王 亮，張雪峰，王 琦

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

睪丸精原細(xì)胞瘤的MRI診斷與鑒別診斷

王 亮，張雪峰，王 琦

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

目的：分析睪丸精原細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)，提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識。方法：回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實的陰囊內(nèi)睪丸精原細(xì)胞瘤患者的MRI表現(xiàn)，觀察病灶的形態(tài)特征、信號強度，并與病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進行對照。結(jié)果：精原細(xì)胞瘤的MRI平掃主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣或分葉狀，T2WI呈低信號，相對均勻。增強掃描病灶邊緣及內(nèi)部可見低信號纖維血管分隔早期明顯強化，動態(tài)增強曲線表現(xiàn)為平臺型；腫瘤實質(zhì)部分中度強化，強化程度低于腫瘤分隔，動態(tài)增強曲線表現(xiàn)為速升速降型。病灶內(nèi)有出血、壞死時信號混雜，增強掃描不均勻強化。結(jié)論：T2WI病灶均勻低信號及纖維血管間隔早期明顯強化是睪丸精原細(xì)胞瘤的顯著特征，MRI對該病的診斷具有重要意義。

睪丸；精原細(xì)胞瘤；磁共振成像

睪丸精原細(xì)胞瘤是一種中低度惡性腫瘤，常見于30～40歲青壯年［1］。影像學(xué)檢查對其術(shù)前診斷、評估有重要作用，目前，多采用超聲和CT，國內(nèi)有關(guān)其MRI報道相對較少?，F(xiàn)回顧性分析我院2010—2013年11例經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實的陰囊內(nèi)睪丸精原細(xì)胞瘤患者的臨床及影像資料，探討其MRI表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，從而提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，年齡32～39歲，平均36.5歲。11例中，7例位于左側(cè)，4例右側(cè)；8例表現(xiàn)為患側(cè)睪丸無痛性增大，3例可捫及睪丸腫塊，觸之有壓痛，患者均無全身癥狀。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDX 3.0T MRI掃描儀，體部多通道相控陣列線圈，行SE T1WI、T2WI橫軸位、矢狀位，EPI序列橫軸位及矢狀位，T2WI壓脂橫軸位及冠狀位。掃描參數(shù)：T2WI TR/TE 6 100ms/ 99.0ms，T1WI TR/TE 500ms/10.5ms，F(xiàn)S T2WI TR/TE 3 940ms/101.1ms，SE EPI TR/TE 520ms/78.0ms，b值=1000 s/mm2。掃描層厚4mm或5mm，層距0.4mm或0.5mm，F(xiàn)OV 380mm×380mm，矩陣256×256。動態(tài)增強掃描采用3D LAVA序列，靜脈內(nèi)注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg體質(zhì)量，注射后15 s開始掃描，動態(tài)連續(xù)無間隔掃描10期，每期92層，平均掃描時間6 min。將各序列原始圖像傳送至ADW 4.4后處理工作站，利用分析軟件繪制時間—信號強度曲線（time-signal intensity curves，TIC）。

1.3 圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn) 由2位副主任及以上醫(yī)師閱片，以手術(shù)病理及免疫組化為標(biāo)準(zhǔn)判斷MRI對精原細(xì)胞瘤診斷的準(zhǔn)確率，同時觀察腫塊的大小、邊界、信號特點、強化方式、睪丸白膜是否完整、精囊與附睪的累及情況，以及盆腔內(nèi)是否有腫大的淋巴結(jié)等。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 11例均位于睪丸實質(zhì)內(nèi)，均未向外突破白膜；7例腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，4例呈不規(guī)則形及分葉狀，邊界清楚。9例T2WI表現(xiàn)為均勻一致低信號（圖1），2例表現(xiàn)為不均勻高、低混雜信號，并且腫瘤體積較大，最大直徑約4.3 cm（圖2）；增強掃描，8例病灶邊緣及內(nèi)部可見纖維分隔樣早期明顯強化，TIC表現(xiàn)為平臺型（圖3a），腫瘤實質(zhì)部分呈中度強化，程度低于分隔及包膜，TIC呈速升速降型（圖3b）；2例腫瘤伴出血、壞死，實質(zhì)呈中度不均勻強化（圖4），TIC呈速升緩降型。1例腫瘤體積較小，直徑約1.0 cm，增強掃描表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣明顯強化，邊緣及分隔強化不明顯（圖5）。

2.2 手術(shù)所見及病理結(jié)果 腫瘤大體呈結(jié)節(jié)狀、“魚肉樣”外觀，質(zhì)軟或中等韌度，邊界清楚，無包膜；切面為灰白色、黃白色或暗紅色，部分腫瘤內(nèi)部可見出血、壞死。病理均表現(xiàn)為經(jīng)典型精原細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞形態(tài)為一致的圓形或三角形，有明顯胞膜，核漿豐富，多數(shù)透明，核分裂象常見，腫瘤細(xì)胞被纖細(xì)的纖維分割成片狀、條索狀或柱狀，同時伴有纖維組織、淋巴細(xì)胞浸潤。

