孫連明

現(xiàn)階段，食管癌已成為常見的消化道惡性腫瘤，而我國食管癌的發(fā)病率則位居世界首位，經(jīng)臨床研究表明，其病死率占全部惡性腫瘤病死率的24%左右，患者發(fā)病后可導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如食管狹窄、臟器轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)等，很多患者就診時就已經(jīng)到達(dá)中晚期程度，已基本喪失了手術(shù)治療的最佳時機(jī)，因此給人們的生命健康造成了極大的影響[1-3]。患者主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食后嘔吐、嗆咳、肺部反復(fù)性感染等，患者早期并無明顯或特殊臨床癥狀，因此很多患者并未重視，待患者到醫(yī)院就醫(yī)時就很難實(shí)施根治性手術(shù)切除法進(jìn)行治療[4]。近年來隨著消化內(nèi)鏡學(xué)和介入放射學(xué)等學(xué)科的快速發(fā)展，對于這種無法采用手術(shù)治療的食管癌狹窄患者，首先考慮到的最佳治療方法為在內(nèi)鏡或X線下置入金屬支架治療法。本篇文章將針對金屬支架治療食管癌狹窄的臨床效果進(jìn)行分析報告，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2013年7月36例確診為食管癌狹窄的患者作為研究對象，所有患者主要臨床表現(xiàn)為表現(xiàn)有不同程度的胸骨后不適、吞咽困難、食后嘔吐或哽咽等，本組男22例，女14例，年齡35~72歲，平均（57.61±11.34）歲；患者狹窄段長度為4.1~11.3 cm，平均（6.5±1.7）cm；按照TNM國際分期分：9例為Ⅲ期，27例為Ⅳ期；吞咽困難程度分級：0級（吞咽無困難）、1級（進(jìn)半流質(zhì)）、2級（流質(zhì)飲食）、3級（無法進(jìn)食），其中17例患者能夠食用半流質(zhì)食物，15例患者能夠食用流質(zhì)食物，其余4例患者無法進(jìn)食；4例患者病灶位于胸上段，22例患者病灶位于胸中段，10例患者病灶位于胸下段；病例類型：31例為鱗癌，5例患者為腺癌。上述患者均接收金屬支架進(jìn)行治療。

1.2 方法 所選儀器為江蘇西格碼醫(yī)用器械公司生產(chǎn)的CZES型不銹鋼絲帶膜金屬食管支架及配套的支架推送系統(tǒng)。分別選用直徑為16 mm和18 mm兩種支架，長度分別為60、80、105、120、140 mm，其中2例為帶抗返流模型。手術(shù)前，患者口服泛影普安攝片或常規(guī)吞服鋇餐檢查食道，以便充分掌握患者病變位置及長度；首先患者空腹必須保證在8 h或者以上，手術(shù)前均給予咽部麻醉，同時肌肉注射20 mg解痙靈及10 mg安定。置開口器、導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合經(jīng)口腔進(jìn)入食管上段，經(jīng)導(dǎo)管注射3~5 mL碘造影劑，證實(shí)食管狹窄的位置、程度及病變長度，然后越過食管狹窄段進(jìn)入胃腔，交換加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入合適型號的食管支架。選擇由小到大的不同直徑型號的savary錐形硅膠擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲對狹窄部位定期緩慢擴(kuò)張至1.0~1.2 cm后退出擴(kuò)張器。最后，以是否存在食管氣管瘺及病灶長度為依據(jù)選擇最適宜的食管支架；對于晚期食道癌患者不管是否并發(fā)有食管氣管瘺，都建議使用覆膜支架，必要時還可采用帶抗返流模型支架；將作為備用的已經(jīng)安裝好的食管支架推動系統(tǒng)沿引導(dǎo)鋼絲緩慢推至病灶部位，在確保支架固定后釋放支架退出推送器和引導(dǎo)鋼絲，以便食管支架全部撐開并能夠固定在包含狹窄部位上下各2 cm的正常食管黏膜上。最后一步對支架張開情況及支架位置是否合適進(jìn)行觀察，如支架撐開情況及安裝位置不理想時，可采用特制的支架收回器取出進(jìn)行調(diào)整[5-6]。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后12 h內(nèi)需給予常規(guī)止血劑、制酸劑治療，同時使用抗生素及補(bǔ)液以支持患者營養(yǎng)進(jìn)行治療，12 h后可為患者準(zhǔn)備部分流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h可食用一些半流質(zhì)食物，飲食時要注意細(xì)嚼慢咽，避免食用粗長纖維類、黏團(tuán)類或生冷硬食物[7]。在術(shù)后24、72 h及1周分別對患者的吞咽困難進(jìn)行評分，采用Stooler評分標(biāo)準(zhǔn)分為吞咽正常0分，可進(jìn)食部分固體食物為1分，能夠進(jìn)食半固體食物為2分，可進(jìn)食流質(zhì)食物為3分，無法進(jìn)行流質(zhì)食物為4分[8]。對患者有無氣急、腹痛、胸痛、嘔血、咳嗆等主要臨床癥狀；在手術(shù)結(jié)束后對支架的位置進(jìn)行觀察，查看其是否發(fā)生移位、支架上下口與食管壁是否完全貼附以及是否暢通。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x-±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料使用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 36例患者均成功放置金屬支架，位置極為準(zhǔn)確且完全張開；有2例患者因鏡下調(diào)整困難而在取出后重新置入，1次置入準(zhǔn)確率為94.44%。本組患者術(shù)后24 h均可進(jìn)食流質(zhì)性食物，1周后可進(jìn)食軟食；術(shù)后患者吞咽情況得到明顯改善，治療前患者平均攝食能力分級為3.26，治療結(jié)束2周后下降至1.03級，所有患者均能夠經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)以上的食物，同時營養(yǎng)狀況得到了顯著改善，見表1。

