李梁，蒲昭德，吳海山

(1.解放軍第113醫(yī)院骨科，浙江 寧波 315040；2.福建省福清市73301部隊醫(yī)院骨科，福建 福清 350300；3.上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院，上海 200003)

髖關(guān)節(jié)鏡下治療成人進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂

李梁1，蒲昭德2，吳海山3*

(1.解放軍第113醫(yī)院骨科，浙江 寧波 315040；2.福建省福清市73301部隊醫(yī)院骨科，福建 福清 350300；3.上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院，上海 200003)

目的 探討髖關(guān)節(jié)鏡下治療成人進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)合并盂唇撕裂的臨床療效。方法 對9 例確診為輕度DDH(Cowel分型1-2型)，無明顯骨關(guān)節(jié)炎，確診合并有髖臼盂唇撕裂，經(jīng)保守治療無效，但尚未達(dá)到施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)標(biāo)準(zhǔn)的患者，施行髖關(guān)節(jié)鏡下髖臼盂唇修補(bǔ)縫合術(shù)。采用髖關(guān)節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)及疼痛視覺模擬評分(visual aanalogue score，VAS)對術(shù)后療效進(jìn)行評估，采用配對樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時間1～4年，平均(2.4±1.05)年，術(shù)前HHS評分平均為(74.1±6.1)分，末次隨訪平均為(83.0±9.7)分。術(shù)前術(shù)后HHS評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.62，P<0.05)；術(shù)前VAS評分平均為(3.7±1.0)分，末次隨訪VAS評分平均為(2.1±1.6)分，術(shù)前術(shù)后VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.58，P<0.05)。結(jié)論 對于DDH合并盂唇撕裂，無明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者，通過關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)損傷的盂唇，可在術(shù)后早期有效緩解疼痛并改善功能。

髖關(guān)節(jié)；發(fā)育不良；關(guān)節(jié)鏡；盂唇撕裂

隨著對髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)研究的深入，髖臼盂唇在髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中的重要性也逐步受到廣泛的重視。纖維軟骨性的髖臼盂唇，如同膝關(guān)節(jié)中的半月板，在整個髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)中發(fā)揮諸多作用。如：提高關(guān)節(jié)表面的協(xié)調(diào)性，包容股骨頭(尤其在髖關(guān)節(jié)發(fā)育階段)，以及通過加深髖臼容量從而提供髖關(guān)節(jié)更強(qiáng)的穩(wěn)定性等[1-2]。對于進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的患者，為了代償性地增加髖臼的容積，其髖臼盂唇可存在不同程度的肥大增生；同時由于髖臼發(fā)育不良，使髖關(guān)節(jié)局部應(yīng)力發(fā)生異常，同樣可以導(dǎo)致髖臼盂唇發(fā)生退行性改變，并可能產(chǎn)生局部撕裂[3-4]。Dorrell等[5]于1986年最先報道了DDH患者合并盂唇撕裂的病例。對于嚴(yán)重的DDH合并骨關(guān)節(jié)炎的患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)作為終極治療方案，已獲得了優(yōu)良的療效。而對于無明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，尚不具備THA手術(shù)指證，或暫時不愿意接受THA術(shù)，且影像學(xué)檢查明確合并有盂唇撕裂并伴有相應(yīng)癥狀的DDH患者，可通過施行髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)，作為一種“保守干預(yù)”，以期緩解癥狀。筆者此次對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的9 例DDH合并髖臼盂唇撕裂的患者施行髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)，并對其進(jìn)行回顧性研究，探討髖關(guān)節(jié)鏡下治療成人進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年3月，解放軍第113醫(yī)院運動創(chuàng)傷治療中心對9 例成年DDH合并髖臼盂唇撕裂的患者施行髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)，其中男性3 例，女性6 例；年齡33～52 歲，平均(43.8±7.4) 歲。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查(包括雙髖部X線及MRI)確診為DDH，影像學(xué)表現(xiàn)無嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙基本正常，且合并有患側(cè)髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂、損傷；臨床表現(xiàn)：患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍，尤其是腹股溝區(qū)的慢性疼痛，且在活動時疼痛加重，其中2 例患者伴有夜間痛及靜息痛，1 例合并有股骨-髖臼撞擊綜合征的男性患者，其髖臼撞擊實驗(+)。所有患者均無相應(yīng)外傷導(dǎo)致盂唇急性撕裂病史。手術(shù)者由同一人完成，具備豐富的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)經(jīng)驗，年均關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量400臺次以上。

