組共發(fā)現(xiàn)皮瓣范圍內(nèi)穿支血管28支，經(jīng)術(shù)中證實(shí)穿支血管28支，準(zhǔn)確率為100%。淺出點(diǎn)均分布于髂-髕連線中點(diǎn)附近的大腿前外側(cè)區(qū)域。肌間隙穿支血管8支，肌皮穿支血管20支。穿支血管的管徑為0.5～1.0 mm，流速為7.5～21.2 cm/s。術(shù)中見穿支血管走行方向與術(shù)前彩超檢測基本一致，沿穿支血管追蹤分離肌肉或肌間隔至血管主干，均按照術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)成功切取皮瓣和穿支血管。皮瓣切取范圍6.0 cm×9.0 cm～15.0 cm×20.5 cm?；颊呔@隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。皮瓣外形、色澤、質(zhì)地良好，出汗情況和感覺恢復(fù)情況可。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

圖1 術(shù)前彩超示旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支血管走行平直，進(jìn)入深筋膜層 圖2 根據(jù)體表標(biāo)記設(shè)計(jì)皮瓣形狀及大小 圖3 體表標(biāo)記點(diǎn)下方準(zhǔn)確找到穿支血管(箭頭所指)

3.1 ALT應(yīng)用解剖 穿支皮瓣移植明顯改善了皮瓣受區(qū)外形與功能的同時(shí)也最大程度地減少了對皮瓣供區(qū)的損害，被認(rèn)為是皮瓣微創(chuàng)化的標(biāo)志，近年來，穿支皮瓣在顯微外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛[5-6]。尤其是ALT皮瓣已成為臨床應(yīng)用最廣的穿支皮瓣[5]。ALT皮瓣血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈，由于大腿肌肉層較厚、旋股外側(cè)動(dòng)脈位置較深等因素，其主干血管超聲常常難以清晰顯示，但其穿支血管則能清晰顯示，多位于髂前上棘與髕骨外側(cè)連線中點(diǎn)附近的大腿前外側(cè)區(qū)域，管徑0.6～1.0 mm。ALT皮瓣血管蒂為旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支及其肌皮穿支，長可達(dá)8～12 cm，管徑粗，有2條伴行靜脈，皮瓣帶有感覺神經(jīng)，并且以穿支為中心，可以在肉眼下剪除脂肪顆粒，修薄至真皮下血管網(wǎng)[7]。穿支在淺筋膜的長度平均為2.63 cm，單穿支皮瓣的最大供血面積可達(dá)30 cm×20 cm[8]。而且供區(qū)隱蔽，對肢體功能影響較小，切取寬度小于8 cm時(shí)大多數(shù)可直接縫合，無需植皮[9]。該皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)是僅需吻合1個(gè)血管蒂就能提供多種獨(dú)立的組織結(jié)構(gòu)，主要缺點(diǎn)是穿支血管蒂變異很大[10-12]。

3.2 高頻彩超的優(yōu)點(diǎn) 穿支皮瓣的設(shè)計(jì)首先要對該皮瓣的軸心穿支血管定位，指出血管穿支淺出點(diǎn)位置的體表投影，并以此為依據(jù)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣成活率取決于術(shù)前穿支血管的有效評估，ALT皮瓣的術(shù)前設(shè)計(jì)及選擇有賴于旋股前外側(cè)穿支動(dòng)脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。以往對皮瓣血運(yùn)判斷是通過X線血管造影再結(jié)合術(shù)中血管探查，隨著彩色多普勒超聲診斷儀的發(fā)展與進(jìn)步，其逐漸應(yīng)用于皮瓣血管的探查[13]。陸林國等[14]對43 例穿支皮瓣移植術(shù)患者運(yùn)用高頻彩超行穿支血管探測發(fā)現(xiàn)，穿支血管均能顯示并作精確體表定位，他們認(rèn)為，高頻超聲是目前唯一精確有效的術(shù)前檢查手段。優(yōu)點(diǎn)包括：a)能直觀、清晰顯示穿支動(dòng)脈血管內(nèi)徑、走行、淺出的位置，同時(shí)還能顯示血管壁，排除待吻合血管本身的病變(如炎癥、血栓及動(dòng)脈硬化等)。b)了解血管周圍的情況，指引術(shù)中分離，避免術(shù)中盲目剝離，縮短手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)成功率。c)檢查方法便捷，無創(chuàng)，費(fèi)用低，患者易于接受。但存在檢查時(shí)間長、檢測血管直徑略大于術(shù)中測量等不足[15]。

