艾虎，趙迎，張慧平，唐國棟，鄭耐心，孫福成，許鋒，吳華

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，a 心內(nèi)科，b 腎內(nèi)科,北京 100730)

·論著·

支架置入術(shù)對腎動脈狹窄患者高血壓和腎功能的影響

艾虎a，趙迎a，張慧平a，唐國棟a，鄭耐心a，孫福成a，許鋒a，吳華b

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，a 心內(nèi)科，b 腎內(nèi)科,北京 100730)

目的 評估腎動脈支架置入治療嚴(yán)重動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者的臨床療效。方法 收集接受腎動脈支架治療的106例腎動脈狹窄患者，其中男性60例，女性46例，腎動脈狹窄直徑>50%，因嚴(yán)重高血壓或伴有腎功能不全而進行腎動脈支架置入術(shù)，采集患者的血壓、抗血壓藥物種類、肌酐、估計腎小球濾過率(eGFR)等臨床資料，術(shù)后隨訪12個月。觀察手術(shù)對患者血壓、腎功能影響。結(jié)果 與術(shù)前基線值比較，血壓隨訪時顯著下降，并且服降壓藥種數(shù)減少(P<0.05)；eGFR在隨訪過程中保持穩(wěn)定(P>0.05)。結(jié)論 腎動脈支架重建血運能明顯改善腎動脈狹窄患者的血壓情況，術(shù)后患者的腎功能保持穩(wěn)定。

腎動脈梗阻; 高血壓 ; 腎小球濾過率;血管成形術(shù)，氣囊

動脈粥樣硬化是腎動脈狹窄(RAS)最常見原因[1],其最主要危害是難治性高血壓和缺血性腎病。理論上,腎動脈支架置入可以解除腎動脈狹窄，糾正血流動力學(xué)紊亂，改善腎臟缺血，有效治療高血壓及缺血性腎病。然而，實際情況卻并非如此。本研究旨在評價腎動脈支架置入治療腎動脈粥樣硬化性狹窄的療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2007年1月至2013年12月在衛(wèi)生部北京醫(yī)院心內(nèi)科接受腎動脈支架置入治療的106例腎動脈粥樣硬化性狹窄的患者，平均年齡(68±11)歲，其中男60例，女46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎動脈主干直徑狹窄>50%，如直徑狹窄僅為50%～75%，則必須具備狹窄兩端壓差≥30 mm Hg或卡托普利腎圖陽性；(2)難治性高血壓；(3)血肌酐<264 μmol/L；(4)患腎長度>8.0 cm，并且殘余的腎小球濾過率>15 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定，無法耐受介入治療；(2)造影劑過敏；(3)腎動脈病變的解剖條件不適合進行介入治療；(4)原發(fā)性腎臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 詳細(xì)收集患者動脈粥樣硬化相關(guān)的各種危險因素、患者術(shù)前術(shù)后所服用的降壓藥的種類、術(shù)前術(shù)后血壓及血肌酐水平等臨床資料。以估算腎小球濾過率(eGFR)作為評估腎功能的指標(biāo)，使用Cockcroft—Gault公式計算腎小球濾過率。Cockcroft-Gault公式:肌酐清除率(Ccr,mL/min)=(140-年齡)×體質(zhì)量×(0.85女性)/(72×血肌酐)

1.2.2 腎動脈支架置入方法 術(shù)前給予氯吡格雷日75 mg/d口服，阿司匹林100 mg/d口服進行抗血小板治療，應(yīng)用至少3 d。70歲以上的老年人及腎功能不全者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)給予水化治療。經(jīng)股動脈插入6F導(dǎo)引導(dǎo)管和0.014英寸指引導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頂端置于腎動脈分支內(nèi)。將支架沿導(dǎo)絲送至病變部位，支架中點與病變中部重疊，支架覆蓋并超出病變2 mm，釋放支架。動脈造影確定釋放效果，如支架處仍有明顯殘余狹窄，可予球囊導(dǎo)管重復(fù)擴張，使支架能夠與動脈壁良好貼壁,腎動脈殘余狹窄需小于10%。

