王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510405）

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輸卵管性不孕癥的介入診療（一）

王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510405）

不育，女（雌）性；子宮輸卵管造影術(shù)

WHO表明，受不孕癥困擾的育齡夫婦超過15%，不孕癥應(yīng)被視為公共健康問題［1］。而輸卵管性不孕癥是女性不孕的常見原因，占女性不孕的30%～35%［2］，其診療問題值得重點關(guān)注。

1 介入診療意義

輸卵管通暢是正常妊娠的必要條件，輸卵管性不孕癥即是由于輸卵管的通暢性受損而引起。其病因多樣，包括性傳播疾病、不安全流產(chǎn)、產(chǎn)后盆腔感染等［3］，而盆腔手術(shù)（包括異位妊娠、子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、闌尾切除術(shù)等）也為重要原因，特別是在繼發(fā)性不孕中更為多見［4］。內(nèi)科藥物治療能夠有效地消除感染、炎癥等因素，但往往難以恢復(fù)已經(jīng)受損的輸卵管的通暢；外科手術(shù)有可能開通閉塞的輸卵管，但再閉塞率很高，且存在損傷較大、影響后續(xù)治療的缺點；通過腹腔鏡可以微創(chuàng)性地松解術(shù)后粘連等腔外機械性因素，但仍難以恢復(fù)已經(jīng)阻塞的輸卵管的腔內(nèi)通暢。介入診療技術(shù)，能夠微創(chuàng)甚至是無創(chuàng)性地恢復(fù)輸卵管的通暢，即使不成功也不影響后續(xù)治療，因而得到醫(yī)患雙方認可，已經(jīng)日益成為輸卵管性不孕癥的重要診療手段。

2 介入診療原理

輸卵管性不孕癥的介入診療方法通常包括選擇性輸卵管造影（selective salpingography，SSG）、輸卵管再通術(shù)（fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR）和輸卵管內(nèi)藥物灌注術(shù)。

一般認為，子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是評價輸卵管是否通暢的金標準［5］。然而，HSG是通過宮腔注射對比劑來顯示子宮和雙側(cè)輸卵管，因?qū)m腔粘連、宮角和輸卵管痙攣、黏液栓、碎片等因素也會造成一定的假陽性率（約1/4）［6］。SSG則是通過導管直接插入某一側(cè)輸卵管，在目標輸卵管注射對比劑進行造影，能夠提供常規(guī)HSG不能提供的診斷信息［7］；由于局部注射對比劑的流體靜壓作用，對于輸卵管黏液栓或膜狀粘連等較輕微的阻塞亦有一定的治療作用。

FTR是采用導絲、微導管等簡便器械，在目標輸卵管內(nèi)進行輕柔的機械運動；可以對輸卵管腔內(nèi)的粘連、阻塞進行松解、分離，對狹窄的部位起到擴張的作用，從而實現(xiàn)輸卵管的腔內(nèi)再通；對輸卵管周圍的盆腔輕微粘連也可能起到松解作用。

輸卵管內(nèi)藥物灌注術(shù)是經(jīng)導管在目標輸卵管內(nèi)直接注入具有抗菌、消炎、活血化瘀和防止術(shù)后再粘連等作用的藥物，常常與SSG和FTR配合使用，相輔相成。灌注藥物時的流體靜壓作用可將輸卵管腔內(nèi)的阻塞物沖入盆腔［8］，加強FTR的機械疏通作用。此外，由于在輸卵管和盆腔局部的有效藥物濃度明顯提高，藥物本身的抗菌、消炎、防粘連等治療作用相比下腹部外敷藥物、直腸給藥和宮腔注藥的療效更確切。

3 介入診療方法

3.1 SSG為輸卵管性不孕癥介入診療的第一步。患者取仰臥截石位，會陰部清潔消毒，鋪巾后上擴陰器并對陰道及宮頸再消毒。用宮頸鉗固定宮頸，在DSA設(shè)備引導下，插管行宮腔造影，明確子宮形態(tài)、位置及輸卵管的阻塞情況。然后將導管選擇性插入目標輸卵管注入對比劑進行造影，拍攝動態(tài)影像。由于SSG的流體靜壓作用，大約30%的輸卵管阻塞患者（或HSG假陽性）實現(xiàn)再通。如果輸卵管仍顯示阻塞，則立即行FTR。

3.2 FTR在SSG的基礎(chǔ)上進行。SSG證實輸卵管仍然阻塞后，應(yīng)固定好已插入輸卵管口部的選擇性導管，經(jīng)導管再插入超滑導絲或微導管套裝，在DSA設(shè)備引導下，進行輕柔的往復(fù)、旋轉(zhuǎn)式運動，實現(xiàn)開通輸卵管的目的。再次行SSG，如輸卵管全程顯影并見對比劑通過傘端彌散至盆腔，則表明目標輸卵管已經(jīng)通暢。如造影顯示未通或其遠側(cè)還有梗阻（多處或全程阻塞），則再次插入導絲或微導管系統(tǒng)進行再通操作，或改用其他型號的軟頭或親水導絲［9］進行更多的嘗試，并可適當運用扭控手法以解除粘連阻塞、提高再通技術(shù)成功率。成功后，可根據(jù)需要對另一側(cè)輸卵管行同法操作（圖1）。

圖1 輸卵管性不孕癥介入診療過程 圖1a 宮腔造影示雙側(cè)輸卵管近端閉塞 圖1b左側(cè)輸卵管選擇性輸卵管造影（SSG）證實其阻塞后插入導絲行再通術(shù) 圖1c 再次SSG示左輸卵管已獲再通 圖1d 同法行右側(cè)輸卵管導絲再通 圖1e 再次SSG示右輸卵管已獲再通 圖1f兩側(cè)輸卵管再通后攝片示對比劑在盆腔內(nèi)彌散良好

3.3 輸卵管腔內(nèi)藥物灌注術(shù)在SSG和/（或）FTR后進行，應(yīng)立即經(jīng)保留在目標輸卵管內(nèi)的導管注入治療適量單一或配伍的藥物，如慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶4 000 U+生理鹽水20mL或丹參注射液10mL+生理鹽水10mL［10］，對保障輸卵管通暢、預(yù)防再閉塞有一定的作用。

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2014-12-11）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.044