梁冬泳 黃岳 李趣 何金年 花林藝

慢性肥厚性鼻炎是臨床耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病，藥物治療效果不佳，傳統(tǒng)上以手術(shù)治療為主，理想的手術(shù)方式應(yīng)在解決鼻塞的同時(shí)改善下鼻甲生理功能，減輕患者痛苦[1-2]。為探討治療慢性肥厚性鼻炎更好的手術(shù)方式，作者對(duì)所在科室近3年（2011-2013年）收治的90例慢性肥厚性鼻炎患者分別采用下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)治療，比較兩種方法治療3~6個(gè)月的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年12月收治進(jìn)入南寧市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院的確診為慢性肥厚性鼻炎的90例患者，都以鼻塞為主要癥狀，伴隨有程度不一的頭痛，經(jīng)半年以上的保守治療，無(wú)療效，鼻內(nèi)鏡檢查提示有下鼻甲肥大，鼻甲表面呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，用1%麻黃素收縮下鼻甲，黏膜收縮效果不明顯，鼻竇CT檢查提示為單純下鼻甲骨性肥大或者為黏膜肥厚，鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲等病均已排除。90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組45例。試驗(yàn)組男32例，女13例，年齡18~59歲，平均31.7歲；對(duì)照組男37例，女8例，年齡20~63歲，平均33.4歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù) 手術(shù)時(shí)患者仰臥位，鼻腔黏膜用1%的丁卡因腎上腺素棉片做表面麻醉，以1%利多卡因?qū)ο卤羌走M(jìn)行黏膜下浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，在下鼻甲近中隔面中上1/3交接處從鼻甲前端向后段橫向切開(kāi)黏膜至黏骨膜，并用剝離子上下分離，使下鼻甲骨前緣和下緣暴露，剝離撬動(dòng)并分段骨折游離下鼻甲骨，取出游離骨片。至于局部黏膜肥厚的下鼻甲，刀片在肥厚的黏膜表面橫向做2~3道劃痕，形成新的下鼻甲。術(shù)后以膨脹止血海綿填塞鼻腔壓迫止血，2 d后取出填塞物。

1.2.2 下鼻甲部分切除術(shù) 患者采取仰臥位，與試驗(yàn)組相同的方式做鼻腔麻醉。止血鉗鉗夾擬切除部分的下鼻甲約5 min，沿夾痕剪除下鼻甲肥大的部分，將部分增生的骨質(zhì)切除。切除的范圍為下鼻甲體積的1/4~1/3。術(shù)后膨脹止血海綿填塞鼻腔壓迫止血，2 d后取出填塞物。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染、鼻腔清理治療。術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻腔檢查并進(jìn)行清理1次/周，總共4周，而后1次/月，連續(xù)2~6次，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 糖精試驗(yàn) 患者分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月行糖精試驗(yàn)，方法如下：取直徑為0.5 mm的糖精顆粒，于下鼻甲表面前端后0.5 cm處放置，開(kāi)始計(jì)時(shí)，受檢者每半分鐘吞咽1次，當(dāng)咽部感到甜味時(shí)停止計(jì)時(shí)并記錄時(shí)間，此為黏膜纖毛推動(dòng)糖精移行的時(shí)間；用細(xì)卷棉子測(cè)量前鼻孔糖精放置處至咽后壁的距離；測(cè)量的距離除以移行時(shí)間就為鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組的術(shù)后隨訪時(shí)間均為6個(gè)月，用以評(píng)定療效。治愈：鼻塞消失，通氣良好，未使用減充血?jiǎng)┣闆r下，患側(cè)下鼻甲體積縮小，黏膜色澤正常，檢查下鼻甲與鼻底、下鼻甲與鼻中隔均有3 mm以上的間距，可見(jiàn)中鼻甲，并且鼻腔無(wú)瘢痕、黏連。好轉(zhuǎn)：鼻塞明顯緩解，鼻腔通氣明顯改善，不常用減充血?jiǎng)?，鼻甲輕微腫脹，黏膜色澤暗紅，表面不光滑，檢查下鼻甲與鼻底、下鼻甲與鼻中隔的間距在3 mm以下。無(wú)效：鼻塞無(wú)改善，鼻腔通氣差，患側(cè)下鼻甲無(wú)縮小，使用藥物療效差，鼻腔檢查無(wú)變化。治愈及好轉(zhuǎn)記為有效[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 術(shù)后隨訪兩組病例6個(gè)月，試驗(yàn)組治療總有效率為100%，對(duì)照組為97.78%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組治療后6個(gè)月鼻出血3例，鼻腔粘連1例，鼻干燥8例，并發(fā)癥的發(fā)生率26.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組鼻黏膜纖毛MTR檢測(cè)結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后3、6個(gè)月鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）分別與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組分別較術(shù)前明顯降低（P<0.01），且與試驗(yàn)組比較均減慢（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鼻黏膜纖毛輸送率比較（x-±s） mm/min