1.2.3 患者隨訪 采用電話、門診或住院隨訪，每月隨診1次?；颊叱鲈汉蟮南嚓P(guān)資料如近期血壓、肌酐水平、所服抗血壓藥物種類等至少每隔6個月進行收集。隨訪期間無患者死亡。

1.2.4 術(shù)后血壓轉(zhuǎn)歸[2](1)治愈：停用所有降壓藥，血壓<140/90 mm Hg；(2)改善：所用降壓藥與術(shù)前一樣，收縮壓下降>10%或舒張壓下降>15%；所用降壓藥比術(shù)前減少，收縮壓下降<10%或舒張壓下降<15%；(3)無效：達(dá)不到(1)或(2)的標(biāo)準(zhǔn)；(4)有效：治愈或改善。

1.2.5 術(shù)后腎功能轉(zhuǎn)歸[2](1)改善：eGFR較基礎(chǔ)值增加≥20%；(2)穩(wěn)定：eGFR波動于基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)；(3)惡化：eGFR較基礎(chǔ)值下降≥20%；(4)有效：指改善或穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 106例患者均患有高血壓，80%患有冠心病，78.2%患有高脂血癥，43.6%患有糖尿病，38.2%患有外周血管病，36.4%患有腦血管病，56.4%有吸煙史。106例患者的Scr為(119.5±60.7)μmol/L。

2.2 血壓 隨訪過程中血壓與降壓藥物劑量的變化如表1所示。支架置入術(shù)后血壓改善明顯，血壓最早于術(shù)后有改善，1個月及12個月隨訪時，與基線相比，收縮壓和舒張壓血壓明顯下降(P均<0.05)，服用降壓藥的種類數(shù)也低于基線水平(P<0.01)。1個月時，4例患者高血壓治愈，80例血壓改善；12個月時，4例治愈，75例血壓改善。

表1 腎動脈支架置入后血壓變化±s)

注：支架置入1個月、12個月后，收縮壓、舒張壓及服藥數(shù)量與基線水平比較，P均<0.05。

2.3 腎功能 腎動脈支架置入術(shù)前的基線eGFR是(58.5±16.6) mL·min-1·1.73 m-2，術(shù)后1個月、12個月的eGFR分別(56.1±14.2)mL·min-1·1.73 m-2、(60.6±19.3)mL·min-1·1.73 m-2，與術(shù)前相比較保持穩(wěn)定，無明顯變化(P均>0.05)。

3 討論

RAS是全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，主要危害是腎功能受損,而且這部分患者更易發(fā)生心血管事件。支架置入術(shù)已經(jīng)成為治療嚴(yán)重腎動脈粥樣硬化性狹窄的優(yōu)選方法。盡管早期的一些研究證實，介入治療可以使腎動脈狹窄患者部分獲益，但是近期的一些國外研究并未發(fā)現(xiàn)腎動脈支架置入可使腎動脈狹窄患者顯著獲益[3-5]。因此，是否所有腎動脈狹窄患者應(yīng)該置入支架存在爭議。

腎動脈狹窄時，若發(fā)生血流動力學(xué)改變，腎臟灌注壓降低會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進而腎素和血管緊張素Ⅱ生成、釋放增多，引起血壓升高。在CORAL研究中[5]，長期隨訪發(fā)現(xiàn)支架置入組較單純藥物治療組患者收縮壓下降略明顯(P=0.03)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者整體血壓水平下降，服降壓藥種數(shù)也減少，但高血壓治愈較少，也有約25%的患者并無獲益?？赡茉蚴牵?1)入選患者中原發(fā)性高血壓比例高，與腎血管性高血壓并存，支架重建腎動脈血運只消除了腎血管性高血壓的因素，因此治愈高血壓少見。(2)入選患者多為老年患者，多合并糖尿病、高脂血癥、全身動脈粥樣硬化、腎功能不全等，這些疾病的存在和進展，會引起血壓繼續(xù)升高。(3)支架再狹窄。(4)腎動脈嚴(yán)重狹窄，腎臟長期缺血損傷，導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腎性高血壓。因此，支架置入可能僅能使部分高血壓患者獲益。在隨訪過程中，支架術(shù)后患者的肌酐和eGFR水平?jīng)]有明顯變化，這也與目前大部分研究結(jié)果一致[3-8]。

