錢(qián)臣

(常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

Philos鋼板結(jié)合同種異體骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折

錢(qián)臣

(常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

目的 研究Philos鋼板結(jié)合同種異體骨移植治療骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折的臨床療效，總結(jié)在骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折臨床治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2011年1月至2012年12月收入常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科的25 例老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折，采用Philos鋼板結(jié)合同種異體骨移植的治療方法，術(shù)后指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，并在隨訪期內(nèi)對(duì)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 25 例患者獲得12～18個(gè)月隨訪，按Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，25 例均骨性愈合，其中優(yōu)8 例，良14 例，可3例，優(yōu)良率88.0%。結(jié)論 采用Philos鋼板結(jié)合同種異體骨移植治療骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折復(fù)位滿意、固定牢靠，患者可以早期鍛煉，可取得滿意的治療效果。

骨質(zhì)疏松；肱骨外科頸骨折；同種異體骨；Philos鋼板

肱骨外科頸骨折在國(guó)外稱之為“unsolved fracture”，是臨床常見(jiàn)的骨折之一，因其骨折類(lèi)型復(fù)雜，傷后患者關(guān)節(jié)功能差，生活質(zhì)量低，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)，也是眾多學(xué)者的研究重點(diǎn)[1]。積水潭醫(yī)院多年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示肱骨外科頸骨折患者中多數(shù)為骨質(zhì)疏松的老年患者，老年患者由于存在骨質(zhì)疏松，肩關(guān)節(jié)一旦受到撞擊，肱骨外科頸因解剖關(guān)系極易發(fā)生骨折，且多為粉碎性，在松質(zhì)骨被壓碎后，關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷，形成骨缺損，骨缺損后骨折端不穩(wěn)產(chǎn)生明顯移位。因此，手術(shù)治療時(shí)的難點(diǎn)便是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及保持內(nèi)固定材料的穩(wěn)定[2]。自2011年1月至2012年12月，常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科應(yīng)用一種新型肱骨近端鎖定鋼板Philos系統(tǒng)結(jié)合同種異體骨移植治療老年骨質(zhì)疏松性外科頸骨折25 例，取得較滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25 例，男6 例，女19 例；年齡55～88 歲，平均67 歲。跌傷22 例，車(chē)禍傷3 例，均為閉合性損傷。根據(jù)Neer分型[3]標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，Ⅰ型：包括所有微小和成角移位的骨折(微小移位：不超過(guò)1 cm，微小成角小于45°)；Ⅱ型：包括所有解剖頸超過(guò)1 cm的骨折；Ⅲ型：包括明顯移位或嚴(yán)重成角的外科頸骨折；Ⅳ型：包括所有大結(jié)節(jié)骨折并移位；Ⅴ型：涉及小結(jié)節(jié)骨折；Ⅵ型：骨折伴脫位。本組Ⅱ型骨折者2 例，Ⅲ型者11 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型5 例，Ⅵ型1 例。傷后至就診時(shí)間最短2 h，最長(zhǎng)14 d，平均1.5 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 同種異體骨植入材料(使用前浸泡于慶大霉素)，Philos肱骨近端鎖定鋼板。