2.3 免疫組化染色結(jié)果 11例患者的胎盤堿性磷酸酶（PLAP）、CD-117均呈彌漫陽性表達(dá)，8例PLAP強陽性表達(dá)；AFP、Vimentin、HCG、CD-30均為陰性表達(dá)；腫瘤細(xì)胞Keratin陰性10例，陽性1例。

3 討論

圖1 男，37歲，左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，F(xiàn)S T2WI示腫瘤呈均勻一致低信號，邊界清楚，邊緣可見分葉 圖2 男，34歲，左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，F(xiàn)S T2WI示腫瘤信號不均勻，呈高、低混雜信號 圖3 男，37歲，左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤 圖3a 增強掃描左側(cè)睪丸內(nèi)病灶邊緣早期明顯強化，延遲期強化仍較明顯，時間—信號強度曲線（TIC）呈平臺型 圖3b 動態(tài)增強掃描腫瘤實質(zhì)早期明顯強化，延遲期迅速廓清，TIC呈速升速降型 圖4男，35歲，左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，增強掃描左側(cè)睪丸內(nèi)腫塊呈中度不均勻強化，邊界清楚 圖5 男，36歲，左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，增強掃描左側(cè)睪丸內(nèi)病灶呈結(jié)節(jié)樣明顯強化

3.1 精原細(xì)胞瘤的病因、病理及臨床表現(xiàn) 睪丸腫瘤占男性腫瘤的1.0%～1.5%，占所有泌尿生殖系腫瘤的5%，并且?guī)缀蹙鶠閻盒?，近年來發(fā)病率呈上升趨勢［2-4］，而精原細(xì)胞瘤又是其中最常見的低度惡性腫瘤。腫瘤多發(fā)生于單側(cè)，文獻［5］報道，發(fā)生于右側(cè)睪丸約51.5%，左側(cè)睪丸約46.2%，雙側(cè)睪丸同時發(fā)生約0.35%。本病病因不明，可能與遺傳、隱睪、外傷及內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)，其中隱睪是睪丸精原細(xì)胞瘤最為重要的誘發(fā)因素，其發(fā)生腫瘤的機會比正常睪丸高3倍［6］。本組患者平均年齡36.5歲，與文獻［1］報道相符，11例均為單側(cè)發(fā)病，無一例發(fā)生在隱睪的基礎(chǔ)上。精原細(xì)胞瘤大體表現(xiàn)為實性、結(jié)節(jié)狀或分葉狀腫塊，邊界清楚，可伴出血、壞死及囊性變［7］，惡性程度較低。組織學(xué)表現(xiàn)切面呈“魚肉樣”，鏡下瘤細(xì)胞大小一致，核分裂象多見，腫瘤細(xì)胞排列成片狀、巢狀或條索狀，間質(zhì)內(nèi)有豐富淋巴細(xì)胞浸潤［8］。精原細(xì)胞瘤恒定表達(dá)PLAP、D2-40、CD-117，CD-30、HCG、AFP常為陰性表達(dá)。臨床多表現(xiàn)為患側(cè)陰囊無痛性腫大，少數(shù)患者可表現(xiàn)為睪丸疼痛及墜脹感，全身癥狀少見。

3.2 睪丸精原細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn) 精原細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與其發(fā)生部位、生物學(xué)行為、組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)、理化特性密切相關(guān)。病理上精原細(xì)胞瘤多被含有淋巴細(xì)胞的纖維束分隔成大小不一的巢狀或致密腺泡狀，瘤細(xì)胞呈單一型結(jié)構(gòu)，大小均勻，排列緊密，胞漿豐富而透明［9］。由于睪丸周圍白膜對腫瘤的生長起到一定的限制作用，精原細(xì)胞瘤在MRI上多表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，呈類圓形或邊緣分葉狀，信號相對均勻，少數(shù)可突破白膜向鄰近組織侵犯；個別腫瘤信號不均勻，考慮與腫瘤內(nèi)部出血、壞死有關(guān)。Tsili等［9-11］認(rèn)為，精原細(xì)胞瘤 T2WI呈均勻低信號，尤其T2WI顯示纖維血管分隔的帶狀更低信號結(jié)構(gòu)，纖維束狀分隔也因其所處位置和出現(xiàn)概率不同，可表現(xiàn)為邊緣部分纖維被膜和內(nèi)部纖維網(wǎng)狀分隔，其病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)部的纖維血管分隔。增強掃描腫瘤邊緣和內(nèi)部纖維分隔早期明顯強化。本組中8例病灶邊緣及內(nèi)部纖維血管分隔明顯，增強掃描早期明顯強化，延遲期強化仍較明顯，TIC表現(xiàn)為平臺型；2例內(nèi)部隱約可見分隔，是否與窗寬窗位或是其他原因有關(guān)，有待進一步研究。1例結(jié)節(jié)樣病灶，無明顯分隔，影像特點有待今后進一步總結(jié)。

