吳源泉　徐祺林　阿不都克衣木·牙生

摘要 目的：探討基層醫(yī)院肝囊型包蟲病（HCE）的手術(shù)治療方式及其療效。方法：收治肝包蟲病患者235例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：農(nóng)牧民患病人數(shù)明顯多于其他職業(yè)人群，且以中年為主。肝包蟲病患者根據(jù)具體病變情況進行了手術(shù)治療，取得了較好的療效。本研究無手術(shù)死亡患者，235例患者均手術(shù)治愈，其中外囊完整剝除術(shù)組發(fā)生大出血1例，經(jīng)輸血、血管修補后治愈。3種手術(shù)方式中內(nèi)囊摘除組術(shù)后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時間等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01），外囊完整剝除術(shù)組術(shù)后肝功不全、手術(shù)時間、出血量等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01）。結(jié)論：基層醫(yī)院針對肝囊型包蟲病患者采取“個體化”的手術(shù)方案可取得較好的治療效果。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院；肝囊型包蟲??；手術(shù)方式；合理化選擇

肝囊型包蟲?。ê喎Q肝包蟲?。┦侨烁腥炯蚪{蟲的幼蟲（棘球蚴）所致的慢性寄生蟲病，屬于自然疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。新疆喀什地區(qū)是以農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)為主的地區(qū)，是肝包蟲病較流行的地區(qū)之一。目前對肝包蟲病的治療仍然以外科手術(shù)治療為主，藥物治療為輔，但對于手術(shù)方式的選擇目前仍有爭論。本研究采用回顧性的方法調(diào)查分析對我院肝包蟲病患者的臨床資料進行了對比分析，通過研究探索適用于基層醫(yī)院實際的最佳手術(shù)治療方案，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2005-2013年收治肝包蟲病患者235例，均為肝囊型包蟲病，其中男123例，女112例，男女比1.1：1，年齡8～78歲，平均42.9歲。術(shù)前均經(jīng)B超及（或）CT確診。首次確診肝包蟲病189例（80.4%），2次以上手術(shù)31例（13.2%）。因右上腹包塊伴腹部隱痛或脹痛不適就診191例（81.3%），體檢或由其他癥狀就診發(fā)現(xiàn)44例（18.7%）。包蟲侵犯第一肝門5例（2.2%），侵犯門靜脈主干3例（1.3%）。包蟲囊腫位于右肝162例（68.9%），左肝34例（14.5%），左右肝同時受累39例（16.6%）。肝內(nèi)單發(fā)176例（74.9%），多發(fā)59例（25.1%）。包蟲囊腫直徑8～25 cm。

治療方法：所有患者均接受手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式分為3組A組實施傳統(tǒng)肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)+殘腔外引流術(shù)169例（71.9%），處理殘腔的主要方法是外囊敞開術(shù)。B組實施肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整剝除術(shù)+腹腔引流術(shù)26例（11.1%），C組行肝包蟲內(nèi)囊完整摘除+外囊次全切除術(shù)+引流術(shù)40例（23.7%）。對肝包蟲內(nèi)容物破入膽道者加行膽總管探查、T管外引流術(shù)。

觀察指標：觀察術(shù)后平均住院日、單發(fā)囊腫手術(shù)耗時、手術(shù)出血量、術(shù)后殘腔并發(fā)癥（膽瘺、感染）、術(shù)后肝功能、胸腔積液、置管時間等。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用x²檢驗，計量資料采用t檢驗，（x±s）和百分率表示，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

235例患者均手術(shù)治愈，無手術(shù)死亡患者，其中外囊完整剝除術(shù)組發(fā)生大出血1例，經(jīng)輸血、血管修補后治愈。內(nèi)囊摘除組術(shù)后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時間等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01），外囊完整剝除術(shù)組術(shù)后肝功不全、手術(shù)時間、出血量等均顯著高于其他手術(shù)組（P<0.01），見表1。

討論

囊型包蟲病是人誤食細粒棘球絳蟲終末宿主排出的蟲卵，經(jīng)消化道孵化為六鉤蚴，循門靜脈血行到達并寄生于組織中，繼之發(fā)育形成病理性變化。在此過程當中各臟器和各臟器不同部位血流分布的不同包蟲分布的機會也不同。根據(jù)徐秉銀的國內(nèi)1組3326例包蟲病分析，常見部位依次肝臟（65.5%）和肺（10.0%），其次腸系膜和網(wǎng)膜（2.0%），女性盆腔（0.5%）。

