韓俊柱，朱勛兵，韓冠生，陳輝

(安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000)

線纜鋼板與鎖定鋼板治療B1型假體周圍骨折的療效比較

韓俊柱，朱勛兵，韓冠生，陳輝

(安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000)

目的 探討線纜鋼板與鎖定鋼板治療溫哥華B1型假體周圍骨折的療效。方法 2009年6月至2013年2月手術(shù)治療B1型假體周圍骨折24 例，其中鎖定鋼板固定12 例，線纜鋼板固定12 例。比較兩組患者的切口長度、出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 24 例均獲隨訪，鎖定鋼板組切口、出血量較小(P<0.05)，兩組骨折愈合時(shí)間、Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎖定鋼板組1 例出現(xiàn)骨折不愈合、假體松動，1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合。線纜鋼板組1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合、骶尾部褥瘡。兩組骨折愈合率均大于90%。結(jié)論 鎖定鋼板與線纜鋼板各有優(yōu)勢，皆是治療此型骨折的較好方法；如能將兩者的優(yōu)勢結(jié)合，設(shè)計(jì)出有鈦纜孔槽的鎖定鋼板，效果可能會更好。

股骨假體周圍骨折；線纜鋼板；鎖定鋼板；療效

近年來，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐步普及，適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，股骨假體周圍骨折(femur periprosthetic fracture，PFF)病例數(shù)量明顯增加[1]。在瑞典，股骨假體周圍骨折已成為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的第三大常見原因[2]。其中Vancouver B1型骨折最為常見，治療方法的爭議較多[3]。2009年6月至2013年2月，我院對24 例VancouverB1型股骨假體周圍骨折患者分別行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中12 例應(yīng)用鎖定鋼板固定，12 例應(yīng)用線纜鋼板固定。對比分析兩組病例的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24 例，男10 例，女14 例；年齡55～98 歲，平均75 歲；左髖9 例，右髖15 例；摔傷17 例，車禍傷7 例；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后16 例，人工股骨頭置換術(shù)后8 例；按Vancouver分型[4]均為B1型股骨假體周圍骨折；按內(nèi)固定方式分為鎖定鋼板組12 例(n=12)和線纜鋼板組12 例(n=12)；骨折于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月至3年發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 鎖定鋼板組：根據(jù)情況采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部及大腿墊高，常規(guī)消毒鋪巾?；颊咭怨钦劬€為中心取大腿外側(cè)縱形皮膚切口，切口長度視具體情況而定，鎖定鋼板遠(yuǎn)端螺釘可經(jīng)皮置入，故骨折遠(yuǎn)端皮膚切開較少。逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離肌間隙，將股四頭肌外側(cè)頭拉向前方，適度剝離部分骨膜，患肢適當(dāng)牽引，直視下復(fù)位骨折，鎖定加壓鋼板由肌間隙插入貼于股骨外側(cè)，骨折近端因假體柄占據(jù)髓腔采用單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端采用雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，再將編織成雙股的鋼絲跨過骨折近端及鋼板進(jìn)行捆扎固定2～3圈。如骨折線為長斜形或長螺旋形且骨折移位明顯，也可先行鋼絲環(huán)扎，收緊鋼絲以助骨折復(fù)位，再用鎖定加壓鋼板固定。C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意后，沖洗切口，止血，放置引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。

線纜鋼板組：麻醉方法、患者體位及術(shù)區(qū)消毒同鎖定鋼板組。以骨折線為中心取大腿外側(cè)縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離肌間隙，于股外側(cè)肌間進(jìn)入以顯露骨折端。助手牽引輔助復(fù)位，取長度合適的線纜鋼板貼附于股骨外側(cè)。股骨遠(yuǎn)斷端予以雙皮質(zhì)螺釘固定，近斷端含假體則以鈦纜穿經(jīng)鋼板預(yù)置孔槽，再利用導(dǎo)向器緊貼股骨環(huán)繞收緊后鎖扣鎖死固定，C型臂透視及被動活動肢體證實(shí)骨折復(fù)位滿意，假體固定牢靠，沖洗切口，止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，肌注低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，積極預(yù)防臥床并發(fā)癥及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后指導(dǎo)患者足踝屈伸及股四頭肌靜止性收縮鍛煉，1周后CPM機(jī)輔助患肢功能鍛煉，6周后扶雙拐下地，并由不負(fù)重至逐漸部分負(fù)重鍛煉。定期復(fù)查X線片，X線片提示骨折愈合后逐漸棄拐至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組24 例均獲隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月，平均21.8個(gè)月。兩組手術(shù)數(shù)據(jù)見表1。切口長度：鎖定鋼板組小于線纜鋼板組(P<0.05)；術(shù)中出血量：鎖定鋼板組少于線纜鋼板組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間：兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥發(fā)生情況：鎖定鋼板組1 例出現(xiàn)骨折不愈合、假體松動，行人工全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合。線纜鋼板組1 例出現(xiàn)了骨折延遲愈合及骶尾部褥瘡。兩組患者術(shù)后半年患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)優(yōu)良率均為91.67%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

