黃衛(wèi)國(guó)，李玉民，海涌

(1.北京大學(xué)附屬民航臨床醫(yī)學(xué)院，民航總醫(yī)院骨科，北京 100123；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020)

PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的中期臨床療效分析

黃衛(wèi)國(guó)1，李玉民1，海涌2*

(1.北京大學(xué)附屬民航臨床醫(yī)學(xué)院，民航總醫(yī)院骨科，北京 100123；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020)

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(perccutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)中期臨床療效分析。方法 回顧分析自2008年1月至2011年12月行PKP治療的163 例OVCFs患者。比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年傷椎Cobb角變化、傷椎椎體平均高度變化、患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化，統(tǒng)計(jì)其術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年臨床療效、影像學(xué)評(píng)估及術(shù)后骨水泥滲漏、術(shù)后神經(jīng)根、脊髓損傷及相鄰椎體再骨折等并發(fā)癥。結(jié)果 本組術(shù)后隨訪2～4年，平均3年。所有病例均成功實(shí)施PKP治療，無(wú)神經(jīng)根損傷并發(fā)癥，骨水泥滲漏5 例，滲漏率2.60%。無(wú)骨水泥滲漏引起的臨床癥狀。術(shù)前均采用GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎和髖部骨密度；術(shù)前椎體前緣高度平均為(18.42±0.73) mm，術(shù)后1周椎體前緣高度平均為(25.01±1.34)mm，術(shù)后1年椎體前緣高度為(24.23±1.09)mm，術(shù)后2年椎體前緣高度為(22.12±0.65) mm；術(shù)前傷椎Cobb角平均(25.65±1.74)°，術(shù)后1周傷椎Cobb角平均(17.49±1.58)°，術(shù)后1年傷椎Cobb角平均(17.90±1.18)°，術(shù)后2年傷椎Cobb角平均(18.70±1.12)°。術(shù)前VAS評(píng)分平均為(8.12±0.30)分，術(shù)后1周VAS評(píng)分平均為(2.54±0.21)分，術(shù)后1年VAS評(píng)分平均為(2.31±0.19)分，術(shù)后2年VAS評(píng)分平均(3.02±0.54)分。術(shù)前患者ODI平均(48.16±9.50)%，術(shù)后1周ODI平均(22.48±4.87)%，術(shù)后1年ODI平均(22.73±4.68)%，術(shù)后2年ODI平均(23.65±3.49)%。術(shù)前分別于與術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年的VAS 評(píng)分、ODI指數(shù)比較，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前分別與術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年的Cobb角、椎體高度比較，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪期間，術(shù)后1年后出現(xiàn)非相鄰節(jié)段椎體骨折8 例，3年后出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體骨折13 例，相鄰節(jié)段骨折發(fā)生率占7.98%。結(jié)論 PKP治療OVCFs有效恢復(fù)壓縮椎體高度，糾正脊柱局部后凸畸形，迅速減輕或緩解患者疼痛，快速恢復(fù)患者下地活動(dòng)能力，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，明顯提高患者生活質(zhì)量，發(fā)生相鄰椎體骨折及滲漏率低，中期臨床療效可靠。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；脊柱壓縮性骨折

隨著社會(huì)人口老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)發(fā)病率逐年提高，已成為嚴(yán)峻的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題[1]。球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是通過(guò)球囊擴(kuò)張塌陷椎體，注入骨水泥恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，糾正脊柱后凸畸形從而治療OVCFs[2]。因其中長(zhǎng)期療效目前報(bào)道較少，本文通過(guò)民航總醫(yī)院2008年1月至2011年12月對(duì)163 例OVCFs患者行PKP治療的分析，探討其中期治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共163 例OVCFs(192個(gè)椎體)，女117 例，男46 例；年齡55～82 歲，平均67.5 歲。骨折部位：T4～1021個(gè)椎體，T1145個(gè)椎體，T1259個(gè)椎體，L136個(gè)椎體，L215個(gè)椎體，L313個(gè)椎體，L43個(gè)椎體。所有患者均采用雙能X線骨密度測(cè)定儀測(cè)胸腰椎和髖部骨密度。骨密度胸腰椎T值(-2.78±0.67)，髖部T值(-2.56±0.58)，椎體壓縮程度(49±18)%，入選標(biāo)準(zhǔn)：a)符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；b)經(jīng)傳統(tǒng)保守治療無(wú)效疼痛進(jìn)行性加重的OVCFs；c)無(wú)外傷史或是輕微外傷史，傷后持續(xù)劇痛，腰背部活動(dòng)受限，局部壓痛(+)，叩痛(+)，無(wú)雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及二便障礙等神經(jīng)癥狀；d)骨折后椎體塌陷伴有后凸畸形者；e)術(shù)前常規(guī)X線片示椎體壓縮性改變，CT示傷椎后壁完整，MRI示傷椎信號(hào)改變；f)椎體骨折數(shù)≤2個(gè)；g)因長(zhǎng)期臥床形成褥瘡等并發(fā)癥者；h)骨密度T值≤-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)脊髓神經(jīng)根受損癥狀體征者；b)惡性腫瘤；c)有心腦血管病或凝血障礙不能耐受手術(shù)者、精神障礙無(wú)法配合者；d)對(duì)可膨脹球囊材料、造影劑、骨水泥過(guò)敏者；e)臨終期患者；f)局部皮膚有感染者；g)椎體高度完全丟失或椎體壓縮超過(guò)正常2/3者；h)游離骨片進(jìn)入椎管者；i)無(wú)法耐受急診椎板減壓椎管探查者；j)與椎體塌陷無(wú)關(guān)的疼痛患者；k)CT示椎體后壁破裂或雙側(cè)椎弓根骨折[4-5]。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為2～4年，平均3年。