據(jù)調(diào)查，人肝包蟲病的感染率3.1%～31.5%，患病率0.5%～5%，僅新疆每年因患包蟲病而接受手術(shù)者就達2 000人次以上，已成為危害農(nóng)牧民經(jīng)濟健康的疾病。

目前治療方法包括手術(shù)治療和阿苯達唑藥物治療等，外科手術(shù)仍然是治療肝包蟲病的首選方法。我區(qū)境內(nèi)各縣肝包蟲病是以囊型包蟲病為主。對肝囊型包蟲病手術(shù)常用的術(shù)式有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊次全切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)及外囊肝葉切除術(shù)，其中外囊肝葉切除術(shù)手術(shù)的難度較大、風險較高，在基層醫(yī)院臨床開展受到很大限制。

肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)的應(yīng)用及其意義：我區(qū)境內(nèi)各基層縣醫(yī)院目前主要采取前3種手術(shù)方式治療肝囊型包蟲病。肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)是目前治療肝包蟲病的主要手術(shù)方式，本研究采用該術(shù)式169例（71.9%）。內(nèi)囊摘除術(shù)具有操作簡單、風險小、療效可靠的優(yōu)點。但該療法存在許多不足之處，如術(shù)后復發(fā)率高（4.5%～20.2%）和殘腔并發(fā)癥多（8.8%～65.8%）等。此術(shù)式適應(yīng)證廣泛，便于在基層醫(yī)院開展，目前仍在臨床上廣泛應(yīng)用。

肝包蟲外囊完整剝離術(shù)的應(yīng)用及其意義：隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外專家開展肝包蟲囊腫完整剝除術(shù)。國內(nèi)彭心宇等發(fā)現(xiàn)在緊貼肝包蟲外囊的肝實質(zhì)存在一層潛在間隙，即纖維膜（作者稱其為“外膜”），沿此間隙可完整摘除肝包蟲囊腫，即“肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)”。此術(shù)式具有并發(fā)癥少、根治性治療肝包蟲等優(yōu)點，但在術(shù)前和術(shù)中將適應(yīng)證把握不當，時常發(fā)生外囊破裂、囊液外溢導致播散。當包蟲位置深、靠近肝門、周圍組織粘連嚴重、解剖關(guān)系不清，強行剝離很容易破損主要膽管或大血管，引起大出血危及生命。本研究3種手術(shù)方式中外囊完整剝除術(shù)組術(shù)后肝功不全、手術(shù)耗時、出血量等均顯著高于其他兩個手術(shù)組，其中即有1例患者在行肝包蟲外囊剝除術(shù)中因包蟲侵犯門靜脈主干而發(fā)生大出血，情況十分危險，經(jīng)大量輸血、血管修補后才得以脫險。本研究采用該手術(shù)26例（11.1%），術(shù)后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時間等均顯著低于其他兩個手術(shù)組。該手術(shù)經(jīng)過多年的不斷探索與創(chuàng)新，逐步走向成熟，并在臨床中廣泛應(yīng)用。但并不是所有肝囊性包蟲病都能行外囊剝除術(shù)，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證并符合實際條件。肝包蟲外囊完整剝除術(shù)中間隙要正確，才可完整剝除囊腫，出血量不多。

肝包蟲內(nèi)囊完整剝除外囊次全切術(shù)的應(yīng)用及其意義：對包蟲囊腫與周圍組織黏連緊密、難以剝離，緊貼肝門、主要膽道和大血管，分離困難的患者采取內(nèi)囊摘除外囊次全切除術(shù)是取得理想效果的關(guān)鍵，本研究采用該術(shù)式40例（17.0%）。先常規(guī)行肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，在手術(shù)時要按照“無瘤手術(shù)操作原則”來進行包蟲外囊次全切除，盡可能地切除了外囊壁，縮小殘腔，從而明顯降低了術(shù)后殘腔并發(fā)癥（感染，膽漏，積液）的發(fā)生率，減少手術(shù)難度及外囊剝除術(shù)所致手術(shù)風險，達到根治肝包蟲病的目的，具有適應(yīng)證廣、手術(shù)難度低、安全性高的特點，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。