曾文超，郭洪敏，王洪賓，劉淑永，梁文勇，紀(jì)林善，顏景坤，王帥

(1.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022；2.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧 272000)

復(fù)雜肢體離斷再植的臨床治療體會(huì)

曾文超1，郭洪敏2，王洪賓2，劉淑永2，梁文勇2，紀(jì)林善2，顏景坤2，王帥2

(1.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022；2.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧 272000)

目的 筆者對(duì)收治的復(fù)雜性肢體離斷再植手術(shù)治療進(jìn)行分析，為臨床工作提供參考性意見(jiàn)，提高臨床治療效果。方法 自2009年6月至2014年4月共收治12 例患者進(jìn)行肢體離斷再植手術(shù)，骨骼一般短縮3～5 cm，2 例患者因血管缺損進(jìn)行血管橋接，重要肌肉功能一期予以修復(fù)，不能修復(fù)者二期行功能重建手術(shù)。對(duì)于皮膚及軟組織缺損面積較大，骨質(zhì)及肌腱外露者，一期可使用封閉式負(fù)壓吸引閉合傷口，二期行皮瓣修復(fù)手術(shù)。結(jié)果 12 例肢體再植全部成活，1 例術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，行血管探查術(shù)后成活。后期隨訪，外觀及功能較為滿意。結(jié)論 對(duì)于臨床上的復(fù)雜性肢體離斷再植手術(shù)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證的同時(shí)，應(yīng)同樣重視術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的治療。

復(fù)雜；斷肢；再植

隨著現(xiàn)代工、農(nóng)業(yè)的發(fā)展及交通事故的增多，嚴(yán)重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的大肢體離斷在臨床工作中越來(lái)越常見(jiàn)，在臨床工作中，復(fù)雜性斷肢大多具備以下特點(diǎn)：a)骨折多為粉碎性或骨質(zhì)缺損較多，術(shù)中需短縮或復(fù)雜的固定。b)皮膚及軟組織缺損，后期需多次手術(shù)治療。c)神經(jīng)、血管損傷嚴(yán)重，有時(shí)創(chuàng)面新鮮化后需神經(jīng)缺損移植橋接手術(shù)。d)重要肌肉組織毀損，二次需行功能重建手術(shù)。e)肢體離斷呈完全性或不完全性。筆者自2009年6月至2014年4月共收治此類(lèi)復(fù)雜性肢體離斷患者12 例，均獲得成活，現(xiàn)將臨床治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性9 例，女3 例；年齡20～45 歲。致傷原因：機(jī)器傷6 例，電鋸傷2 例，車(chē)禍傷3 例，刀砍傷1 例。離斷平面：上臂下段離斷1 例，前臂下段離斷3 例，腕關(guān)節(jié)離斷2 例，小腿下段離斷3 例，踝關(guān)節(jié)離斷3 例，其中7 例完全性離斷，5 例不全性離斷。缺血時(shí)間約3～7 h，3 例患者出現(xiàn)不同程度的失血性休克。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或是全麻下進(jìn)行，取仰臥位，均在電動(dòng)氣壓止血帶控制下進(jìn)行。手術(shù)操作，首先用組織剪修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴(yán)重的組織，然后在手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)并游離重要血管及神經(jīng)，并作相應(yīng)標(biāo)記備用。骨折斷端經(jīng)過(guò)短縮(上肢骨短縮不超過(guò)5 cm，下肢短縮不超過(guò)3 cm，近關(guān)節(jié)部位可根據(jù)需要作相應(yīng)短縮)后采用克氏針固定，術(shù)中肌肉組織、肌腱、關(guān)節(jié)囊及韌帶縫合修復(fù)，吻合血管，重建肢體血運(yùn)，在吻合血管過(guò)程中，如遇到血管缺損可取上肢或下肢淺靜脈移植橋接吻合修復(fù)，吻合血管比例多為1︰2或2︰3，其中2 例因斷端碾挫較重，血管部分抽離，吻合血管比例1︰1。對(duì)于大肢體的神經(jīng)，因其重要性，術(shù)中盡量神經(jīng)外膜吻合修復(fù)，缺損時(shí)可移植健側(cè)腓腸神經(jīng)或皮神經(jīng)移植橋接重建神經(jīng)的連續(xù)性。其中5 例患者皮膚及軟組織缺損嚴(yán)重，一期行負(fù)壓吸引裝置閉合創(chuàng)面。所有病例修復(fù)完畢后檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有力，靜脈回流良好，皮色紅潤(rùn)，皮溫近正常。間斷縫合創(chuàng)口，放置引流條，紗布松軟包扎，留置觀察窗口，石膏外固定。術(shù)后給予常規(guī)“三抗”治療及顯微外科護(hù)理治療，后期行功能康復(fù)等綜合處理。

