吳海彬

摘要 目的：探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)同期治療同一側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的臨床療效。方法：2013年3月2014年7月收治腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者56例，患者采用腰麻+持續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡、超聲診斷儀、第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)、ACU-H2鈥激光進(jìn)行操作。結(jié)果：本組56例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者均成功手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（78.6±15.3）min，腎結(jié)石大小（1.5～1.8）cm×（2.0～2.7）cm，輸尿管結(jié)石大?。?.4～1.3）cm×（0.50～2.3）cm，術(shù)中出血量30～400 mL，住院時(shí)間（7.5±1.6）d。術(shù)后復(fù)查，結(jié)石均徹底清除，結(jié)石清除率100%。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療同一側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石，手術(shù)成功率高，結(jié)石清除率高，操作簡(jiǎn)便，出血少，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡碎石術(shù)；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石

腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石比較常見(jiàn)，傳統(tǒng)的取石方法創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)后增加了治療的難度。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)得到廣泛應(yīng)用。為探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)同期治療同一側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的臨床療效，2013年3月-2014年7月收治腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者56例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年3月-2014年7月收治腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者56例，所有病例均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、泌尿系全程CT、逆行腎盂造影檢查提示為陽(yáng)性結(jié)石，其中男40例，女16例，年齡23～72歲，平均46.8歲。腎結(jié)石大小（1.5～1.8）cm×（2.0～2.7）cm，輸尿管結(jié)石大?。?.4～1.3）cm×（0.50～2.3）cm。

方法：患者采用腰麻+持續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡、超聲診斷儀、EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)、ACU-H2鈥激光進(jìn)行操作，患者取截石位，直視下將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)，緩慢推進(jìn)直抵結(jié)石部位，輸尿管中下段結(jié)石，直視下以鈥激光碎石。輸尿管上段結(jié)石，根據(jù)病情以鈥激光粉碎結(jié)石成小塊沖入腎盂或選擇經(jīng)皮輸尿管鏡碎石。更換膀胱鏡，向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入5F輸尿管導(dǎo)管，外接生理鹽水持續(xù)滴注，并留置導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，腹部墊高。在彩超引導(dǎo)下，以18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，置入安全導(dǎo)絲，然后將確定穿刺部位的皮膚切開(kāi)，沿導(dǎo)絲置人筋膜擴(kuò)張器，依次從F8開(kāi)始擴(kuò)張至F24，建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道。置入腎鏡尋找結(jié)石，氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)配合負(fù)壓吸引裝置將結(jié)石碎裂并吸出。在輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，拔除輸尿管導(dǎo)管，留置F6D-J管，退出腎鏡，留置F22腎造瘺管。術(shù)后2～6 d復(fù)查尿路X線平片（KUB），如無(wú)結(jié)石殘留，予拔除腎造瘺管。D-J管留置4～6周。

結(jié)果

本組56例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者均成功手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（78.6±15.3）min，腎結(jié)石大小（1.5～1.8）cm×（2.0～2.7）cm，輸尿管結(jié)石大?。?.4～1.3）cm×（0.50～2.3）cm，術(shù)中出血量30～400mL，住院時(shí)間（7.5±1.6）d。術(shù)后復(fù)查，結(jié)石均徹底清除，結(jié)石清除率100%。

討論

同側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石比較常見(jiàn)，在治療結(jié)石方面一般有體外碎石和手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷面較大，而且多需要分期進(jìn)行，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)支出，并發(fā)癥也較多，且難以清除干凈，而且，結(jié)石的復(fù)發(fā)率也較高，一旦再次出現(xiàn)結(jié)石，給后期的治療增加了風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展而得到廣泛應(yīng)用，在實(shí)際操作中，我們采用先行微通道造瘺，再根據(jù)直視下結(jié)石大小及出血情況決定是否繼續(xù)擴(kuò)張通道至標(biāo)準(zhǔn)通道。

我們的體會(huì)：①充分利用彩超、CT等檢查手段，正確掌握結(jié)石的具體形狀、大小，特別是CT的檢查，提高了對(duì)鹿角型結(jié)石的診斷水平，有助于提高結(jié)石的清除率。②在實(shí)際操作過(guò)程中本著防止損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血的原則，在穿刺方面寧淺勿深，而且操作醫(yī)生要有著嫻熟的技術(shù)，對(duì)結(jié)石的情況了如指掌，這樣確保手術(shù)的安全性。③如果檢查中發(fā)現(xiàn)患者的輸尿管結(jié)石在第4腰椎下緣水平以上，在臨床中可選擇腎中盞后組或上盞穿刺，在操作時(shí)要嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，確保能夠建立良好的穿刺通道，然后才能夠進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡下碎石。④當(dāng)使用輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石時(shí)，首先要對(duì)患者進(jìn)行全面的輔助檢查和細(xì)致的體檢，如果發(fā)現(xiàn)能夠?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂，就可以選擇使用經(jīng)皮腎鏡處理，這可以有效地節(jié)省手術(shù)時(shí)間，避免輸尿管操作中發(fā)生的眾多并發(fā)癥，從而可以大大提高手術(shù)治療的效果，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)控制沖洗壓力，盡可能將壓力控制在較低的水平，但不能影響手術(shù)過(guò)程中的視野，如果壓力過(guò)大則容易導(dǎo)致腎周積液，影響經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的穿刺入路。⑤如果結(jié)石的質(zhì)地較硬，則可以選用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，與其他治療方式相比，采用該種治療不僅能夠提高治療的效果，還可以減少手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。⑥對(duì)感染性結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)有充分的抗感染準(zhǔn)備，感染重、梗阻明顯者，宜先行造瘺，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，經(jīng)有效抗感染和引流后，二期再行處理結(jié)石。⑦輸尿管內(nèi)宜留置型號(hào)較大的導(dǎo)管，有利于防止結(jié)石移位，便于沖出結(jié)石，并且減輕腎盂壓力，減少損傷及感染。

本組56例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療均成功手術(shù)，結(jié)石均徹底清除，結(jié)石清除率100%。由此可見(jiàn)，經(jīng)皮。腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石，手術(shù)成功率、結(jié)石清除率高，操作簡(jiǎn)便，出血少，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。