表1 鎖定鋼板組和線纜鋼板組在治療B1型股骨假體周圍骨折的療效比較

圖1 術(shù)前X線片示B1型假體周圍骨折 圖2 術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位，鎖定鋼板結(jié)合鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定可靠 圖3 術(shù)后半年X線片示骨折無移位,內(nèi)固定無松動斷裂

3 討 論

3.1 B1型假體周圍骨折的特點(diǎn)及傳統(tǒng)固定方法的缺點(diǎn) VancouverB型假體周圍骨折是指發(fā)生在股骨假體柄周圍或假體柄尖部的骨折。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，B型骨折為臨床最常見的股骨假體周圍骨折[5-7]。分析原因：股骨近端髓腔內(nèi)為假體填充，假體尖部成為力學(xué)強(qiáng)度的分界點(diǎn)，故此部位成為骨折高發(fā)區(qū)[1]。其中，B1型骨折是指假體穩(wěn)定，無松動和缺損的假體周圍骨折。按治療原則對此型骨折僅需進(jìn)行復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但因股骨髓腔近端有假體充填，故如何選擇合理有效的內(nèi)固定是此型骨折治療的難點(diǎn)。單純鋼絲捆扎僅適用于長斜形骨折，且固定強(qiáng)度不足。記憶合金環(huán)抱器能達(dá)到較為堅(jiān)強(qiáng)的固定，彈性模量低，不破壞骨皮質(zhì)，對髓腔及假體無干擾；但環(huán)抱器的植入需廣泛剝離軟組織，破壞局部血運(yùn)，影響骨折愈合，且術(shù)中較難選擇大小、形態(tài)合適的環(huán)抱器[8]。普通鋼板更是因骨折近端螺釘固定困難而難以應(yīng)用。

圖4 術(shù)前X線片示B1型假體周圍骨折 圖5 術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位，線纜鋼板內(nèi)固定可靠 圖6 術(shù)后半年X線片示骨折無移位,內(nèi)固定無松動斷裂

3.2 鎖定鋼板治療B1型骨折的優(yōu)勢與不足 2011年，Hou等[9]報(bào)道了使用鎖定鋼板進(jìn)行固定治療股骨假體周圍骨折的有效方法。隨后，國內(nèi)也有不少應(yīng)用鎖定鋼板治療溫哥華B1型股骨假體周圍骨折取得滿意療效的報(bào)道[10-13]。分析原因，鎖定鋼板在此型骨折治療中具有如下優(yōu)勢：a)鎖定鋼板可以進(jìn)行單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)的螺釘固定，解決了假體柄周圍的螺釘固定問題[12]。b)由于假體周圍骨折部位多伴有骨質(zhì)疏松，擔(dān)負(fù)螺釘與普通接骨板的壓力存在困難，而鎖定鋼板的螺釘使骨折部位和骨質(zhì)擔(dān)負(fù)的壓力得到改善，把骨質(zhì)擔(dān)負(fù)的壓力轉(zhuǎn)移到接骨板[12]。c)鎖定加壓鋼板的外部支架套筒、持具和鈍性邊緣，為方便術(shù)者通過肌下或皮下等微創(chuàng)方式將鋼板插入骨折端，即MIPPO技術(shù)的應(yīng)用創(chuàng)造了更佳的條件[14]。劉英飛等經(jīng)臨床研究后也指出：鎖定鋼板假體近端使用單皮質(zhì)螺釘固定，遠(yuǎn)端使用雙皮質(zhì)螺釘固定，其不需要鋼板與骨質(zhì)貼合緊密，且可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，減少治療時(shí)間及對軟組織的損傷，更符合生物固定的理念，更值得推薦[15]。但對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，單純使用鎖定鋼板固定存在不足，故推薦結(jié)合鋼絲或鈦纜固定[10，15]。本組12 例采用鎖定鋼板固定的同時(shí)，均加用鋼絲捆扎以增強(qiáng)其固定效果。但鎖定鋼板與鋼絲或鈦纜固定并不是完美結(jié)合，由于兩者并非一個(gè)整體，鋼絲結(jié)或鈦纜與鎖定鋼板在患肢負(fù)重活動的過程中可能產(chǎn)生滑動，造成近端固定的不穩(wěn)。這也可能是本組1 例應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合鋼絲捆扎固定的患者出現(xiàn)骨折不愈合、假體松動的原因。