1.2.2 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，積極針對(duì)慢性基礎(chǔ)病進(jìn)行綜合治療，控制血糖、血壓，患肢消腫，判定患者能夠耐受手術(shù)后，立即予以手術(shù)治療?；颊卟捎萌榛蝾i叢加臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高后做三角肌內(nèi)側(cè)緣弧形切口，切開(kāi)三角肌筋膜后沿三角肌方向鈍性分開(kāi)肌肉纖維，小心止血，注意防止術(shù)中損傷腋神經(jīng)。分開(kāi)三角肌纖維后向兩側(cè)牽拉，顯露肱骨外科頸，首先探查骨折端，如有骨缺損和塌陷情況，則在骨質(zhì)缺損處根據(jù)需要植入同種異體骨填充，恢復(fù)內(nèi)側(cè)的骨塊支撐，在牽引撬撥等手法下進(jìn)行骨折塊復(fù)位，將骨折塊恢復(fù)至解剖結(jié)構(gòu)。為了使肱骨頭位于正常的后傾30°的位置，在骨塊復(fù)位后需將肘關(guān)節(jié)屈曲外旋。然后穿克氏針臨時(shí)固定骨折端(對(duì)于肱骨大、小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)骨折的病例可以采用1號(hào)不可吸收縫線從肌腱處或骨塊鉆孔與肱骨近端進(jìn)行縫合復(fù)位固定)。術(shù)中需盡量恢復(fù)結(jié)節(jié)間溝的完整性和光滑度，使肱二頭肌長(zhǎng)肌腱能在其內(nèi)順暢地滑動(dòng)。在解剖復(fù)位和臨時(shí)固定后，選用合適長(zhǎng)度、角度的Philos鋼板置于肱骨外側(cè)，一般距離結(jié)節(jié)間溝后方1 cm，為了防止肩峰撞擊，鋼板的頂端需位于大結(jié)節(jié)下至少5 mm，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)影響后可以先在鋼板滑動(dòng)普通螺釘孔內(nèi)打入1枚普通螺釘，普通螺釘具有拉力作用，可以將肱骨干拉向鋼板。調(diào)整鋼板高度合適后利用鎖定螺釘導(dǎo)向器在肱骨頭處各個(gè)方向置入鎖定螺釘3～6枚，鎖定螺釘?shù)念^端最好位于關(guān)節(jié)面下0.5 cm左右。從肱骨干頸交接處斜向內(nèi)上置入的鎖定螺釘可以加強(qiáng)肱骨頭頸內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)(肱骨矩)的強(qiáng)度和骨折穩(wěn)定性。骨折遠(yuǎn)端螺釘至少需打入3枚螺釘，且至少需要2枚鎖定螺釘。C型臂證實(shí)骨折的復(fù)位滿意后，多角度透視檢查螺釘沒(méi)有進(jìn)入到肩關(guān)節(jié)內(nèi)。若合并肩袖損傷，可用帶線鉚釘或者1號(hào)可吸收線修復(fù)損傷的肩袖，沖洗后，縫合關(guān)節(jié)囊、三角肌，安置硅球引流后關(guān)閉切口。手術(shù)后2周內(nèi)肘關(guān)節(jié)中立位三角巾懸吊制動(dòng)，于術(shù)后第1天指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行小范圍的功能鍛煉，在指導(dǎo)下逐漸加大鍛煉強(qiáng)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常。術(shù)后隨訪X線片檢查并評(píng)估右肩關(guān)節(jié)功能。

1.2.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期的隨訪，對(duì)手術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：解剖復(fù)位，無(wú)疼痛，運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，正常臂力，上臂功能完全恢復(fù)；良：解剖復(fù)位，肩偶有疼痛，主動(dòng)上舉大于140°，正常臂力；可：基本解剖復(fù)位，中度疼痛，主動(dòng)上舉大于100°，基本正常臂力；差：基本解剖復(fù)位，中度疼痛，主動(dòng)上舉大于100°，基本正常臂力。

2 結(jié) 果

本組25 例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(14.2±1.8)個(gè)月。本組25 例術(shù)后X線片示解剖復(fù)位22 例，基本解剖復(fù)位3 例。鋼板固定確切。無(wú)一例切口感染。通過(guò)隨訪骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間35～90 d，平均57 d。按Neer肩關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)8 例，良14 例，可3 例，優(yōu)良率88.0%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前CT示肱骨外科頸骨折