美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會(SCAI)發(fā)布了腎動脈支架置入術(shù)專家共識[9]，認(rèn)為可以獲益人群包括：心功能障礙綜合征(急性肺水腫或急性冠脈綜合征)，伴重度高血壓；難治性高血壓(至少使用3種降壓藥物，其中至少包括1個利尿劑的最大耐受劑量無法控制的高血壓；或者無法耐受降壓藥物)；慢性腎臟病伴缺血性腎病，eGFR<45 mL/min，或是無法解釋的全腎缺血。

綜上所述,腎動脈狹窄患者的高血壓與腎臟功能受損可能與多種因素有關(guān),治療的重點應(yīng)在于控制這些危險因素,阻止腎動脈狹窄進展,防止腎臟功能惡化。對腎動脈狹窄治療之前,應(yīng)考慮患者的癥狀、血管狹窄程度、高血壓控制程度、腎功能受損情況、單/雙側(cè)腎動脈狹窄等因素,進行獲益、風(fēng)險評估后,再選擇合適的治療方式。

[1] 王芳，王梅，王海燕.動脈粥樣硬化患者腎動脈狹窄患病率的調(diào)查[J].中華腎臟病雜志，2005，21(3)：139-142.

[2] Rundback JH，Sacks D,Kent KC,et a1.Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials[J].Circulation，2002,106(12)：1572-1585.

[3] Bax L,Woittiez AJ,Kouwenberg HJ,et al.Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial[J].Ann Intern Med，2009，150(12): 840-848.

[4] The ASTRAL investigators.Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis[J].N Engl J Med，2009，361(20): 1953-1962.

[5] Cooper CJ,Murphy TP,Cutlip DE,et al.Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis[J].N Engl J Med，2014，370(1):13-22.

[6] Riaz IB,Husnain M,Riaz H,et al.Meta-analysis of revascularization versus medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis[J].Am J Cardiol，2014，114(7):1116-1123.

[7] 張欣,王梅,左力，等.動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者腎動脈支架術(shù)后腎功能的長期變化及相關(guān)因素分析[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17(5)：267-271.

[8] 董豪堅，莫與京，劉媛，等.同期冠狀動脈和腎動脈支架術(shù)對心腎功能的影響[J].中華心血管雜志，2014，42(1):19-24.

[9] Parikh SA,Shishehbor MH,Gray BH,et al.SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use[J].Catheter Cardiovasc Interv，2014，84(7):1163-1171.

Clinical efficacy of stenting for the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis on blood pressure and renal function

AiHu*,ZhaoYing,ZhangHuiping,TangGuodong,ZhengNaixin,SunFucheng,XuFeng,WuHua

(*DepartpmentofCardiology，BeijingHospital，Bingjing100730，China)

ZhaoYing，Email:zhaoying＿05@hotmail.comClinicalefficacyofstentforatheroscleroticrenalarterystenosisonbloodpressureandrenalfunctionAiHu,ZhaoYing,ZhangHuiping,TangGuodong,ZhengNaixin,SunFucheng,XuFeng,WuHua

Objective To assess the clinical efficacy of renal artery stent treatment for severe atherosclerotic renal artery stenosis(ARAS).Methods 106 patients with atherosclerosis underwent percutaneous transluminal renal angioplasty and stenting(PTRAS) were rolled in,which included 60 male and 47 female patients with renal artery stenosis >50% in diameter.The followed-up time was 12 months.The level of patient's blood pressure,serum creatinine and estimated—glomerular filtration rate(eGFR) were detected.Results During 12 months of follow up，both systolic and diastolic blood pressure level were significantly decreased(P<0.05)，and less antihypertensive medication was taken(P<0.05).EGFR remained stable in the process of follow-up.(P<0.05).Conclusion PTRAS is effective for the treatment of hypertension and keep the renal function stabilize in ARAS patients.

Renal artery obstruction;Hypertension;Glomerular filtration rate;Angioplasty,balloon

艾虎，副主任醫(yī)師，Email:aihumd@aliyun.com

趙迎，主任醫(yī)師，Email:zhaoying＿05@hotmail.com

R692.9

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.005

2015-05-20)