睪丸精原細(xì)胞瘤主要由睪丸動脈供血，血供比較豐富，增強掃描腫瘤實質(zhì)多呈中度強化；當(dāng)腫瘤體積較大時可出現(xiàn)出血、壞死，增強掃描不均勻強化［10-11］。本組中8例動態(tài)增強掃描腫瘤實質(zhì)早期明顯強化，延遲期較明顯廓清，TIC呈速升速降型；2例因腫瘤內(nèi)部有出血、壞死而表現(xiàn)為明顯不均勻強化，與文獻［10-11］報道基本一致。1例腫瘤體積較小，直徑約1.0 cm，增強掃描表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣明顯強化。Ueno等［12］認(rèn)為，腫瘤內(nèi)部纖維血管分隔明顯強化且高于腫瘤強化是精原細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)。本組資料顯示，8例腫瘤實質(zhì)及內(nèi)部纖維分隔動態(tài)增強掃描早期均明顯強化，分隔強化程度高于腫瘤實質(zhì)。11例中，2例由于影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識不足而籠統(tǒng)診斷為生殖細(xì)胞源性腫瘤或非生殖源性腫瘤，9例術(shù)前作出明確診斷并經(jīng)病理證實。

結(jié)合文獻及本組資料，總結(jié)出睪丸精原細(xì)胞瘤有以下幾個特點：①常見于30～40歲的男性，單側(cè)睪丸發(fā)?。虎贛RI平掃常呈結(jié)節(jié)樣或分葉狀，T2WI為低信號，相對均勻，其邊緣及內(nèi)部內(nèi)可見低信號纖維血管分隔；③增強掃描病灶邊緣及內(nèi)部纖維血管分隔明顯強化，腫瘤實質(zhì)中度強化，強化程度低于腫瘤邊緣及分隔。病灶內(nèi)有出血、壞死及囊變時表現(xiàn)為混雜信號、不均勻強化；④血清學(xué)檢測AFP正常，β-HCG不升高或輕度升高；⑤免疫組化：PLAP、CD-117陽性表達(dá)，CD-30陰性表達(dá)。

3.3 鑒別診斷 盡管精原細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，但還應(yīng)與睪丸內(nèi)一些其他腫瘤相鑒別，如畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌及睪丸淋巴瘤等：①睪丸畸胎瘤，相對少見，僅占睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的1%［13］；兒童多見，特征性的表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)可見到脂肪成分或鈣化；血清學(xué)檢查中AFP、β-HCG水平升高對診斷也有一定的幫助。②內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌均為少見的高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤。睪丸內(nèi)胚竇瘤又稱睪丸卵黃囊瘤，是小兒睪丸腫瘤中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與隱睪、遺傳、外傷及感染有關(guān)［14-15］；AFP明顯升高，通常大于1 000mg/L（正常＜20mg/L）。由于腫瘤壞死明顯，因此MRI增強掃描表現(xiàn)為明顯的不均勻強化。胚胎癌屬于非精原細(xì)胞腫瘤，惡性程度高，常侵犯周圍包膜，體積較小時即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；增強掃描呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀明顯不均勻強化，AFP及β-HCG 1項或2項同時升高。③睪丸原發(fā)淋巴瘤多發(fā)生在50歲以上患者，85%的患者超過60歲，是老年男性最常見的睪丸腫瘤［16-17］。 王夕富等［18］報道，睪丸原發(fā)淋巴瘤的MRI表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，信號均勻，T1WI、T2WI均呈稍低信號，輕度強化。亦有學(xué)者報道［19］，睪丸淋巴瘤呈結(jié)節(jié)狀，T2WI以低信號為主，增強掃描后呈不均勻顯著強化。

總之，睪丸精原細(xì)胞瘤對放療高度敏感，早期發(fā)現(xiàn)和治療可顯著改善患者預(yù)后［20］，因此早期診斷尤為重要。精原細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，通常在術(shù)前能夠明確診斷，可為臨床制定治療方案提供一定的幫助。

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MRI diagnosis and differential diagnosis of testicular sem inoma

WANG Liang,ZHANG Xuefeng,WANG Qi.Department of

Medical Imaging,Inner Mongolia Autonomous Region People's Hospital,Hohhot，010017,China.

Objective：To improve the diagnosis of testicular seminoma through the analysis of MRI features.Methods：The MRI findings of eleven patients with pathologically proved testicular seminoma were retrospectively reviewed.MRImorphological characteristics and signal intensity of the lesions were observed and compared with findings of pathomorphology.Results：Testicular seminoma in scrotum present as nodular or lobulated of relatively homogeneous low T2signal，with low signal thick fibrovascular septa which earthworm like enhanced early from the edge and internal，dynamic enhancement curve showed platform，and the real ingredients of tumor enhanced moderately，strengthen less than the tumor capsule and separation.Dynamic enhancement curve showed quick rise and drop type.Testicular seminoma present as mixed signal which with hemorrhage，necrosis，and cystic change.Conclusion：Testicular seminoma in scrotum present as low T2signal and fibrovascular septa of seminoma in scrotum remarkably enhance in earlier period，which can provide a credible preoperative diagnosis.As the same time，it has a high clinical value for early diagnosis and treatment.

Testis；Seminoma；Magnetic resonance imaging

2014-09-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.003

王亮，E-mail：wangliang8905@163.com。