崔榮新 欒世龍 葛俊英 李 偉

對于Ⅱ°以上根分叉病變的患牙，臨床上常采取分根術(shù)，以保存患牙。這些技術(shù)大多用于在中青年患者中，而在老年患者這一群體報道較少。本研究以患有根分叉病變并伴有牙體缺損的老年患者為研究對象，經(jīng)分根后行聯(lián)冠修復(fù)，病例追蹤觀察4年。

1. 材料與方法

1.1 病例選擇 選取2008 年7 月-2010 年7月年在我科就診的有根分叉病變并伴有牙體缺損的患者32 例，共33 顆下頜第一磨牙，其中男19 例，女13 例，年齡65-83 歲，平均75 歲。牙體不同程度缺損成為殘冠，與對頜牙不能形成正常的咬合關(guān)系，松動度為Ⅰ-Ⅱ°?；佳繶 線片示：根分叉區(qū)可見部分或完全透射區(qū)，根尖周骨硬板完整或稍不完整，牙周膜間隙正?；蛏栽鰧?，根尖區(qū)無明顯陰影，臨床診斷為根分叉Ⅲ°或Ⅳ°病變[1]。所有患牙均未做過根管治療，患者咀嚼時無疼痛或不適。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無糖尿病病史、無進行性牙周炎，雖有系統(tǒng)性疾病但不影響治療的完成；(2)認(rèn)知無障礙的老年患者；(3)患牙已做過牙周基礎(chǔ)治療，但療效不佳；(4)牙槽骨雖有吸收，但X-線示牙槽骨吸收＜根長1/ 2，牙根長度≥8mm；(5)兩根均能做完善的根管治療；(6)牙齒近遠(yuǎn)中根要有一定的分開角度；(7)已行牙周基礎(chǔ)治療和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，病人知情同意[1]。

1.2 實驗過程

1.2.1 根管治療術(shù) 對所有患牙均采用手用鎳鈦根管銼預(yù)備根管，并且采用一次充填法行根管治療術(shù)，所有患者均由同一名醫(yī)師完成。根管治療后患者無自覺癥狀，無扣痛，X 線片顯示根管內(nèi)恰填，根尖區(qū)影像與治療前相同。

1.2.2 牙齒分根術(shù) 根管治療8 周后，用金剛砂車針自頰面向舌面、自上而下沿頰溝、舌溝切開，分為近中、遠(yuǎn)中兩個獨立的單根牙體；修整剖面外形，將銳利的轉(zhuǎn)角處磨切圓鈍，使分開的兩部分間有足夠間隙，注意保護根分叉下的組織，避免器械機械性創(chuàng)傷。

1.2.3 根分叉手術(shù) 局麻下在患牙近、遠(yuǎn)中做切口、翻瓣，充分暴露根分叉區(qū)。刮除病變組織，徹底清創(chuàng)，放置牙周塞治劑，復(fù)位縫合，1 周后拆線。

1.2.4 聯(lián)冠修復(fù) 術(shù)后6 周牙齦組織恢復(fù)健康，常規(guī)根管制備，保留近根尖1/ 4-1/ 3 的根充材料，每個根管內(nèi)放置一支纖維樁，粘結(jié)后光敏樹脂核修復(fù)。鄰頰及鄰舌面軸角處牙體預(yù)備成內(nèi)收狀，使聯(lián)冠修復(fù)后的形狀呈W 形。全冠平齦設(shè)計，頸部預(yù)備成帶斜面的肩臺，采用全金屬邊緣。修復(fù)前應(yīng)調(diào)磨對頜牙的薄壁弱尖，使之牙尖坡度平緩。硅橡膠取模，純鈦烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，冠修復(fù)體降低牙尖高度并減徑。

1.3 隨訪時間及療效觀察指標(biāo) 定期(修復(fù)體完成后1 月、3 月、6 月、12 月、24 月、48 月)復(fù)診，檢查牙齒松動度、修復(fù)體邊緣密合度、牙齦狀況、牙周探診情況；患者使用修復(fù)體咀嚼狀況、口腔衛(wèi)生維護、根尖周X 線片等常規(guī)檢查。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) (1) 滿意: 牙齒動度0-Ⅰ°，修復(fù)體邊緣密合，牙齦無紅腫、萎縮或增生等形態(tài)改變，探診無出血，無牙周袋形成；能發(fā)揮正常的咀嚼功能，口腔衛(wèi)生維護較好，患牙區(qū)無齦下結(jié)石；X 線片示根尖骨質(zhì)無異常，牙根間骨質(zhì)無明顯改變。

