曹詩林，韓鳳瓊，寧麗潔，陳曉明，程愛珍

（廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院①放射科，②婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528300）

鉬靶X線攝影和高頻超聲在臨床觸診陰性乳腺癌診斷中的漏診誤診原因分析

曹詩林1，韓鳳瓊2，寧麗潔1，陳曉明1，程愛珍1

（廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院①放射科，②婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528300）

目的：分析鉬靶X線攝影和高頻超聲成像在觸診陰性乳腺癌診斷中的漏診誤診原因。方法：收集經(jīng)病理明確診斷的臨床觸診陰性乳腺癌78例，患者均行鉬靶X線攝影和高頻超聲成像，分析其影像學征象，并比較2種檢查方法的誤診、漏診率。結(jié)果：鉬靶X線攝影更易發(fā)現(xiàn)鈣化，高頻超聲檢查更易檢出腫塊，并能分析血流動力學征象。鉬靶X線攝影誤診率為29.49%、漏診率為14.10%；高頻超聲檢查誤診率為23.08%、漏診率為8.97%；二者聯(lián)合檢查的誤診率為15.38%，無一例漏診，明顯高于二者單獨檢查。結(jié)論：鉬靶X線攝影與高頻超聲聯(lián)合檢查診斷臨床觸診陰性乳腺癌的準確性明顯提高，可明顯降低誤診、漏診率。

乳腺腫瘤；乳房X線攝影術(shù)；超聲檢查；觸診；誤診；漏診

乳腺癌是威脅我國女性身體健康的最主要的惡性腫瘤之一，全世界每年有50萬人死于乳腺癌，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢［1-2］。早期明確診斷對提高患者生存率、改善生活質(zhì)量有重要意義。鉬靶X線攝影和高頻超聲檢查作為乳腺癌診斷的重要手段，已成為發(fā)現(xiàn)和明確診斷早期乳腺癌的金標準?，F(xiàn)收集我院78例經(jīng)病理確診、臨床觸診陰性的乳腺癌患者，分析其鉬靶X線攝影與高頻超聲檢查圖像，探討2種檢查方法的圖像特征及漏診、誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年10月至2014年8月行外科手術(shù)且經(jīng)病理證實的乳腺癌患者78例，均為女性；年齡21～62歲，平均43歲?；颊吲R床觸診陰性，鉬靶X線或超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)腫塊，均行鉬靶攝影和高頻超聲檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 鉬靶X線攝影檢查 使用意大利Giotto X線鉬靶機，常規(guī)攝取雙側(cè)乳房的軸位（CC）及斜位（MLO）片，必要時加拍病變切線位和局部放大相。觀察指標：腫塊的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊緣、有無鈣化灶及鈣化的形態(tài)和分布情況；其他，如乳頭內(nèi)陷、導(dǎo)管增粗、腋窩淋巴結(jié)腫大及皮膚增厚等間接征象。

1.2.2 高頻超聲檢查 采用GE 8超聲診斷儀，實時線陣探頭，頻率7.5～14.0MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉置于頭部兩側(cè)，充分暴露胸部，選擇預(yù)設(shè)乳腺條件，觀察病灶超聲征象。觀察指標：腫塊大小、形態(tài)、邊緣、血流、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。

1.3 診斷標準 鉬靶陽性診斷標準：毛刺樣、邊緣模糊的結(jié)節(jié)影或者簇狀、泥沙樣鈣化。根據(jù)美國放射學會乳腺報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），Ⅳ～Ⅴ級判斷為陽性結(jié)果，將發(fā)現(xiàn)腫塊或認為良性病變可能性大的Ⅲ級判斷亦定為陽性結(jié)果。超聲陽性診斷特征：內(nèi)部回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜，縱徑大于橫徑；彩色多普勒顯示血流主要為Ⅱ級以上，RI＞0.7，形態(tài)紊亂；具有明顯腫塊或者認為良性病變可能性大Ⅲ級亦定為陽性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶X線攝影檢查 本組78例中，鉬靶X線攝影發(fā)現(xiàn)10例為等密度腫塊，其中5例為分葉狀，2例可見泥沙樣、簇狀等多形性鈣化，1例形態(tài)不規(guī)則、邊緣有短毛刺，2例呈小結(jié)節(jié)樣改變。68例無明顯腫塊，其中26例僅可見惡性鈣化征象，20例表現(xiàn)為腺體紊亂或不對稱致密影（圖1a），11例僅可見腋窩淋巴結(jié)腫大；11例為陰性。

2.2 高頻超聲檢查 78例乳腺癌中，37例表現(xiàn)為腫塊或者結(jié)節(jié)，22例表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂，12例可見腋窩淋巴結(jié)腫大，7例結(jié)果陰性（未見腫塊或結(jié)構(gòu)紊亂及腋窩腫大淋巴結(jié)）。42例可見腫塊或者局部腺體血流動力學異常 （血流豐富、高速高阻動脈頻譜和/（或）RI＞0.7）（圖1b，1c），20例可見微小鈣化。

2.3 鉬靶X線攝影和高頻超聲對觸診陰性乳腺癌診斷結(jié)果的比較 鉬靶X線攝影準確診斷44例（56.41%），低于高頻超聲準確診斷的53例（67.95%）（P=0.029），二者聯(lián)合檢查準確診斷66例（84.62%），明顯高于單獨鉬靶X線攝影診斷（P=0.000）和單獨高頻超聲診斷（P=0.045）。鉬靶漏診11例（14.10%），超聲檢查漏診7例（8.97%），二者聯(lián)合檢查無一例漏診；鉬靶誤診為良性病變?yōu)?3例（29.49%），高頻超聲誤診為良性病變18例 （23.08%）（P=0.042），二者聯(lián)合診斷誤診12例（15.38%），明顯低于單獨鉬靶X線攝影（P=0.000）和單獨高頻超聲檢查（P=0.002）。

