陳清威，祁 威，蘭文杰

（包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

MSCT在異物致小腸穿孔診斷中的價值

陳清威，祁 威，蘭文杰

（包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的：探討MSCT診斷異物導(dǎo)致的小腸穿孔的價值。方法：回顧性分析8例異物致小腸穿孔患者的臨床及影像資料。結(jié)果：8例中，7例腸壁周圍或腹腔內(nèi)見游離氣體，1例未見游離氣體；7例見高密度異物，呈刺入腸壁狀，1例未見異物顯示。所有患者腸壁不同程度增厚、滲出。6例出現(xiàn)“條紋征”，2例有腸梗阻表現(xiàn)，3例周圍見小淋巴結(jié)顯示。結(jié)論：MSCT對異物致小腸穿孔的定位、定性診斷及伴發(fā)癥的診斷有重要價值。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；放射攝影術(shù)；異物；腸穿孔

小腸穿孔是常見的急腹癥之一，常見病因有炎癥、缺血壞死、腫瘤、外傷、自發(fā)性穿孔等。臨床由異物引起的穿孔較少見，及時明確原因進(jìn)行針對性治療，成為影響治療效果的重要因素?，F(xiàn)回顧性分析我院2010年9月至2014年2月8例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的因異物致小腸穿孔患者的臨床及影像資料，旨在探討MSCT在該類型病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例中，男5例，女3例；年齡2～73歲，平均57.5歲?；颊呔约备拱Y入院，否認(rèn)外傷史，發(fā)病1～3 d，6例有食用棗、禽類、魚病史，均行MSCT檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64排CT掃描儀?；颊邟呙枨拔葱心c道準(zhǔn)備，未口服胃腸道對比劑，取仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下水平。掃描參數(shù)：120 kV，200mA，球管旋轉(zhuǎn)時間0.75 s，矩陣512×512，F(xiàn)OV 300～375mm，準(zhǔn)直64×0.625，螺距0.65。圖像重建使用標(biāo)準(zhǔn)濾過函數(shù)（Filter B），層厚1mm，層距1mm。

1.3 圖像分析 數(shù)據(jù)上傳至Philips Extended Workspace影像工作站行MPR。由2位主治醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師采用雙盲法分別觀察有無游離氣體及分布，異物，腸壁水腫、增厚、周圍滲出，腸梗阻，周圍淋巴結(jié)等情況。觀察游離氣體時需調(diào)節(jié)窗寬500～1 000 HU，窗位-100～-60 HU。對各征象與手術(shù)所見進(jìn)行對照。

2 結(jié)果

2.1 MSCT表現(xiàn) 8例中，7例均發(fā)現(xiàn)腸壁周圍或腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體（87.5%），1例未見游離氣體。7例有游離氣體患者中，1例見少量游離氣體，位于肝門及腹腔內(nèi)前腹壁下，呈泡狀；6例均呈小氣泡狀，分布于腸壁周圍、腸系膜。8例中，7例見高密度異物，呈刺入腸壁狀（圖1～3），1例未見異物?；颊呔梢娔c壁不同程度增厚、滲出，厚度0.4～1.1 cm；6例出現(xiàn)腸壁周圍組織密度增高、模糊，見條狀密度增高影，即“條紋征”；2例有腸梗阻表現(xiàn)，鄰近腸管見擴(kuò)張改變；3例周圍可見小淋巴結(jié)顯示，直徑均＜1 cm。

2.2 MSCT結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照 8例患者均于MSCT檢查后1～2 d行手術(shù)治療。術(shù)中見穿孔直徑0.2～0.5 cm，4例異物為棗核，2例禽類骨質(zhì)，1例魚刺，1例牙簽。MSCT圖像上，除1例牙簽異物未發(fā)現(xiàn)、診斷為腸梗阻，其余7例經(jīng)MSCT診斷為異物致小腸穿孔。手術(shù)結(jié)果與MSCT穿孔表現(xiàn)、病因符合率為87.5%。腸壁水腫、增厚、周圍滲出與腸梗阻表現(xiàn)與手術(shù)所見完全相符。

3 討論

3.1 異物致小腸穿孔病因、傳統(tǒng)檢查方法的不足異物致小腸穿孔通常以急腹癥就診，無明確外傷史，多因食物中混入尖銳物體，咀嚼不細(xì)致，患者年幼或有精神癥狀吞服引起。站立位腹部X線平片為傳統(tǒng)檢查方法，但由于小腸內(nèi)氣體常較少，小腸腸曲相互靠近，破裂穿孔后炎性纖維、蛋白滲出或黏膜外翻等原因，再加上平片重疊、遮擋等因素，穿孔后膈下游離氣體的檢出率通常較低，易漏診。鄭漢朋等［1］報(bào)道，經(jīng)手術(shù)證實(shí)的188例消化道穿孔患者，平片未見異常占26.6%。Tan等［2］報(bào)道了47例小腸穿孔患者，平片僅23.47%見游離氣體，對診斷病變部位、病因、并發(fā)癥等價值有限。Ahn等［3］研究發(fā)現(xiàn)，腹部平片對診斷成人急性非創(chuàng)傷性腹痛患者沒有特異性。