1.2 術(shù)前影像學(xué)評估 所有患者均在術(shù)前進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，包括：負(fù)重站立雙髖正位X線片、雙髖CT、雙髖MRI。納入此次研究的標(biāo)準(zhǔn)為：髖臼指數(shù)均小于20%；通過負(fù)重位雙髖正位X線片評估其關(guān)節(jié)間隙無明顯骨關(guān)節(jié)炎；Cowel分型為1-2型的DDH；通過MRI檢查明確存在髖臼盂唇撕裂的患者(見圖1～2)。

1.3 治療方法 手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，髖部外展約25°，使用牽引床安全、有效地牽引患肢，大腿內(nèi)側(cè)使用寬厚襯墊保護(hù)，在C型臂引導(dǎo)下前方輔助入路作關(guān)節(jié)間隙穿刺，進(jìn)一步擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔后根據(jù)需要分別建立其他手術(shù)通道。探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度的滑膜增生，分別給予刨削、射頻清理，術(shù)中未見關(guān)節(jié)軟骨明顯退行性變化。術(shù)中探查見所有患者均有盂唇撕裂，且撕裂部分位于髖臼前上方，予刨削器打磨相應(yīng)部位髖臼至均勻滲血，均使用Smith&Nephew縫合鉚系統(tǒng)縫合撕裂的盂唇(見圖3～5)。放松牽引，屈髖后進(jìn)行周圍間室的檢查，并根據(jù)需要清理增生的滑膜組織。其中1 例患者存在凸輪型股骨-髖臼撞擊，予關(guān)節(jié)鏡下將頭頸交界處增生的骨贅刨削去除，并打磨成形。經(jīng)充分沖洗后結(jié)束手術(shù)，均放置引流管。

圖1 雙髖正位X線片示患者為DDH，尚無明顯骨關(guān)節(jié)炎

圖2 MRI示患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)上方盂唇撕裂

術(shù)后24 h拔除引流管，患者術(shù)后均予臥床2周，同時行髖關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，使用抗生素3 d預(yù)防感染，口服消炎痛片25 mg 2次/d鎮(zhèn)痛、預(yù)防異位骨化，必要時合用曲馬多50 mg 2次/d配合鎮(zhèn)痛。2周后患者扶拐下地，患肢點地行走，6周后完全負(fù)重行走。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 由專人負(fù)責(zé)記錄患者術(shù)前及每次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)，并讓患者在術(shù)前及隨訪時自主填寫疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。HHS及VAS采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 在已打磨的髖臼壁上打入鉚釘 圖4 縫合撕裂、破損的髖臼盂唇 圖5 術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時間為84 min，(65～110 min)，患者均在術(shù)后1周內(nèi)出院。本組隨訪1～4年，平均(2.4±1.05)年，無感染、局部血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪時，髖關(guān)節(jié)HHS評分從術(shù)前平均(74.1±6.1)分提高至術(shù)后平均(83.0±9.7)分，術(shù)前術(shù)后HHS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.62，P<0.05)；VAS評分從術(shù)前(3.7±1.0)分降至(2.1±1.6)分，術(shù)前術(shù)后VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.58，P<0.05)。其中1 例患者術(shù)后5個月開始出現(xiàn)疼痛且進(jìn)行性加重，經(jīng)保守治療無效，于術(shù)后12個月接受末次隨訪后，住院接受THA術(shù)。

3 討 論

在髖臼發(fā)育不良的病例中，其病程的發(fā)展主要是由于關(guān)節(jié)接觸面積的減少從而導(dǎo)致了關(guān)節(jié)局部應(yīng)力的增高及力線的異常，高達(dá)80%以上的DDH患者會合并出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎[6]，并最終需要通過THA術(shù)進(jìn)行治療。同時，由于髖臼邊緣的過度負(fù)荷，DDH患者時常合并有髖臼盂唇及軟骨的損傷[3]。盡管THA術(shù)作為終末期DDH的治療手段已取得了優(yōu)良的療效，但對于早期DDH，無明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)間隙尚正常的患者，其就診的主要原因往往表現(xiàn)為髖臼盂唇損傷的相關(guān)癥狀，此類患者尚不具備關(guān)節(jié)置換指征。以往對于此類患者，更多地采用藥物保守治療或施行截骨矯形等手術(shù)。

Dorrell等[5]于1986年最先報道了部分DDH患者合并有盂唇撕裂。他們認(rèn)為在DDH患者中，由于髖臼外側(cè)覆蓋不全使髖關(guān)節(jié)局部應(yīng)力異常，導(dǎo)致髖臼盂唇退行性變從而發(fā)生撕裂并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。基于上述理論他們指出，通過切除撕裂的髖臼盂唇(當(dāng)時還無法施行盂唇修補(bǔ)手術(shù))，可以緩解盂唇損傷所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，更為重要的是，通過此類手術(shù)可以糾正DDH患者潛在的形態(tài)學(xué)上的異常。