3 討論

圖1 女，39歲，右乳導(dǎo)管內(nèi)癌 圖1a 鉬靶X線攝影示局部腺體紊亂扭曲，可見小點狀及簇狀散在微鈣化 圖1b，1c 高頻超聲檢查可見腫塊，但未見明顯鈣化征象，血流動力學提示高速高阻血流頻譜，RI＞0.70，提示惡性

對于臨床觸診陰性乳腺癌的定義主要集中于早期病變、腫塊不明顯或因為乳腺本身（增生、乳房大、病變位置較深）影響臨床醫(yī)師觸摸感覺，導(dǎo)致觸診不能檢出腫塊。同時，也有部分學者［3-4］將臨床觸診陰性乳腺癌歸為早期乳腺癌的一種。李興慧等［3］對早期乳腺癌的定義更為明確，認為早期乳腺癌是指腫塊小、臨床無遠處轉(zhuǎn)移、臨床分期在T1～2期的一組乳腺癌。由于此類乳腺癌臨床觸診不到腫塊，常由體檢或身體其他不適行影像學檢查首次發(fā)現(xiàn)，因而，鉬靶攝影和高頻超聲檢查成為最基本且最重要的早期乳腺癌的檢查手段。

鉬靶X線攝影通過發(fā)現(xiàn)腫塊和鈣化并分析其大小、形態(tài)、邊界、數(shù)目等特點來檢出乳腺癌，其本質(zhì)來源于腫塊和背景腺體的密度差，當腺體較致密而腫塊密度不夠高時則無法成功顯示腫塊［5］，且鉬靶X線攝影受體位及本身技術(shù)限制，乳腺小、乳腺內(nèi)乳區(qū)或靠近胸大肌的深面的乳腺腫瘤，很難納入攝影片中［6］，導(dǎo)致不能成功顯示。高頻超聲能清晰顯示乳腺各層次組織及細微結(jié)構(gòu)，無觀察盲區(qū)，通過判斷腫塊的血流狀況和血流動力學信息進一步鑒別腫塊的良惡性［7-8］，但對微鈣化的發(fā)現(xiàn)率較低。微鈣化是乳腺癌的重要特征，有時甚至是唯一惡性特征［6,9］。

本組中，鉬靶發(fā)現(xiàn)腫塊的敏感性（10/78）明顯低于超聲（37/78），與柳莉莎等［10］研究結(jié)果一致。本組鉬靶檢出10例腫塊中，2例呈小結(jié)節(jié)改變，誤診為良性病變。26例未見明顯腫塊征象，但可見惡性鈣化征象，其中22例呈小桿狀、沙礫狀微小鈣化等惡性表現(xiàn)，4例呈簇狀及粗大鈣化表現(xiàn)。鉬靶未見腫塊征象，可能與腺體密度與腫塊密度差別不明顯有關(guān)。同時，超聲可發(fā)現(xiàn)更多的結(jié)節(jié)和腫塊，但發(fā)現(xiàn)微小鈣化20例，較鉬靶少，原因可能與結(jié)節(jié)較小或不明顯時微小鈣化與正常乳腺腺體的光點影難以區(qū)別有關(guān)［11-13］。腫塊和微小鈣化作為鉬靶X線攝影診斷早期乳腺癌的征象，具有重要的臨床意義。

超聲檢查除了發(fā)現(xiàn)鉬靶X線攝影所能發(fā)現(xiàn)的腫塊和微小鈣化作為主要診斷特征之外，還可提供腫瘤周圍血流狀況及血流動力學信息，通過對腫瘤及周邊組織的血流豐富程度、高阻力血流狀態(tài)及穿支血管的辨別，可提供腫瘤惡性特征性表現(xiàn)［14-15］。本研究中，31例鉬靶僅發(fā)現(xiàn)腺體紊亂和/（或）腋窩淋巴結(jié)腫大中，9例彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)血流豐富，測及高速高阻動脈頻譜，RI＞0.7，提示惡性征象，避免了誤診及漏診。

本組高頻超聲檢查和鉬靶X線攝影聯(lián)合檢查對于乳腺病變的發(fā)現(xiàn)具有較高的敏感性，無一漏診。本組聯(lián)合診斷將12例乳腺癌被誤診為良性病變，鉬靶X線攝影診斷為陰性者7例（其中5例超聲檢查發(fā)現(xiàn)腺體紊亂，2例超聲檢查提示良性小結(jié)節(jié)），3例顯示小結(jié)節(jié)但無明顯惡性征象（1例超聲檢查亦發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)并提示血流異常，1例超聲未檢出結(jié)節(jié)），2例鉬靶及超聲均顯示良性粗大鈣化征象。

綜上所述，鉬靶X線攝影可更清楚地顯示微鈣化，但對于腫塊的檢出率較低，而高頻超聲可更敏感地顯示病灶，發(fā)現(xiàn)更多的腫塊，同時可以利用其對血流動力學的觀察進一步鑒定腫塊或病變組織的性質(zhì)，兩者的聯(lián)合檢查提高了單獨檢查陰性者的陽性發(fā)現(xiàn)率，對臨床觸診陰性乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義。

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2014-09-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.020

佛山市醫(yī)學類科技攻關(guān)項目（2014AB002013）。

曹詩林，E-mail：horsespeaker@163.com。