3.2 異物致小腸穿孔的MSCT征象及意義 小腸穿孔有直接征象及間接征象，直接征象包括腸壁不完整、腸內(nèi)容物外溢［4］。但異物穿孔破孔通常較小且通常以急腹癥就診，檢查前常因條件所限，無法行腸道準(zhǔn)備，增強(qiáng)掃描也較少進(jìn)行。本組8例均未見破口，與文獻(xiàn)報(bào)道［5-7］亦相符。但常可見小腸腸腔內(nèi)異物，呈尖端刺入腸壁狀，甚至可部分穿出腸腔外。此征象對明確小腸穿孔部位、原因有重要價值。異物顯示程度，與異物的質(zhì)地有較大關(guān)系。本組中，7例可見明確的異物，多數(shù)為棗核、細(xì)小骨等高密度異物，1例木質(zhì)牙簽異物，因CT無法分辨出而診斷為腸梗阻。

圖1 雞骨異物 圖1a 軸位增強(qiáng)掃描動脈期，十二指腸水平部可見高密度異物（箭頭），為雞骨，刺入腸壁，周圍可見大片條狀、片狀密度增高影，呈“條紋征” 圖 1b 沿異物長軸的MPR圖像，病變處腸壁外見小氣泡（箭頭） 圖2 棗核異物 圖2a小腸腔內(nèi)見高密度異物，為棗核，刺入腸壁，腸腔外見條狀密度增高影為“條紋征”（箭頭） 圖 2b 調(diào)整窗寬、窗位，穿孔腸管周圍可見小氣泡（箭頭） 圖3 平掃見異物，為棗核，刺穿腸壁，周圍見氣泡及“條紋征”（箭頭）

小腸穿孔的間接征象包括腹腔游離氣體、“條紋征”、腸壁增厚、腸梗阻等。小腸穿孔后少見明顯氣腹，多以胃腸壁外局限性小氣泡征（ELAB征）［8］為主，表現(xiàn)為胃腸壁外局限性單個或多個小氣泡聚集，且無膈下游離氣體。氣腹對小腸穿孔具有定性診斷的作用，ELAB征對穿孔部位的定位有重要價值［5，8］。另外，臨床上僅表現(xiàn)為氣腹，無腹膜炎發(fā)生，通常稱為良性氣腹，約占10%［9］，如胸腔病變、腹部術(shù)后、女性盆腔檢查等，此時出現(xiàn)的氣腹，對診斷并無意義。

穿孔周圍脂肪間隙密度增高、模糊，并可見線條狀高密度影，稱為“條紋征”［10］，其病理基礎(chǔ)是炎性滲出導(dǎo)致蜂窩組織炎或者周圍損傷出血所致，本組中大多都顯示此征象，占75%（6/8）。故“條紋征”對小腸穿孔亦具有定性診斷的作用，同時對穿孔部位也有間接的提示作用。未能顯示“條紋征”主要是脂肪間隙顯示不清。

本組中，穿孔部位鄰近小腸壁增厚，增厚程度、范圍均不同，推測與穿孔大小、發(fā)病時間相關(guān)，該征象并無特異性；腸梗阻征象出現(xiàn)較少（2/8），且均為不典型表現(xiàn)，其中1例木質(zhì)牙簽異物患者，CT未見異物，因癥狀加重行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)牙簽；3例可見小淋巴結(jié)顯示，直徑均＜1 cm，考慮炎性反應(yīng)。

由此，MSCT可根據(jù)游離氣體、“條紋征”確定或提示穿孔部位。但需要指出的是，常規(guī)窗寬、窗位及較大的層厚對氣體的顯示有很大的影響，通常應(yīng)選擇薄層、寬窗，窗寬500～1 000HU，窗位-100～-60HU，以提高對游離氣體的敏感性，顯示胃腸壁外小氣泡。Ahn等［3］認(rèn)為CT敏感性低的主要原因在于掃描技術(shù)。Ongolo-Zogo等［11］認(rèn)為層厚3～5mm時螺旋CT所見與外科或腹腔鏡下所見相類似。因此，不能忽略掃描技術(shù)對診斷正確性的重要影響。

3.3 異物的鑒別診斷 受腸道走行影響，當(dāng)腸道內(nèi)高密度內(nèi)容物較大時，應(yīng)與鈣化的淋巴結(jié)等鑒別；當(dāng)高密度內(nèi)容物較細(xì)小時，應(yīng)注意與血管壁鈣化等進(jìn)行鑒別。行MPR多角度觀察，并注意腸道周圍氣泡、“條紋征”、腸壁增厚等征象，對異物鑒別診斷具有較大幫助。

MSCT診斷小腸異物穿孔較準(zhǔn)確，CT檢查有助于消化道穿孔的早期診斷［12-13］，其價值不僅體現(xiàn)在對穿孔本身的診斷，對穿孔原因、定位亦具有很重要的價值，同時還可反映伴發(fā)的其他改變，對綜合評估病變、指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，具有重要價值。但由于本組例數(shù)相對較少，有待積累更多病例進(jìn)一步探討。

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2014-09-12）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.030

陳清威，E-mail：oliver015@126.com。