盛 璐 丁 潔 王育新 楊旭東
結(jié)核病是我國重點防治疾病的一種慢性消耗性疾病。是由結(jié)核桿菌感染引起。分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核[1]。我國是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,有結(jié)核患者450 萬人,肺外結(jié)核占整個結(jié)核的10%-20%[2]。對結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底的治愈,不僅可恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行最重要的措施。結(jié)核可分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核。常見的肺外結(jié)核有淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核等。很少波及口腔粘膜。據(jù)統(tǒng)計,發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核僅占結(jié)核病例的0.05%-5%之間[3]。發(fā)病率極低。并且發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核無典型特征,不容易與其他口腔黏膜疾病相鑒別,因為這些原因,發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核病常常引起誤診和漏診。而做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療結(jié)核,是結(jié)核病二級預(yù)防的要點。本文報道1 例南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院頜面外科近期收治的老年人口腔結(jié)核患者,并結(jié)合相關(guān)文獻加以討論。
患者:男性,71 歲,因“下唇及左頰部潰瘍伴疼痛1 月余”入院。入院后查體:T:38.2℃,P:90 次/ 分,R:18 次/ 分,Bp:141/ 78mmHg。消瘦,乏力(圖1)。下唇及兩側(cè)頰部均可觸及破潰,伴流膿,觸痛明顯,邊界不清(圖2)。頜下及頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。入院后查胸部后前位片示:雙側(cè)肺野見多發(fā)彌散斑片點絮狀密度增高影,右側(cè)肺野較重,右肺門影增濃。建議胸部CT 助診。攝胸部CT 示:右肺上葉尖段見散在斑片條索狀結(jié)節(jié)影及多發(fā)圓形透亮影,余兩肺可見彌漫性稍高密度斑片影,其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)及粟粒樣改變(圖3)。診斷結(jié)果:1.右上肺葉陳舊性結(jié)核;2. 兩肺彌漫性病變,性質(zhì)待定,粟粒性肺結(jié)核不排除。查血常規(guī)及肝腎功能示:血紅蛋白測定93g/ L↓,白蛋白27.6g/ L↓。心電圖示:竇性心律,左心室高電壓。
治療:入院后測體溫,每日午后出現(xiàn)低熱現(xiàn)象,波動于38.2℃-38.5℃。結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)核可能。予病灶處取材活檢,病理診斷為:診斷結(jié)果:(左下唇、左頰、右頰、右下唇)肉芽腫性炎,伴上皮樣肉芽腫形成及多核巨細(xì)胞反應(yīng),結(jié)合臨床考慮結(jié)核(圖4)。后患者轉(zhuǎn)至結(jié)核專科醫(yī)院進一步治療。
常見的危害老年人健康的口腔黏膜疾病主要有:復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、口腔黏膜白斑及灼口綜合癥等[4]。發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核發(fā)病率非常低,臨床上并不多見,容易發(fā)生誤診。有資料表明,口腔結(jié)核主要見于老年患者[5]。最常見的部位是舌,其它包括口唇、 頰部黏膜、 軟腭或硬腭、懸雍垂、齒齦及牙槽膜。口腔結(jié)核發(fā)生主要是繼發(fā)于肺部結(jié)核,但是,因口腔內(nèi)含有結(jié)核桿菌,當(dāng)患者口腔黏膜破損或擦傷時,結(jié)核桿菌就可以接種于黏膜而發(fā)生口腔結(jié)核。因此,因各種外傷、潰瘍、口腔科手術(shù)等引起的口腔黏膜損傷、口腔衛(wèi)生不佳等均是口腔結(jié)核的易感因素。完整、健康的口腔黏膜可以抵御結(jié)核桿菌對口腔黏膜的侵襲[6]。
圖1 患者消瘦,乏力
圖2 下唇及兩側(cè)頰部均可及破潰,伴流膿
圖3 胸部CT 可見小結(jié)節(jié)及粟粒樣改變
圖4 病理圖片示:結(jié)核樣改變
對于口腔科醫(yī)生來說,口腔結(jié)核的診斷是最關(guān)鍵的。由于一般人群接種過卡介苗或曾經(jīng)受到結(jié)核菌感染,PPD 皮試對確診的意義并不大。而胸部X 線檢查及CT 是最基本的肺結(jié)核篩查手段。除此之外,口腔結(jié)核屬于肺外結(jié)核病。肺外結(jié)核病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,主要有以下一些要點:(1)敗血癥型:主要臨床表現(xiàn)為長期高熱,多為間斷性的高熱,容易誤診為敗血癥或是惡性腫瘤。(2)類似風(fēng)濕性疾病:主要臨床表現(xiàn)為雷諾氏現(xiàn)象、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。實驗室檢查肝功能異常,血清球蛋白升高。(3)血液系統(tǒng)改變:主要臨床表現(xiàn)有血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞降低、血色素降低、血小板降低、有表現(xiàn)類白血病反應(yīng)及真灶性紅細(xì)胞增多,也可以表現(xiàn)為自身免疫性溶血性貧血等。(4)心血管系統(tǒng)的改變:主要臨床表現(xiàn)為反應(yīng)性心肌炎、房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)核性大動脈炎及過敏性脈管炎。(5)全身毒血癥狀的表現(xiàn):主要為午后低熱,乏力,食欲減退,體重減輕,盜汗。本例病例中,除口腔表現(xiàn)外,最明顯的特征為午后低熱,乏力,食欲減退,體重減輕。
另外,結(jié)核屬于慢性消耗性疾病,全身情況可能會與腫瘤產(chǎn)生的惡病質(zhì)相似??谇唤Y(jié)核一定要注意與惡性腫瘤相鑒別??谇唤Y(jié)核的病灶特征主要為結(jié)核性潰瘍,表現(xiàn)為增生性的腫塊,表面呈顆粒狀突起,凹凸不平,有局灶性壞死及膿性分泌物滲出,質(zhì)硬,觸診易出血。口腔結(jié)核明確診斷的標(biāo)準(zhǔn)是取材活檢。其病理特征為結(jié)締組織中形成結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中心呈現(xiàn)干酪樣壞死,周圍為上皮樣細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞,結(jié)節(jié)外層是大量淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞[7](圖4)。
總之,我們認(rèn)為,口腔結(jié)核治療的關(guān)鍵在于早期診斷。而診斷的要點是胸部影像學(xué)檢查及取材活檢。一旦確診,因口腔結(jié)核的治療與其他結(jié)核類似,應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)院至結(jié)核病專科醫(yī)院繼續(xù)治療。
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