隨著MRI廣泛應(yīng)用于臨床，使DDH合并盂唇撕裂更容易獲得早期診斷，同時，由于近年來微創(chuàng)技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已獲得了長足的發(fā)展和普及，對于早期DDH合并有盂唇撕裂且尚不具備THA手術(shù)指證的患者，關(guān)節(jié)鏡下對盂唇進(jìn)行修補(bǔ)或清理已不存在技術(shù)障礙。本院運動創(chuàng)傷治療中心對于符合要求且手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者施行了關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中均能準(zhǔn)確定位盂唇撕裂部位，并給予修補(bǔ)縫合。

盡管髖關(guān)節(jié)鏡近年來廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得了令人鼓舞的早期療效[7]，但由于其投入臨床應(yīng)用的時間相對較短，因此其遠(yuǎn)期療效目前仍存在一定的不確定性。Byrd等[8]曾對35名施行髖關(guān)節(jié)鏡的患者(38 例)進(jìn)行2年隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前提高(采用Harris評分)，但超過1/3的患者(10 例)在術(shù)后平均10個月后由于髖關(guān)節(jié)不適等原因需要施行二次手術(shù)(其中6 例再次接受髖關(guān)節(jié)鏡治療)。而對于DDH患者施行髖關(guān)節(jié)鏡治療的術(shù)后療效，目前學(xué)術(shù)界也存在爭議。一項在日本進(jìn)行的研究指出[9]，通過對10 例患者研究，認(rèn)為DDH合并盂唇損傷，可以導(dǎo)致或加劇髖部慢性疼痛，通過清理及修補(bǔ)病變的盂唇可以緩解癥狀并且不會造成骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。而Byrd等[10]報道了對16 例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及32 例臨界發(fā)育不良的患者施行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，平均隨訪27個月(12～60個月)，與術(shù)前相比，其功能評分并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中2 例患者因術(shù)后療效不理想接受THA術(shù)。而對于已經(jīng)存在骨關(guān)節(jié)炎的患者，接受關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)或清理手術(shù)往往無法獲得令人滿意的療效，甚至加重疾病的進(jìn)展[7，11-12]。

對于DDH患者施行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)長期療效提出質(zhì)疑的理由主要集中在以下方面：a)導(dǎo)致盂唇撕裂的因素較多，單純通過修補(bǔ)盂唇而未解決其根本致病因素可能導(dǎo)致術(shù)后盂唇再次撕裂從而導(dǎo)致手術(shù)失?。籦)DDH患者往往合并有潛在的其他病變，如早期的軟骨損傷等，且往往表現(xiàn)出與盂唇損傷類似癥狀，因此在沒有糾正力線與應(yīng)力異常的情況下，單純修補(bǔ)盂唇往往不能緩解癥狀，甚至可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

盡管此次研究中接受手術(shù)的9名患者中，其中8名對術(shù)后短期內(nèi)療效表示滿意，但由于符合此次研究病例數(shù)的限制及隨訪時間較短，且通過該類手術(shù)并不能完全消除由于發(fā)育不良所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)局部應(yīng)力異常增加的致病因素，因此其長期療效仍有待進(jìn)一步觀察。在此次研究中，其中1 例患者在手術(shù)5個月后再次出現(xiàn)疼痛，且影像學(xué)提示骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)快速發(fā)展，通過近1年保守治療無效，最終行THA術(shù)。因此筆者認(rèn)為，對于該類患者，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于已存在骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者不適合此類手術(shù)，同時必須履行告知義務(wù)，使患者對施行此類手術(shù)的目的及可能存在的風(fēng)險有充分的了解。

結(jié)合本院對9 例DDH合并盂唇撕裂患者施行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)的療效分析，筆者認(rèn)為對于此類手術(shù)的適應(yīng)證可概括為：年齡小于55周歲，輕度DDH(Cowel分型1-2型)，影像學(xué)上無明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，確診合并有髖臼盂唇撕裂(可合并有股骨-髖臼撞擊綜合征)并伴有明顯相關(guān)癥狀，經(jīng)保守治療3個月以上無效，尚不具備施行THA術(shù)指征，但手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，對于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，通過早期關(guān)節(jié)鏡下沖洗，修補(bǔ)損傷的盂唇，可在術(shù)后明顯緩解疼痛等癥狀，獲得較為滿意的療效，而長期療效尚待進(jìn)一步觀察。

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1008-5572(2015)02-0166-04

R684

B

2014-07-30

李梁(1982- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第113醫(yī)院骨科，315040。

*本文通訊作者：吳海山