表1 患者治療前后吞咽評分比較 例（%）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)之后，患者產(chǎn)生的并發(fā)癥主要有胸骨疼痛、胃食管反流、食管二次狹窄以及支架移位等。其中大部分患者均存在胸骨疼痛，差別在于疼痛程度不同，在術(shù)后4~7 d內(nèi)自行消失；有2例患者出現(xiàn)反酸、燒心等病癥，使用抗酸劑或黏膜保護(hù)劑后其癥狀得到緩解；有3例患者術(shù)后2~10個月內(nèi)出現(xiàn)二次食管狹窄，對于該3例患者實(shí)施二次食管支架術(shù)進(jìn)行治療，患者置入手術(shù)成功后癥狀得到了明顯的改善；本組患者在手術(shù)后均存在不同程度的出血，多是由于支架對癌性腫瘤的壓迫造成的，并為出現(xiàn)大出血狀況，經(jīng)治療后，均有所緩解。有1例患者術(shù)后出現(xiàn)支架脫出現(xiàn)象，食管狹窄發(fā)生于食管上段是造成這種現(xiàn)象的主要因素，置入支架后患者出現(xiàn)及其明顯的異物感，致使患者嘔吐頻繁出現(xiàn)，最終在手術(shù)1周后嘔出金屬支架。

2.3 焦慮及抑郁情況 全部患者治療后焦慮量表及抑郁量表評分均優(yōu)于治療前，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 患者治療前后焦慮及抑郁量表評分比較（x-±s） 分

3 討論

食管癌作為常見的消化道腫瘤之一，而根據(jù)WTO統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌的發(fā)病率及死亡率均居于世界首位，同時其發(fā)展成惡性的概率也特別大；統(tǒng)計結(jié)果顯示因食管癌而產(chǎn)生的死亡率在惡性腫瘤中的排位在第四位，被公認(rèn)為次于胰腺癌的第二難以治愈的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[9-10]?；颊呋加惺彻馨┖髸?dǎo)致食管出現(xiàn)狹窄、梗阻或食管氣管瘺，從而造成患者出現(xiàn)吞咽困難或肺部反復(fù)性感染等癥狀，患者難以進(jìn)食，輕者無法進(jìn)食固體食物，重者飲水困難；嚴(yán)重阻礙了患者在平時生活中對營養(yǎng)的攝入，致使患者生命健康受到嚴(yán)重威脅。