2 結(jié) 果

12 例全部成活，其中1 例前臂下段因組織碾挫嚴(yán)重，血管損傷較重，斷端新鮮化后吻合動(dòng)靜脈血管比例1︰1，5 h后肢體出現(xiàn)靜脈危象，急診行探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)吻合口處血栓形成，術(shù)中清除血栓后，再次吻合，術(shù)后成活良好。后期經(jīng)創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)、功能重建及康復(fù)治療后，隨訪6～36個(gè)月，根據(jù)陳中偉院士肢體功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，a)優(yōu)：恢復(fù)原工作；b)良：參加輕工作；c)差：不能工作，但能自理生活；d)劣：不能工作，也不能生活自理。綜合評(píng)價(jià)為上肢優(yōu)2 例，良3 例，差1 例；下肢優(yōu)5 例，良1 例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 下肢踝關(guān)節(jié)離斷術(shù)前圖 圖2 斷肢再植術(shù)后圖 圖3 術(shù)后1年隨訪，功能良好

圖4 左腕部離斷術(shù)前圖 圖5 斷肢再植術(shù)后圖 圖6 術(shù)后2年隨訪，功能良好

3 討 論

3.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備 由于肢體離斷創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者就診時(shí)多會(huì)有不同程度的失血性休克癥狀，因?yàn)樵僦彩中g(shù)的成功，不僅僅是由顯微外科技術(shù)所決定，還與患者的基本情況、術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)護(hù)理有重要關(guān)系，所以對(duì)于此類(lèi)患者，首要任務(wù)是積極抗休克治療，挽救生命。在做好抗休克治療的同時(shí)，積極行手術(shù)前準(zhǔn)備，為再植爭(zhēng)取更多時(shí)間，減少熱缺血的時(shí)間，降低因缺血時(shí)間長(zhǎng)而引起的組織缺血再灌注損傷[3]。

3.2 重視再植適應(yīng)證 對(duì)于大肢體的離斷尤其是復(fù)雜性斷肢，在臨床工作中如何處理是顯微外科的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。許多的患者由于創(chuàng)傷嚴(yán)重、軟組織條件較差，在基層醫(yī)院得不到良好診治或術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以再植均被予以截肢，術(shù)后安裝假肢代替部分功能。上述情況如條件可行應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院就診，通過(guò)細(xì)致的清創(chuàng)、血管的吻合或橋接重建血運(yùn)，二期可以再次行功能重建手術(shù)治療，恢復(fù)部分肢體功能，所以不應(yīng)放棄再植。

3.3 重視肢體的保存 肢體離斷后，組織缺血缺氧，細(xì)胞受損，進(jìn)行性損害，從而導(dǎo)致再植肢體的功能障礙。因此在臨床工作中更好的保存離斷肢體、最大限度降低缺血所造成的細(xì)胞損害、延長(zhǎng)細(xì)胞活性成為提高再植成功率的關(guān)鍵。目前，肢體保存研究較多，如低溫保存、低溫+器官保存液保存、低溫+灌注液保存或高壓氧保存等，取得了一定的進(jìn)展，但臨床上因單純低溫保存方法簡(jiǎn)單及耗資少，仍多采用該方法，但合適的溫度及保存時(shí)限還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合以往的肢體保存研究進(jìn)展，理論上低溫冷凍保存最理想，但在冰點(diǎn)狀態(tài)下，水從溶液脫離成冰的過(guò)程存在損傷作用，所以仍需進(jìn)一步研究[4，5]。

3.4 重視肢體的清創(chuàng) 臨床工作中，大肢體離斷原因多為絞壓傷，斷面污染嚴(yán)重且不規(guī)整，因此術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，這樣將大大降低創(chuàng)面的感染率，降低肢體再植的風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：a)嚴(yán)格無(wú)菌操作。b)用大量無(wú)菌鹽水徹底清洗，要注意將創(chuàng)口中沾染的異物、泥土、灰塵等清洗干凈，尤其是較大、較深的傷口。c)將已嚴(yán)重?fù)p傷的或已壞死組織盡量切除干凈，但要注意盡量保留碎骨塊、重要神經(jīng)血管等組織器官。d)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，24 h內(nèi)肌肉射注破傷風(fēng)抗毒素。e)術(shù)后嚴(yán)密觀察。

3.5 重視骨筋膜室綜合征的防治 高位離斷的肢體，遠(yuǎn)端組織缺血特別是肌肉組織缺血后，肌肉組織水腫變性，由于肌肉被筋膜所覆蓋，肌肉組織無(wú)太多空間緩沖壓力，當(dāng)組織血液再灌注后，腫脹并不會(huì)隨之消退，相反可能由于缺血時(shí)間較長(zhǎng)，缺血再灌注后組織的炎性介質(zhì)引發(fā)的組織損傷加重組織的腫脹[6]，導(dǎo)致骨筋膜室壓力進(jìn)一步加劇，形成骨筋膜室綜合征，這一臨床征象多在術(shù)后發(fā)生，尤其是小腿或前臂離斷，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，增加了骨筋膜室綜合征形成的可能。所以當(dāng)缺血時(shí)間較長(zhǎng)同時(shí)合并前臂或小腿離斷時(shí)，術(shù)中及時(shí)行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)將會(huì)更有意義。