圖2 Philos鋼板固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好

3 討 論

3.1 關(guān)于手術(shù)治療與非手術(shù)治療 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肱骨外科頸骨折是否手術(shù)治療仍存有一定爭(zhēng)議，雖然肱骨外科頸骨折多數(shù)為粉碎性骨折，但是由于肱骨近端血運(yùn)比較豐富，無(wú)論是手術(shù)或者非手術(shù)治療骨折都有較高的愈合率[5]。姜保國(guó)等[6]報(bào)道采用非手術(shù)(保守制動(dòng))及手術(shù)分別治療肱骨外科頸骨折，兩種方法均得到了90%以上的滿意率。因此他認(rèn)為在治療肱骨外科頸骨折時(shí)是否選擇手術(shù)應(yīng)充分考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷，尤其是老年患者。不過(guò)，李占國(guó)等[7]認(rèn)為若行保守治療，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周?chē)×p弱及石膏重量的影響，嚴(yán)格的長(zhǎng)期制動(dòng)(懸垂石膏固定、超肩關(guān)節(jié)小夾板)極易導(dǎo)致骨不愈合，甚至發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。而且因?yàn)闊o(wú)法行早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，往往導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)功能障礙。因此，李占國(guó)等學(xué)者認(rèn)為對(duì)骨折呈粉碎性、移位明顯且無(wú)手術(shù)禁忌證者應(yīng)早期行手術(shù)治療。而有些學(xué)者則認(rèn)為，即使骨折無(wú)移位，也主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。因此，在臨床治療中需要我們準(zhǔn)確把握手術(shù)和非手術(shù)適應(yīng)證，以達(dá)到最佳的治療效果。筆者在多年的臨床工作中體會(huì)到Neer分型在我們選擇肱骨外科頸骨折的治療方法時(shí)有十分重要的指導(dǎo)作用。我們的觀點(diǎn)：對(duì)于屬于NeerⅠ型的肱骨外科頸骨折主張非手術(shù)治療；而對(duì)NeerⅡ～Ⅵ型的肱骨外科頸骨折，由于均有骨折端的分離或旋轉(zhuǎn)移位，我們主張采取手術(shù)治療，使之達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定后便于早期功能鍛煉，預(yù)防患肩的功能障礙以及僵硬畸形。

3.2 關(guān)于內(nèi)固定的選擇 從克氏針、張力帶、“T”型鋼板、三葉草鋼板、髓內(nèi)釘、解剖鋼板到目前常用的鎖定鋼板，肱骨外科頸骨折內(nèi)固定材料近幾年發(fā)展很迅速[8]。早期，大家使用克氏針及張力帶固定骨折塊，它具有對(duì)軟組織和骨折塊的創(chuàng)傷小，對(duì)血供破壞小的優(yōu)點(diǎn)，但是固定不牢靠，不適用于粉碎性的嵌插外翻骨折。此后采用傳統(tǒng)鋼板治療骨質(zhì)疏松性的肱骨外科頸骨折，由于骨塊質(zhì)量不良，螺釘與其的剪切力弱，螺釘很容易松動(dòng)導(dǎo)致鋼板失效，另外骨膜受到傳統(tǒng)鋼板的壓迫，骨折端的血液供應(yīng)變少延緩了骨折端的愈合，甚至導(dǎo)致肱骨頭的缺血性壞死。而具有外固定架生物力學(xué)特點(diǎn)的鎖定鋼板通過(guò)鋼板上的螺絲孔將螺釘?shù)奈膊颗c接骨板咬合鎖定成一體，螺釘與板之間呈角度穩(wěn)定，通過(guò)螺釘-接骨板-螺釘傳導(dǎo)負(fù)荷，而且鎖定鋼板不必緊貼骨膜，避免了鋼板下的應(yīng)力遮擋，降低了術(shù)后再骨折的可能性，預(yù)防了局部骨壞死，降低了術(shù)后感染率。Walsh和Wwinstein等學(xué)者研究表明在骨質(zhì)疏松性的肱骨外科頸骨折中使用鎖定鋼板相比傳統(tǒng)鋼板，抗衰竭強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)能力得到了明顯的提高[9]。而Philos鋼板是肱骨近端鎖定板的最新改良內(nèi)固定鋼板，它有著三個(gè)最顯著的優(yōu)點(diǎn)：a)在鋼板頭頸交界處三個(gè)螺釘孔朝向內(nèi)后方，該處螺釘可以固定至肱骨頭內(nèi)側(cè)軟骨下骨，使肱骨頭頸處內(nèi)側(cè)能有良好的復(fù)位和有效的牢固支撐，防止肩袖牽拉導(dǎo)致的肱骨頭內(nèi)翻；b)鋼板較厚，不易斷裂；c)鋼板近端有較多的螺釘孔可供選擇，可以盡量多的固定肱骨近端粉碎性骨塊，恢復(fù)骨折端的解剖位置，內(nèi)固定牢固，術(shù)后可行早期的功能鍛煉。此外philos鋼板充分貼合肱骨近端的解剖形態(tài)，各個(gè)方向的螺釘交叉固定提高了鋼板的把持力，多篇文獻(xiàn)報(bào)道在骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸骨折患者中采用philos鋼板，螺釘在肱骨頭的切割及拔除率顯著降低[10]。在我們的研究中，沒(méi)有患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)失效，充分說(shuō)明了Philos鋼板治療在老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折治療中較克氏針、髓內(nèi)釘、傳統(tǒng)鋼板等具有明顯的不可替代的優(yōu)點(diǎn)。