1.2 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后處理 取俯臥位，局麻下手術(shù)，常規(guī)消毒鋪單，先于椎體單側(cè)椎弓根處穿刺達(dá)椎體，C型臂X線機(jī)透視示位置良好后，拔除針芯，經(jīng)針管打入1枚克氏針，沿克氏針打入工作套管和擴(kuò)張?zhí)坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處。將精細(xì)鉆緩慢鉆入，當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前后徑的1/2處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖不超過(guò)椎弓根與棘突連線的1/2；當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣，并置入球囊擴(kuò)張系統(tǒng)；側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處由后上向前下傾斜，透視下監(jiān)視擴(kuò)張球囊和骨折復(fù)位情況，壓力小于200psi。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或接觸椎體皮質(zhì)時(shí)，停止擴(kuò)張。停止擴(kuò)張的指標(biāo)：a)骨折已復(fù)位或者部分復(fù)位；b)膨脹式擴(kuò)骨球囊與椎體皮質(zhì)接觸；c)膨脹式擴(kuò)骨球囊達(dá)到最大壓力；d)膨脹式擴(kuò)骨球囊達(dá)到最大容積4 mL。調(diào)配含鋇低黏稠度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，推注處于“拉絲”期骨水泥，據(jù)其在椎體內(nèi)擴(kuò)散的速度和擴(kuò)散范圍，調(diào)整推注速度，調(diào)整針尖的位置、方向及推注壓力，使骨水泥分布均勻。待骨水泥固化拔除工作套管，再次透視確認(rèn)骨水泥于椎體內(nèi)充盈良好，縫合傷口。術(shù)后第2天戴腰圍下地，指導(dǎo)患者腰背肌鍛煉并常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療5～7 d出院。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)價(jià)患者疼痛緩解程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[7]評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)功能改善情況。行X線檢查測(cè)量Cobb角，根據(jù)Guan等[8]方法測(cè)得椎體高度，即骨折椎體壓縮程度最嚴(yán)重部位的椎體高度，統(tǒng)計(jì)其術(shù)前、術(shù)后第1周，術(shù)后1年、術(shù)后2年的相應(yīng)療效評(píng)分、影像學(xué)評(píng)估、術(shù)后骨水泥滲漏、術(shù)后神經(jīng)根脊髓損傷及相鄰椎體再骨折等并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效與影像學(xué)評(píng)估 患者術(shù)前的VAS 評(píng)分與術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年比較，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前的ODI指數(shù)與術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年比較，P<0.05。患者術(shù)前的Cobb角、椎體高度分別與術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年相比較，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年、2年椎體后凸Cobb角矯正較術(shù)后1周有將近1°左右的丟失。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

表1 患者術(shù)前術(shù)后情況比較

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示T4、T6椎體壓縮性骨折

圖2 T1加權(quán)像T4、T6椎體低信號(hào)，T5椎體正常信號(hào)

2.2 相關(guān)并發(fā)癥評(píng)估 所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，骨水泥滲漏5 例，5個(gè)椎體；其中3個(gè)椎體向椎旁漏出，2個(gè)椎體在椎間隙漏出，無(wú)椎管內(nèi)滲漏，滲漏率2.60%。而隨訪期間，1年后出現(xiàn)非相鄰椎體骨折8 例，3年后出現(xiàn)相鄰骨折13 例，相鄰節(jié)段骨折發(fā)生率占7.98%，其中19 例有跌倒史，2 例無(wú)明誘因再發(fā)腰背部疼痛，均再次入院，行PKP治療。

圖3 T2加權(quán)像顯示T4、T6椎體高信號(hào)