3.3 線纜鋼板治療B1型骨折的優(yōu)勢及設(shè)想 線纜鋼板是在鋼板的側(cè)面有間隔出現(xiàn)的預(yù)置槽孔以方便鈦纜經(jīng)過鋼板與股骨近端固定，鈦纜穿過鋼板預(yù)置槽孔后利用特殊的導(dǎo)向裝置緊貼股骨近端環(huán)繞，收緊鈦纜后以鎖扣鎖死可實(shí)現(xiàn)骨折近端的牢固固定，是新近出現(xiàn)的用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的內(nèi)固定。由于鈦纜經(jīng)鋼板預(yù)置孔槽收緊固定，故鈦纜與鋼板之間在收緊鎖死后不發(fā)生滑動，故比采用鎖定鋼板結(jié)合鋼絲環(huán)扎理論上應(yīng)更可靠。國內(nèi)已有應(yīng)用線纜鋼板治療股骨假體周圍骨折并取得滿意療效的報(bào)道[3]。本組采用線纜鋼板固定的12 例患者中，術(shù)后均未出現(xiàn)骨折不愈合及假體松動，這也證實(shí)了其對骨折近端固定的堅(jiān)強(qiáng)可靠。但線纜鋼板在骨折近端螺釘與鋼板的單皮質(zhì)鎖定、近端軟組織的剝離方面與鎖定鋼板相比仍存在一定的不足。在此24 例患者中，線纜鋼板固定組在切口長度與術(shù)中出血量方面與鎖定鋼板固定組相比存在一定的不足。故作者設(shè)想，如能將兩者的優(yōu)勢結(jié)合，設(shè)計(jì)出預(yù)留鈦纜穿過孔槽的鎖定鋼板即線纜鎖定鋼板，那么骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定與生物學(xué)固定會得到更為完美的結(jié)合，其臨床療效也應(yīng)更為理想。

Vancouver B1型股骨假體周圍骨折因股骨髓腔近端有假體占據(jù)且常伴骨質(zhì)疏松，為臨床選擇合理有效的內(nèi)固定提出了挑戰(zhàn)。鎖定鋼板的遠(yuǎn)端經(jīng)皮置釘和近端單皮質(zhì)鎖定為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境；線纜鋼板的特殊孔槽設(shè)計(jì)為骨折近端的牢固固定提供了保證，兩者皆是治療此型骨折的較好方法；如能將兩者的優(yōu)勢結(jié)合，設(shè)計(jì)出有鈦纜孔槽的鎖定鋼板即線纜鎖定鋼板，效果可能會更好。

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Cable Plate Versus Locking Plate in Type B1 Femur Periprothetic Fracture

Han Junzhu，Zhu Xunbing，Han Guansheng，etal

(Department of Orthopaedics，Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233040，China)

Objective To investigate the clinical effect of cable plate and locking plate in vancouver type B1 femur periprothetic fracture.Methods A retrospective study of 24 patients with vancouver type B1 femur periprothetic fracture who had been treated by cable plate(12cases) or locking plate(12cases)from June 2009 to February 2013 were conducted out.Comparisons were made between two groups in cut length，volume of blood loss，fracture healing time，Harris score，and complications after operation.Results All the patients were followed up for a mean time of 21.8 months(ranging from 12 to 36 months).There were statistical significance in cut length and volume of blood loss between the two groups(P<0.05).The locking plate group had less cut length and volume of blood loss.There was no statistical significance in fracture healing time and Harris score between the two groups(P>0.05).In locking plate group，one suffered fracture disunion and one suffered fracture delayed union.In cable plate group，one suffered fracture delayed union and decubital ulcer.The fracture healing rates were both more than 90%.Conclusion Cable plate and locking plate both have their own advantages in treatment of vancouver type B1 femur periprothetic fracture.They are both better methods to treat this type fracture.If their advantages can be combined，we will have more confidence in treatment of this type fracture.

femur periprothetic fracture；cable plate；locking plate；clinical effect

安徽省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(1408085MH207)；蚌埠醫(yī)學(xué)院科研基金資助項(xiàng)目(BYKY1380)

1008-5572(2015)02-0118-04

R683.42

B

2014-10-10

韓俊柱(1979- )，男，主治醫(yī)師，安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，233000。