3.6 重視骨骼連續(xù)性的恢復(fù) 離斷肢體清創(chuàng)后，首先應(yīng)恢復(fù)骨骼的連續(xù)性，術(shù)中可先行克氏針簡(jiǎn)易固定，待血管吻合重建血運(yùn)后，可再改用安裝外固定架或石膏外固定。由于大肢體離斷大多組織碾挫較重，骨膜破壞且污染較重，不適宜橋接剛板固定。所以安裝外固定架是最佳選擇[7]，不僅有利于手術(shù)操作，而且縮短肢體缺血時(shí)間，不需要石膏固定，有利于為二期手術(shù)提供空間。

3.7 重視術(shù)后的注意事項(xiàng) a)術(shù)后藥物治療。術(shù)后應(yīng)遵循“三抗一擴(kuò)”的原則，即積極抗痙攣、抗炎、抗血栓形成藥物治療及改善血液循環(huán)，補(bǔ)充足量液體治療，同時(shí)及時(shí)對(duì)患者疼痛指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，適時(shí)給予止痛，降低疼痛對(duì)血管的影響。b)注意護(hù)理及觀察肢體情況。術(shù)后保持病室的整潔及室溫的恒定，必要時(shí)可用烤燈照射，距離約40 cm。其次，嚴(yán)密觀察血壓及尿量變化，有利于判斷血容量不足或其他相應(yīng)并發(fā)癥。與此同時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括皮溫及皮色，與健側(cè)做好對(duì)比。如出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。c)換藥及觀察創(chuàng)口。保持創(chuàng)口敷料的干燥，認(rèn)真觀察創(chuàng)口滲出情況，有無(wú)感染征象或繼發(fā)性出血，及時(shí)換藥及改進(jìn)藥物治療。d)心理護(hù)理。嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體離斷后，患者心理壓力較重，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，對(duì)治療出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響治療效果，所以在治療過(guò)程中，應(yīng)積極與患者進(jìn)行心理溝通，對(duì)其進(jìn)行耐心指導(dǎo)，盡量減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其治療的信心。e)早期功能鍛煉。肢體再植成功不只是成活，還包括肢體的功能良好，對(duì)此，我們認(rèn)為應(yīng)早期重視功能鍛煉，所以在告知患者其重要性及注意事項(xiàng)同時(shí)取得同意后，積極指導(dǎo)患者功能鍛煉。本組病例均于約3周后逐漸主、被動(dòng)行關(guān)節(jié)鍛煉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)的僵直[8，9]。

綜上所述，結(jié)合我們12 例大肢體離斷的治療體會(huì)，我們認(rèn)為，在治療大肢體離斷時(shí)應(yīng)綜合考慮，綜合治療，既要嚴(yán)格把握再植手術(shù)的適應(yīng)證，又要注重圍手術(shù)的準(zhǔn)備及治療，這將是肢體再植成功的重要保證。

[1]喻愛(ài)喜，陳振光，余國(guó)榮，等.復(fù)雜傷肢體離斷的再植[J].中華顯微外科雜志，2002，25(4)：308.

[2]潘振宇，余國(guó)榮，陶圣祥，等.復(fù)雜性下肢離斷再植短期療效分析[J].中華顯微外科雜志，2007，30(2)：159-161.

[3]王悅書(shū)，孫鴻斌，王國(guó)君，等.大鼠斷肢再植后骨骼肌缺血再灌注損傷的保護(hù)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，29(4)：477-478.

[4]張開(kāi)剛，曾炳芳.離斷肢體保存研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(7)：446-447.

[5]王飛，蔣繼亮，陳春林，等.低溫保存液灌洗在肢體再植中的應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(1)：71-72.

[6]王國(guó)君，李銳，張志新，等.溫度對(duì)家兔骨骼肌細(xì)胞不可逆變性的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，28(2)：501-503.

[7]曾劍文，吳景華，蔡錦芳，等.斷肢再植中骨固定方法的選擇[J].中華顯微外科雜志，1997，5(2)：143-144.

[8]林澗，余云蘭，酈美蓮，等.大肢體離斷再植術(shù)[J].實(shí)用手外科雜志，2006，20(3)：166-167.

[9]胡艷梅.3例下肢離斷傷后斷肢再植患者的護(hù)理[J].廣東醫(yī)藥雜志，2007，28(9)：1548-1549.

1008-5572(2015)02-0184-03

R658.1

B

2014-06-11

曾文超(1981- )，男，副主任醫(yī)師，濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，250022。