圖4 術(shù)后正位X線片顯示椎體高度恢復(fù)良好

圖5 術(shù)后側(cè)位X線片示椎體高度恢復(fù)良好

圖6 術(shù)后1年椎體高度Cobb角丟失13.5°

圖7 術(shù)后3年椎體高度Cobb角丟失14.6°

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，OVCFs是其最主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道每年約有140多萬(wàn)人發(fā)生OVCFs[9]，而這類患者多為老年人，多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，可并發(fā)深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等許多并發(fā)癥，甚至危及生命。而開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者大多數(shù)心肺負(fù)荷重，功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。PKP緩解疼痛快，可以恢復(fù)椎體高度，滲漏率較PVP明顯低，穩(wěn)定骨折矯正并防止后凸畸形，改善患者生活質(zhì)量，目前已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療OVCFs的方法[10-12]。

3.1 PKP操作相關(guān)問(wèn)題 PKP技術(shù)的核心步驟是穿刺、球囊擴(kuò)張和骨水泥技術(shù)，穿刺前必須熟練掌握胸腰椎解剖并且在透視下進(jìn)行。我們科在治療過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)穿刺失敗引起神經(jīng)系統(tǒng)副損傷，結(jié)合現(xiàn)有解剖研究[13-14]，我們的治療體會(huì)是：進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根的外上方，左側(cè)在11點(diǎn)左右，右側(cè)在2點(diǎn)左右；探明上關(guān)節(jié)突外緣線下方進(jìn)針，遵循“寧上勿下，寧外勿內(nèi)”的原則，在透視下經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，為球囊擴(kuò)張達(dá)到較好撐開(kāi)效果；穿刺針外展角度約15°～20°，即E角，頭傾角度即F角，則需要根據(jù)穿刺針在椎弓根矢狀徑的上下來(lái)調(diào)節(jié)；對(duì)于胸椎骨折且CT上測(cè)量椎弓根較細(xì)的患者，建議經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)后外側(cè)進(jìn)針?lè)?，棘突旁開(kāi)2.5～3 cm，E角加大到30°～40°。我們采用此方法，所有患者均穿刺成功，單側(cè)椎弓根穿刺盡量過(guò)椎體中線，使骨水泥能夠分布至對(duì)側(cè)。球囊放置的最佳位置為椎體前1/3，球囊擴(kuò)張階段應(yīng)采用擴(kuò)張-放松-再擴(kuò)張漸進(jìn)式復(fù)位方法。擴(kuò)張壓力150～200 psi[10]以免造成終板破裂或再發(fā)骨折。骨水泥的最佳灌注期為拉絲后期與面團(tuán)前期。Huime PA等[15]的研究指出，PKP在OVCFs骨水泥的滲漏率約41%，引起臨床癥狀的骨水泥滲漏發(fā)病率在PKP中約占2.2%。而我們的結(jié)果有5 例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，均未出現(xiàn)骨水泥引起的臨床癥狀，考慮是因?yàn)槲覀儑?yán)格掌握適應(yīng)證術(shù)前常規(guī)行CT了解椎體后壁完整性，正確穿刺操作，合適擴(kuò)張，把握最佳時(shí)機(jī)適量注射骨水泥，操作者經(jīng)驗(yàn)豐富、態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)，我們認(rèn)為大多數(shù)骨水泥滲漏完全可以避免。

3.2 療效分析 目前PKP止痛機(jī)制尚未完全明了，主要觀點(diǎn)認(rèn)為是通過(guò)注入骨水泥增加壓縮椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，減少骨小梁變形與微動(dòng)，減少對(duì)骨基質(zhì)中痛覺(jué)神經(jīng)末梢刺激及其機(jī)械性支撐作用，緩解傷椎對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)壓迫，骨水泥聚合反應(yīng)放熱與毒性破壞作用破壞椎體神經(jīng)末梢和炎性致痛因子，達(dá)到致痛效果[16-17]，近年來(lái)隨著PKP技術(shù)在臨床治療OVCFs的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均取得較好復(fù)位效果，疼痛緩解，短中期療效結(jié)果滿意[18-20]，Han等[21]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)PKP在中期療效方面優(yōu)于PVP。我們的研究結(jié)果顯示經(jīng)PKP治療后術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年隨訪其VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著減小，與術(shù)前相比差異顯著，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后影像學(xué)評(píng)估Cobb角較術(shù)前亦顯著減小，椎體高度恢復(fù)程度均較術(shù)前明顯增加，術(shù)后1周與術(shù)后1年、2年之間兩兩比較，P<0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中期觀察PKP術(shù)后2年存在一定程度椎體高度丟失，椎體成形術(shù)后椎體高度丟失具體機(jī)制尚未有定論，可能與椎體內(nèi)骨水泥灌注率較低或者是OVCFs自身的骨吸收及骨小梁塌陷有關(guān)[22-23]。本組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，骨水泥滲漏5 例，5個(gè)椎體，無(wú)椎管內(nèi)滲漏，滲漏率2.60%，與Phillips等[24]文獻(xiàn)報(bào)道PKP的滲漏率在OVCFs為1%～2%相當(dāng)。本組資料顯示PKP在一定程度糾正Cobb角，有效防止繼發(fā)后凸畸形，改善脊椎不正常應(yīng)力，中期療效顯著。其中術(shù)后最長(zhǎng)3.5年隨訪止痛效果保持穩(wěn)定。隨訪中1年后出現(xiàn)非相鄰椎體骨折8 例，3年后出現(xiàn)相鄰骨折13 例，相鄰節(jié)段骨折發(fā)生率占7.98%。關(guān)于再發(fā)的相鄰椎體OVCFs，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與骨質(zhì)疏松自然病程進(jìn)展和椎體成形術(shù)對(duì)椎體本身特性及周邊環(huán)境改變等綜合因素有關(guān)[25]。