大多數(shù)早期食管癌患者無顯著癥狀，很多患者經(jīng)診斷后均已到達(dá)中晚期，此時期患者由于機(jī)體長時間營養(yǎng)不良，體質(zhì)極為虛弱，大多數(shù)已失去了手術(shù)治療的機(jī)會，即使采取手術(shù)也無法達(dá)到滿意的治療效果，同時手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，有著較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，并不是臨床上的首選治療方法[11-12]。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，使得金屬支架治療食管癌狹窄的治療效果得到了肯定，給患者帶來了新的希望。1983年Frimeberger首先報道采用金屬支架治療食管癌狹窄獲得了成功，開創(chuàng)了食管癌支架治療的新時代；1991年韓國醫(yī)學(xué)家再次報道有關(guān)金屬支架治療食管癌的臨床效果，使得支架的應(yīng)用變得更加廣泛[13-14]。經(jīng)內(nèi)鏡下方式食管金屬支架具有直觀、定位準(zhǔn)確、無輻射等優(yōu)點(diǎn)；臨床研究內(nèi)鏡下放置食管金屬支架最重要的環(huán)節(jié)之一就是內(nèi)鏡通過狹窄段，觀察狹窄近端和遠(yuǎn)端情況，并對狹窄長度進(jìn)行測量。經(jīng)過長期的試驗發(fā)現(xiàn)，使用金屬支架進(jìn)行介入治療，不但能夠使患者食道保持暢通的時間更長，還能夠?qū)Π┙M織的發(fā)展起到抑制作用，特別是覆膜支架，臨床效果更佳顯著。通過食管支架置入術(shù)治療食管癌狹窄具有良好的臨床效果，能夠顯著改善患者的吞咽及進(jìn)食能力，由本文研究結(jié)果可見，治療前本組中17例患者能夠食用半流質(zhì)食物（1級），15例患者能夠食用流質(zhì)食物（2級），其余4例患者無法進(jìn)食（3級）；而治療1周后本組患者的吞咽分級為0級9例，1級22例，2級5例，未見無法吞咽患者存在；治療4周后，8例患者為0級，20例患者為1級，8例患者為2級，未見0級患者存在，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，食管支架術(shù)是否成功與支架的正確定位有著密不可分的關(guān)系，而是否成功置管則與導(dǎo)絲是否順利進(jìn)入食道狹窄部位有關(guān)[15]。因此置入導(dǎo)絲過程中，務(wù)必要做到動作輕柔，在導(dǎo)絲頭端向前伸入的時候要注意變換方向。內(nèi)鏡下置入金屬支架的主要注意事項有：做好術(shù)前準(zhǔn)備，良好充分的擴(kuò)張是手術(shù)成功的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，因此應(yīng)在患者能夠承受的前提下擴(kuò)張至最佳程度；準(zhǔn)確選擇支架型號；選擇支架長度要適宜，在金屬支架治療食管癌狹窄時，應(yīng)考慮患者的病變程度、位置、既往治療方式、體質(zhì)狀況等，更要考慮支架置入后患者的耐受性，如患者放置支架后感到持續(xù)嚴(yán)重的頸部疼痛、不適或咽部異物感，術(shù)后疼痛超出患者耐受性也會導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，因此通常情況下為選擇直徑為1.5~2.0 cm的金屬支架；支架放置位置的準(zhǔn)確性也非常重要；支架置入1周內(nèi)，叮囑患者要以流質(zhì)食物或半流質(zhì)食物為主，逐漸增加固體食物成分，切忌突然恢復(fù)正常飲食，在進(jìn)食過程中要做到以坐位進(jìn)食并細(xì)嚼慢咽，禁止食用冰冷食物；進(jìn)食完畢可飲用溫水清潔管腔，術(shù)后1個月內(nèi)避免食用有渣或難以嚼碎的食物[16]。

食管支架置入術(shù)相對操作簡單，對醫(yī)療設(shè)備器械的要求不高，臨床應(yīng)用較為廣泛。本文中安放支架后，患者不可避免的出現(xiàn)了并發(fā)癥，其主要有呼吸困難、吞咽困難、返流性食管炎以及胸骨疼痛等，但經(jīng)過相關(guān)處理后，患者癥狀均得到了有效緩解。造成以上并發(fā)癥發(fā)生的主要因素可能是食管腔隨著病情的發(fā)展而變得更加狹窄，病變浸潤程度也各不相同，同時患者體質(zhì)較差，影響了患者對手術(shù)的耐受性。

綜上所述，金屬支架治療食管癌狹窄療效顯著、迅速、便捷，手術(shù)操作簡便，在減輕患者痛苦的同時降低了治療費(fèi)用，是一種深受患者歡迎的內(nèi)鏡介入治療新方法，能夠顯著延長患者生存期，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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