3.3 關(guān)于植骨 常見(jiàn)的肱骨外科頸骨折為高能量損傷類(lèi)型，在骨質(zhì)疏松的老年患者上骨折端松質(zhì)骨常被壓碎，形成骨缺損[11]。目前仍然沒(méi)有內(nèi)固定能解決骨折端骨缺損時(shí)骨折穩(wěn)定的問(wèn)題。而且骨折斷端的骨缺損常導(dǎo)致非感染性的骨不愈合，目前主要采用植骨的辦法來(lái)治療骨不連。其次在骨折端植骨可以使螺釘?shù)陌殉至Ω螅浞掷诠菓?yīng)力的傳導(dǎo)。最后植骨可以重建骨結(jié)構(gòu)的完整性，使骨折斷端獲得較大的穩(wěn)定性[12-13]。綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果與我們自己的治療經(jīng)驗(yàn)，我們覺(jué)得術(shù)中植骨對(duì)骨質(zhì)疏松性的肱骨外科頸骨折的治療是確實(shí)有效和必要的。目前，臨床上的植入性骨材料有很多種類(lèi)，常見(jiàn)的如自體骨、脫鈣骨及人工骨、同種異體骨，其中具有高安全性、低免疫原性、天然結(jié)構(gòu)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)的同種異體骨是國(guó)際通用的、最常用的植骨產(chǎn)品，它不僅不會(huì)產(chǎn)生供區(qū)并發(fā)癥，而且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。我們的研究中均采用了同種異體骨作為植入骨，無(wú)一例發(fā)生免疫排斥、感染等并發(fā)癥。

3.4 關(guān)于手術(shù)治療的注意事項(xiàng) 肱骨外科頸骨折治療不當(dāng)，常使老年患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給家庭帶來(lái)極大的生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而我們采用Philos鋼板結(jié)合同種異體骨移植治療骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折后，患者有條件行早期的功能鍛煉，絕大部分患者都能恢復(fù)良好的肩關(guān)節(jié)功能。雖然手術(shù)效果值得肯定，但是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后有許多小細(xì)節(jié)也決定著我們治療的成?。篴)患者術(shù)前常規(guī)行三維重建CT，充分掌握骨折端的移位及骨折塊的粉碎情況，根據(jù)Neer分型決定是否手術(shù)治療，并制定對(duì)應(yīng)的手術(shù)方案。b)手術(shù)中的操作要注意保護(hù)血供和掌握微創(chuàng)的操作技術(shù)。手術(shù)時(shí)只需有限的切開(kāi)皮膚及軟組織，盡量少剝離與軟組織相連的骨塊，使骨折復(fù)位即可，Philos鋼板置入時(shí)也無(wú)需與骨面充分接觸，減少對(duì)骨膜的壓迫，這些操作都可以最大限度地保護(hù)血運(yùn)，充分減少骨折不愈合及肱骨頭壞死發(fā)生的概率。c)為了減少術(shù)后肩撞擊綜合征的發(fā)生，術(shù)中放置鋼板時(shí)應(yīng)注意不能使其超過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)，在肱骨頭軟骨面以下0.5 cm置入螺釘，并通過(guò)正側(cè)位透視確認(rèn)螺釘未穿出肱骨頭。d)手術(shù)時(shí)可以將結(jié)間溝作為解剖標(biāo)志，使骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位，Philos鋼板不能壓迫肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，損傷的肩袖在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量縫合修補(bǔ)[14]。20世紀(jì)70年代Salter曾提出Con-fiuous Pasive mofion(滑膜關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng))理論：在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上行早期關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)鍛煉可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)囊內(nèi)外及肌肉黏連。因此在術(shù)后理療、蠟療、鎮(zhèn)痛治療的配合下，指導(dǎo)患者行規(guī)范持久的功能鍛煉，對(duì)治療效果有決定性的影響[15]。

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1008-5572(2015)02-0163-03

R683.41

B

2014-06-11

錢(qián)臣(1974- )，男，副主任醫(yī)師，常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，213000。