綜上所述，PKP治療OVCFs有效恢復(fù)壓縮椎體高度，糾正脊柱局部后凸畸形，迅速減輕或緩解患者疼痛，快速恢復(fù)患者下地活動(dòng)能力，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，明顯提高患者生活質(zhì)量，發(fā)生相鄰椎體骨折及滲漏率低，中期臨床療效可靠。

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Interim Analysis on Clinical Efficacy of Percutaneous Kyphoplasty on Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

Huang Weiguo1，Li Yumin1，Hai Yong2

(1.Department of Orthopedics，Civil Aviation General Hospital，Clinical Medical College of Civil Aviation，Peking University，Beijing 100123，China；2.Department of Orthopedics，Affiliated Chaoyang Hospital of Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Objective To explore interim clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty(percutaneous kyphoplasty，PKP)on the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs).Methods In this retrospective study，postoperative follow-ups were conducted on 163 patients between January 2008 and April 2014，over a period of 2～4 years，at an average of 3 years.The change in Cobb angle，average change in vertebral height，as well as changes in VAS score and ODI index before surgery，1 week after surgery，1 year after surgery and 2 years after surgery，respectively，were compared.Clinical efficacy，medical imaging assessment，postoperative leakage of bone cement，injury of the nerve root and spinal cord，and adjacent vertebral fractures were statistically analyzed before surgery，1 week after surgery，1 year after surgery，and 2 years after surgery.Results PKP was conducted successfully in all cases，without nervous root injury complications，Cement leakage in 5 cases，leakage rate 2.60%，no bone cement leakage caused clinical symptoms.Preoperative GE produced using dual-energy X-ray absorptiometry lumbar spine and hip bone mineral density was measured.The aver- age vertebral body height was found to be(18.42±0.73) mm before surgery，(25.01±1.34) mm 1 week after surgery，(24.23±1.09) mm 1 year after surgery，and(22.12±0.65) mm 2 years after surgery.Cobb angle was(25.65±1.74)° before surgery，(17.49±1.58)° 1 week after surgery，(17.90±1.18)° 1 year after surgery，and(18.70±1.12)° 2 years after surgery.VAS score was(8.12±0.30) before surgery，(2.54±0.21) 1 week after surgery，2.31±0.19 1 year after surgery and 3.02±0.54 2 years after surgery.ODI was 48.16±9.50(ODI%) before surgery，(22.48±4.87)% 1 week after surgery，22.73±4.68(%) 1 year after surgery，and(23.65±3.49)% 2 years after surgery.The VAS score and ODI were both found to be statistically significant(P<0.001) when compared each preoperative score to their respective postoperative scores，specifically 1 week after surgery，1 year after surgery，and 2 years after surgery.A significant difference ofP<0.001 was also found when comparing preoperative Cobb angle to 1-week postoperative，1-year postoperative and 2-year postoperative Cobb angle，as well as the preoperative vertebral height compared to 1-week postoperative，1-year postoperative and 3-year postoperative vertebral height.No patient experienced nervous system injury.Over the course of postoperative follow-up，there were 8 cases of non-adjacent vertebral fracture within 1 year，and 13 cases of adjacent vertebral fractures within 3 years，with the incidence rate of adjacent vertebral fractures of 7.98%.Conclusion PKP is effective in the restoration of compressed vertebral height，correction of spinal kyphosis，and quick alleviation of pain in OVCF patients.It enables rapid recovery in patients and prevents long-term complications，which serves to improve the quality of life.The overall occurrence of adjacent vertebral fracture and leakage rate is low and interim clinical efficacy is reliable.

percutaneous kyphoplasty；osteoporosis；vertebral compression fractures

1008-5572(2015)02-0105-05

R683.2

B

2014-09-08

黃衛(wèi)國(guó)(1964- )，男，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)附屬民航臨床醫(yī)學(xué)院，民航總醫(yī)院骨科，100123。

*本文通訊作者：海涌