3 討論

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常見(jiàn)多發(fā)病，鼻塞是其最主要癥狀[4]。慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下層、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的慢性炎癥[5]，肥厚部位多以下鼻甲為主，影響鼻腔的通氣[6]，最后常引起鼻塞、頭痛等癥狀[7]。

下鼻甲黏膜具有豐富的海綿狀血管叢，黏膜中的腺體和細(xì)胞分泌的液體對(duì)鼻腔調(diào)濕、調(diào)溫有重要作用，黏膜上的纖毛不停運(yùn)動(dòng)，使得“黏液毯”向鼻腔后部移動(dòng)，由咽部排出，而這又對(duì)鼻腔清潔具有重要作用。這些功能維持完全依賴于完整的下鼻甲結(jié)構(gòu)，特別是完整的下鼻甲黏膜。下鼻甲是鼻腔的重要結(jié)構(gòu)，一定的鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件，而鼻腔過(guò)寬或過(guò)窄又會(huì)破壞氣流屏障精巧平衡，造成空氣不能與鼻腔黏膜充分接觸，產(chǎn)生鼻塞癥狀。因此，治療肥大下鼻甲最佳術(shù)式必然是在縮減下鼻甲體積的同時(shí)，最大限度地保留完整的下鼻甲結(jié)構(gòu)和下鼻甲黏膜，從而最大限度地保護(hù)了下鼻甲正常形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)的完整性[8-9]，既改善了鼻腔通氣，又保留了鼻黏膜、鼻腔生理功能，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)手術(shù)方法如下鼻甲部分切除術(shù)治療鼻塞療效肯定，但其伴發(fā)癥狀多，比如出血、結(jié)痂、萎縮性鼻炎等，主要缺點(diǎn)是破壞下鼻甲結(jié)構(gòu)的完整性，其黏膜受損，從而破壞了鼻腔的加溫、濕潤(rùn)及清潔等功能。其術(shù)中易出血，手術(shù)創(chuàng)面大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，切除下鼻甲體積難以準(zhǔn)確掌握，組織的切除量多取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后鼻腔易結(jié)痂干燥、痂皮脫落致鼻出血等并發(fā)癥[10]，術(shù)后下鼻甲創(chuàng)面為瘢痕性愈合[11]，破壞了下鼻甲黏膜表面正常纖毛結(jié)構(gòu)，影響下鼻甲正常生理功能。Moore等[12]對(duì)242例萎縮性鼻炎患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)157例患者均接受過(guò)下鼻甲手術(shù)，認(rèn)為下鼻甲切除術(shù)可致空鼻綜合征。本研究中，對(duì)照組8例出現(xiàn)了鼻腔干燥、3例出血，明顯高于觀察組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

下鼻甲黏膜下手術(shù)是慢性肥厚性鼻炎理想手術(shù)方式[13]，下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)為一微創(chuàng)手術(shù)[14]，僅將下鼻甲骨切除和在黏膜表面劃痕，保留下鼻甲原有全部黏膜，維持其生理功能同時(shí)縮小下鼻甲體積而達(dá)到治療目的，操作簡(jiǎn)單，療效好，達(dá)到縮小下鼻甲體積、最大限度保護(hù)下鼻甲功能，下鼻甲生理功能恢復(fù)快，無(wú)鼻腔粘連及鼻腔干燥等并發(fā)癥[15]。糖精試驗(yàn)試驗(yàn)組術(shù)后3、6個(gè)月鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）分別與術(shù)前比較無(wú)明顯變化，而對(duì)照組分別較術(shù)前明顯減慢（P<0.01），且與試驗(yàn)組比較均減慢（P<0.01）。說(shuō)明觀察組下鼻甲黏膜功能得到了最大限度地保護(hù)，術(shù)后對(duì)鼻腔生理結(jié)構(gòu)及功能影響較小，達(dá)到術(shù)前的預(yù)期。

總之，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)對(duì)下鼻甲骨性增生肥厚療效較好，即使下鼻甲骨不肥大，還可輔以部分肥厚下鼻甲黏膜表內(nèi)行橫向劃痕，在下鼻甲體積縮小的同時(shí)最大限度保留了下鼻甲解剖結(jié)構(gòu)完整性，下鼻甲生理功能恢復(fù)快，亦無(wú)每天術(shù)腔結(jié)痂及鼻腔干燥等并發(fā)癥。本術(shù)式采用保留下鼻甲全部黏膜，使得下鼻甲縮小，增加了下鼻甲與鼻中隔之間的空間，從而改善了通氣功能，其操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，療效好，值得臨床推廣。

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