吳穎之 丁偉 陳凌楓 楊君毅

唇裂鼻部畸形應(yīng)在唇裂一期修復(fù)的同時進(jìn)行矯正[1]，但臨床仍有選擇一期單純閉合鼻基底，待患兒鼻部發(fā)育完全后，再行鼻畸形矯正[2]。二期單側(cè)唇裂鼻畸形中，患側(cè)鼻翼塌陷低平和鼻小柱偏斜是最常見的。有許多方法被提出用于矯正二期鼻畸形。2011年起，我們使用黏膜瓣Z成形術(shù)鎖邊，縫合大翼軟骨和側(cè)鼻軟骨來矯正單側(cè)唇裂的鼻翼塌陷?；诖搅鸦颊弑且碥浌腔蔚慕馄式Y(jié)構(gòu)，我們認(rèn)為改進(jìn)后的方法對常見的鼻翼塌陷是可靠且有效的。

1 臨床資料

2011年12月至2013年6月，患者46例，皆為單側(cè)唇裂行二期鼻畸形矯正者。其中，女性18例，男性28例；年齡14~23歲（平均16.7歲）。

2 方法

所有患者均使用黏膜瓣Z成形術(shù)鎖邊，縫合大翼軟骨和側(cè)鼻軟骨來矯正其鼻翼畸形，其中18例患者同時行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣修復(fù)鼻基底缺陷。

所有患者術(shù)前均測量鼻小柱的傾斜角和雙側(cè)鼻孔寬度，數(shù)據(jù)測量由3名專業(yè)人員進(jìn)行，并取平均值。術(shù)后1個月待組織消腫后，復(fù)測這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)。半年后隨訪再次測量，以評價該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果。

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

在正常鼻結(jié)構(gòu)中，鼻尖由兩塊軟骨構(gòu)成，軟骨的形態(tài)對鼻翼和鼻孔的外形有很大的影響。在靠近中線的位置開始，大翼軟骨沿著側(cè)鼻軟骨下緣與之重疊，形成S樣鉸鏈聯(lián)合[3-4]。

在單側(cè)的唇裂畸形中，由于患側(cè)上頜發(fā)育不全，導(dǎo)致附著的肌肉張力異常，進(jìn)而影響了鼻部軟骨的構(gòu)架，造成了鼻翼塌陷等鼻畸形。裂隙造成的張力使得大翼軟骨被向下和向外拉伸移位，與側(cè)鼻軟骨的關(guān)系從勾連被拉伸至逐漸呈平行接觸甚至分開，分開的間隙由結(jié)締組織替代。鼻畸形的嚴(yán)重程度和裂隙的大小呈正相關(guān)。裂隙越大，張力越大，大翼軟骨塌陷越嚴(yán)重。從而使得鼻翼外形上看，從隆起變得低平甚至凹陷。

2.2 手術(shù)方法

單側(cè)唇裂一期術(shù)后在鼻黏膜上可見一收縮帶，沿此收縮帶切開，然后朝著大翼軟骨和側(cè)鼻軟骨方向作Z形切開，深度達(dá)到軟骨。然后將兩三角瓣交叉后，行褥式縫合，以使大翼軟骨和側(cè)鼻軟骨鎖邊縫合，從而重新恢復(fù)鉸鏈關(guān)系。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS statistics 19軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以s表示，采用配對t檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有46例患者術(shù)后鼻翼和鼻孔形態(tài)即有改善，41例患者術(shù)后隨訪6個月。

本組患者術(shù)前患側(cè)鼻孔寬度（10.95±1.17）mm，術(shù)后 1 個月（8.21±0.89）mm，術(shù)后 6 個月（8.36±0.99）mm；鼻小柱傾斜度術(shù)前為（15.05±3.62）°，術(shù)后1個月為（1.05±1.09）°，術(shù)后 6 個月為（1.86±2.53）°；鼻孔寬度的患側(cè)與健側(cè)的比值術(shù)前為（0.69±0.03），術(shù)后1個月為（0.92±0.03），術(shù)后 6 個月為（0.90±0.04）。 術(shù)后的測量結(jié)果顯示，患側(cè)鼻孔的寬度、鼻小柱的傾斜度以及鼻尖和鼻翼的對稱性都有明顯改善。術(shù)后隨訪有3例患者出現(xiàn)了輕度的復(fù)發(fā)，但與術(shù)前比較仍有明顯改善（圖1）。

圖1 典型病例術(shù)前與術(shù)后6個月比較Fig.1 Typical cases of preoperative and postoperative 6 months

4 討論

對于唇裂鼻畸形矯正，只有熟悉了解相關(guān)的解剖異常和變形及其對鼻部外形的影響，才可能最大化地改善唇裂鼻畸形。Park等[5]通過測量大翼軟骨發(fā)現(xiàn)，唇裂側(cè)的外側(cè)腳和健側(cè)比較并沒有發(fā)育不全。Kim等[6]也在手術(shù)中通過直接測量發(fā)現(xiàn)，大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳與健側(cè)的長度相等。根據(jù)我們之前的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對于唇裂鼻畸形解剖的認(rèn)識，我們認(rèn)為在單側(cè)唇裂患者中，大翼軟骨沒有發(fā)育不全，而是由于異常的裂隙結(jié)構(gòu)，使其被向下向外拉伸。所以在進(jìn)行矯正時，無需加長內(nèi)側(cè)腳或者支撐鼻小柱。只要將作用在大翼軟骨上的異常張力釋放，并使之恢復(fù)到與側(cè)鼻軟骨正常的S形鉸鏈樣聯(lián)合后，鼻翼塌陷的問題，可以被自行矯正。

目前有很多手術(shù)方式被用以矯正鼻翼畸形，包括三角瓣法、V-Y、Y-V及對偶三角瓣法等[7]，但是這些方法都需要較大范圍分離和切開鼻黏膜，可能導(dǎo)致組織量不足、術(shù)后血腫和瘢痕形成。使用黏膜瓣Z成形術(shù)鎖邊，縫合大翼軟骨和側(cè)鼻軟骨，既恢復(fù)了解剖結(jié)構(gòu)，也避免了組織缺損，同時可以釋放作用在大翼軟骨上的異常張力，使軟骨恢復(fù)正常形態(tài)，矯正鼻翼畸形。

雖然這個手術(shù)方法并不能矯正唇裂中所有的鼻畸形，但是我們認(rèn)為該術(shù)式對于鼻翼低平和塌陷的矯正是有效的。

[1]Guyuron B.MOC-PS(SM)CME article:late cleft lip nasal deformity[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(4 Suppl):1-11.

[2]Foda HM,Bassyouni K.Rhinoplasty in unilateral cleft lip nasal deformity[J].J Laryngol Otol,2000,114(3):189-193.

[3]Drumheller GW.Topology of the lateral nasal cartilage:the anatomical relationship of the lateral nasal to the greater ala cartilage:lateral crus[J].Anat Rec,1973,176(3):321-327.

[4]Daniel RK,Palhazi P.Rhinoplasty:the lateral crura-alar ring[J].Aesthet Surg J,2014,34(4):526-537.

[5]Park BY,Lew DH,Lee YH.A comparative study of the lateral crus of alar cartilages in unilateral cleft lip nasal deformity[J].Plast Reconstr Surg,1998,101(4):915-920.

[6]Kim YS,Cho HW,Park BY,et al.A comparative study of the medial crura of ala cartilages in unilateral secondary cleft nasal deformity:the validity of medial crus elevation[J].Ann Plast Surg,2008,61(4):404-409.

[7]楊小平.唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的分類及治療原則[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版）,2013,7(4):261-264.