3.3 我們的體會(huì) a)ALT皮瓣的穿支血管管徑極為纖細(xì)、血管變異較多，需要超聲操作者具備豐富的解剖知識及高超的超聲檢查技術(shù)，重點(diǎn)掃查髂-髕連線中點(diǎn)附近的大腿前外側(cè)附近區(qū)域[16]?；芈曌顝?qiáng)點(diǎn)即皮支穿出點(diǎn)[14]。b)高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀對于旋股外側(cè)動(dòng)脈前降支的穿支血管檢測效果更好，并可準(zhǔn)確標(biāo)記真皮下點(diǎn)、出肌點(diǎn)及測量血流速度。c)檢查時(shí)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生和熟悉局部解剖的骨科醫(yī)師共同完成，以保證檢查的準(zhǔn)確性。重點(diǎn)探測體表標(biāo)記處，著重探查穿支血管與動(dòng)脈主干的關(guān)系，記錄穿支在皮瓣內(nèi)的分布情況[17]。d)以血管出肌點(diǎn)作為穿支血管的體表投影軸心點(diǎn)。測定血管在肌肉中的走行路徑和流速能幫助術(shù)者在術(shù)中優(yōu)先選用肌肉中走行路徑最短、流速最快的穿支進(jìn)行解剖。

[1]陳振強(qiáng)，劉國英，孫占勝，等.骨前外側(cè)皮瓣在小腿毀損傷中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15(1)：57-58.

[2]Hallock GG.Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap[J].Clin Plast Surg，2003，30(3)：347-357.

[3]劉彬，鹿亮，尚希福.股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2013，16(2)：160-162.

[4]巢玉柳，劉銘，金永，等.股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損 22 例[J].臨床骨科雜志，2011，14(3)：286-288.

[5]Gedebou TM，Wei FC，Lin CH.Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，2002，34(4)：239-244.

[6]張世民，徐達(dá)傳，顧玉東.穿支皮瓣[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1)：32-34.

[7]郭廣惠，牛軍，魏國興，等.修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝部大面積皮膚缺損[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30(7)：594.

[8]周鵬，楊新東，徐向黨，等.股前外側(cè)區(qū)穿支動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)研究及皮瓣設(shè)計(jì)[J].中華顯微外科雜志，2007，30(3)：203-205

[9]Lin CH，Wei FC，Lin YT，etal.Lateral circum flex femoral artery system：warehouse for functional composite free-tissue reconstruc-tion of the lower leg[J].J Trauma，2006，60(5)：1032-1036.

[10]Hallock GG.The conjoint medial circumflex femoral perforator and gracilis muscle free flap[J].Plast Reconstr Surg，2004，113(1)：339-346.

[11]Adler N，Dorafshar AH，Agarwal JP，etal.Harvesting the lateral femoral circumflex chimera free flap：guidelines for elevation[J].Plast Reconstr Surg，2009，123(3)：918-925.

[12]Fuchs PC，Wolter TP，Pallua N.The ALT chimera flap：expanding the indications[J].Eur J Plast Surg，2010，33(2)：75-78.

[13]Miller JR，Potpari Z，Colen LB，etal.The accuracy of duplex ultrasonography in the planning of skin flaps in the lower extremity[J].Plast Reconstr Surg，1995，95 (7)：1221-1227.

[14]陸林國，徐秋華，燕山，等.高頻彩超對穿支皮瓣血管的探索研究[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2008，17(3)：200-202.

[15]譚石，李敬府，白志勇，等.彩色多普勒超聲在腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)前評估中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23(7)：488-491.

[16]胡稷杰，任高宏，王鋼，等.游離股前外側(cè)穿支皮瓣或隱動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(6)：453-456.

[17]范新宇，徐永清，徐龍江，等.高頻彩超結(jié)合超聲造影技術(shù)在穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)及評估中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2013，36(4)：322-326.

1008-5572(2015)02-0187-03

R622+.1

B

2014-05-05

劉青秀(1977- )，女，主治醫(yī)師，中國十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院功能科，617000。

*本文通訊作者：李霞