(2)基本滿意: 牙齒動度Ⅰ-Ⅱ°，修復(fù)體邊緣密合，牙齦輕度紅腫，有淺牙周袋形成；能發(fā)揮正常的咀嚼功能；口腔衛(wèi)生維護較好，可探及少量齦下結(jié)石；X 線片示根尖部骨質(zhì)無異常，兩根間骨質(zhì)輕度降低表現(xiàn)。

(3)失敗: 牙齒動度Ⅲ°，牙齦出現(xiàn)紅腫，分叉處出現(xiàn)牙周袋；不能發(fā)揮正常的咀嚼功能；X 線片示根尖及根間陰影擴大，或者有根面齲、根折即為失敗[2]。

2. 結(jié)果

所有患者核樁聯(lián)冠修復(fù)治療結(jié)束后患牙即可行使咀嚼功能，隨訪48 個月，33 顆牙齒中25 顆修復(fù)體能行使正常的咬合功能，根尖周及根間骨質(zhì)無異常，效果滿意；6 顆牙齒有淺牙周袋，根間骨質(zhì)輕度降低，能行使正常咬合功能，效果基本滿意；2 顆牙齒出現(xiàn)深牙周袋，出現(xiàn)Ⅲ°松動而拔除。定期復(fù)查的結(jié)果見附表。

附表 33 顆下頜第一磨牙分根聯(lián)冠修復(fù)的療效

3. 討論

我國已步入老齡化社會，在口腔疾患中，齲病和牙周病成為老年人常見病和多發(fā)病[3]。隨著治療技術(shù)及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，以及醫(yī)患雙方對牙齒保存意識的增強，越來越多的患者都傾向于通過積極治療而保存患牙。分根聯(lián)冠術(shù)的應(yīng)用，保留了患者自己的牙體及牙周本體感受器[4]，有利于牙槽骨的健康。對于下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ、Ⅳ度病變，局部深牙周袋不能消除者，可行分根術(shù)。

以往的相關(guān)研究中的病例成功率或滿意度與本研究有一定的差別[5]，這與研究對象的選擇及患牙處理的方式有關(guān)。另外本研究中所選的患者皆為老年患者，身體整體素質(zhì)與年輕患者存在一定差異，本研究中的處理有以下特點：

3.1 完善的根管治療術(shù) 根管治療是牙周治療和樁核修復(fù)的基礎(chǔ)。在根管治療時為了減少對根管壁的過度切削，所有病例皆采用手工方法進行根管預(yù)備，以減少根折，同時均采用一次法根管治療術(shù)[6]。

3.2 完善的牙周手術(shù) 本研究中所有患者皆是先分根再行刮治術(shù)，可充分保障牙周手術(shù)的治療效果。牙周術(shù)時徹底清除了根分叉區(qū)深在的病變組織，以利于菌斑控制和自潔。研究顯示：經(jīng)過先分根再刮治其預(yù)后明顯優(yōu)于先刮治再分根的治療方式[7]。

3.3 修復(fù)體的恢復(fù) 下頜第一磨牙近中根常有兩個較窄根管，截面呈啞鈴狀，樁核根管制備時要防止過度擴大根管，以免形成薄弱的根壁。彈性模量接近牙本質(zhì)的纖維樁有利于預(yù)防根折，本研究中所有患者均采用纖維樁核，無一例患者出現(xiàn)根折。

樁核在鄰頰及鄰舌面近齦處的充分外展及呈“W”形的修復(fù)體，擴大了自潔區(qū)，防止了菌斑積聚。修復(fù)體在牙頸部設(shè)計為呈斜坡狀的金屬邊緣，既減小牙體的預(yù)備量、增強了剩余牙體組織的抗折力，又增強了邊緣密合度。修復(fù)體牙合面降低了牙尖高度，同時減徑，減輕牙周組織所承受的牙合力。采用聯(lián)冠修復(fù)，無論從應(yīng)力值還是應(yīng)力分布，均優(yōu)于單冠修復(fù)[9]。

3.4 牙周健康的維護 病人菌斑控制及進行維持治療的能力影響到患牙牙周的健康，直接影響到分根牙的治療效果。在本研究中我們特別強調(diào)牙周衛(wèi)生的自我維護，并定期復(fù)查指導(dǎo)，因此取得了較好的療效。

從結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，老年患者分根聯(lián)冠修復(fù)的滿意度呈下降趨勢。以往的分根術(shù)研究中，病例的選擇大多為中青年患者，本研究中的病例選擇為老年患者這一群體，在整體身體素質(zhì)方面兩者有一定的差別，并且隨著患者年齡的的進一步增長，身體機能的減退，其遠(yuǎn)期療效還有待進一步的研究。

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