婁玉鈐 李滿意

【摘 要】 探討歷代文獻對胃痹和膽痹的論述及證治。胃痹、膽痹為六腑痹之一，是按六腑組織分類的風濕病三級痹病。中醫(yī)文獻對胃痹、膽痹論述較少。通過對有關胃痹、膽痹的文獻進行整理和研究，以便能更清晰地認識胃痹、膽痹，更好地應用于臨床。

【關鍵詞】 胃痹；膽痹；六腑痹；風濕病（痹?。?；三級痹??；源流；規(guī)范化；虛邪瘀；文獻

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.011

胃痹、膽痹分別為六腑痹之一。五體痹[1]進一步發(fā)展可深入五臟六腑，影響六腑功能，而形成六腑痹[2]。胃痹和膽痹是風濕病的三級痹病[3-4]，在臨床上有一定意義。但眾多中醫(yī)文獻對胃痹、膽痹論述甚少，且尚存爭議，以致于相當一部分中醫(yī)學者不知痹病中有胃痹、膽痹。本文通過相關文獻的整理和研究，對胃痹、膽痹進行探討。

1 胃痹探討

1.1 胃痹的病名 早在《黃帝內經》中就有與胃痹相關內容的論述，如《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”《靈樞·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛?！钡拔副浴币辉~最早見于《神農本草經》，唐·孫思邈《千金翼方》亦提及胃痹。之后文獻少見，直到明清時期才稍多，胃痹理論有所發(fā)展。同時，胃痹出現(xiàn)了一病多名。

1.1.1 胃痹 胃痹之名始見于《神農本草經》，其論苦菜主治時曰：“苦菜，味苦寒，主五藏邪氣，厭谷胃痹。”其后《千金翼方》論有“腹中雷鳴，食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也”。另外，《辨證錄》《癥因脈治》等也論及胃痹。

1.1.2 胸痹 把胃痹稱為胸痹首見于清·秦之楨《癥因脈治》，其曰：“胸痹之癥，即胃痹也。胸前滿悶，凝結不行，食入即痛，不得下咽，或時作嘔，此胸痹之癥也?！钡珡钠涿枋鰜砜礊槲副?，而非胸痹癥狀。因此，秦氏所說胸痹其實是胃痹。

1.2 胃痹的病因病機探討 胃痹多為邪犯腸胃，閉阻胃腑，阻滯經脈肢體；或脾胃虛弱，氣血生化不足，肢體失于濡養(yǎng)而致。

1.2.1 外邪侵襲 風寒濕等外邪侵入，客于胃腑，腑氣不通，而致胃痹；或?。ㄈ猓┍訹5]等他痹日久，復感外邪，“循俞而入”，內舍胃腑而致痹。如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”“其客于六府者何也？……六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其府也。”又曰：“諸痹不已，亦益內也?！薄鹅`樞·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！鼻濉り愂胯I《辨證錄》曰：“人有嘔吐不寧，胸膈飽悶，吞酸作痛，因而兩足亦痛者，人以為胃口之寒也，誰知是風寒濕結于胃而成痹乎。夫胃喜熱而不喜寒，胃口一寒，邪氣因之相犯，風入于胃而不散，濕停于胃而不行，三者相合，而痹癥乃成。”

1.2.2 脾胃虛弱 飲食不節(jié)，嗜食辛辣厚味，或起居失常，損傷脾胃，導致氣血不足，臟腑經絡濡養(yǎng)不及，而致本?。换蚱⑽柑撊?，氣血虧虛，邪氣內舍，風寒濕氣中其俞穴，食飲應之，而致痹；也可由邪氣直中胃腑所致。如《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄按艘嗥涫筹嬀犹?，為其病本也。六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，故循俞而入，各舍其腑也?！毖燥嬍巢还?jié)、起居失常，腸胃損傷，外邪入而致痹?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸八戎疅?，感則害于六腑?！苯稹だ铌皆唬骸皟葌⑽?，百病由生?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“有肝胃虛滯而成痹?！?/p>

1.2.3 氣滯痰瘀 情志不調，或飲食失節(jié)，臟腑氣機不利，阻閉中焦，而發(fā)胃痹；或脾虛失運，痰濁內生，或氣虛血瘀，阻滯胃腑氣機，而致痹。如《素問·調經論》說：“血氣不和，百病乃變化而生。”《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！痹ぶ煺鸷唷兜は昼R》曰：“憂思者，肌肉濡漬，痹而不仁，飲食不化，腸胃脹滿?！薄栋Y因脈治》論胃痹曰：“飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣?！本C上所述，胃痹的致病因素包括外感邪氣、飲食不節(jié)、起居調攝不慎及他痹內傳等，但總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。胃痹病位在胃，可涉及肢體關節(jié)，與脾、肝等臟腑關系密切。本病多由邪客胃腑，胃氣閉郁，腐熟水谷及受盛化物失司所致。

1.3 胃痹的主要表現(xiàn) “胃痹之狀，腹中雷鳴，食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也。”（《千金翼方》）“人有嘔吐不寧，胸膈飽悶，吞酸作痛，因而兩足亦痛?！保ā侗孀C錄》）“胸前滿悶，凝結不行，食入即痛，不得下咽，或時作嘔。……肢節(jié)之筋，有緩有急?！保ā栋Y因脈治》）“胃痹附于大、小二腸，從傳化也?！保ā夺t(yī)宗金鑒》）歷代文獻描述的胃痹癥狀較少，概括起來，胃痹的主要癥狀有：腹中雷鳴，食不消，食即氣滿，胸膈飽悶，吞酸作痛等；可伴見兩足疼痛等肢體關節(jié)癥狀?，F(xiàn)代有學者認為胃痹屬于食管病、胃神經痛[7]；也有人認為屬于胃動力障礙[8]、萎縮性胃炎[9]等疾病。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，一些肢體關節(jié)疼痛的風濕病患者，伴有胃痹表現(xiàn)，被西醫(yī)診斷為反流性食管炎、慢性胃炎、胃神經痛、胃動力障礙等。

1.4 歷代醫(yī)家對胃痹的論述 《內經》對胃的生理和病理有系統(tǒng)論述，在《靈樞·五味》中曰：“胃者五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃?！薄端貑枴へ收摗吩唬骸熬迫胗谖?，則絡脈滿而經脈虛，脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四肢也?！薄端貑枴庳收摗吩唬骸按竽c移熱于胃，善食而瘦入，謂之食亦，胃移熱于膽，亦曰食亦?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸瓣柮魈搫t宗筋縱，帶脈不引故足痿不用?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“胃病者，腹膜脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下?！薄渡褶r本草經》最早提及胃痹，《千金翼方》中提出胃痹的證治?！侗孀C錄》論述了胃痹的病因病機和證治，“風寒濕同結于胃而成痹”等，是對胃痹的發(fā)展和補充?！栋Y因脈治》論胃痹為胸痹，把胃痹列為“內傷痹癥”，對其癥因脈治進行了規(guī)范性分述。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“由五臟而推六腑……即《經》言二痹，凡六腑可推矣?！辟M伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“三痹之外，又有臟腑之痹。”現(xiàn)代婁多峰認為，“六腑痹病是在飲食不節(jié)、起居失宜、胃腸被傷的基礎上，風寒濕邪乘虛從各腑之俞穴侵入體內，成腑痹。臨床上，肢體痹也可始終累及于肢體部位而不傳變，也可外邪直中，引起臟腑痹”（《中國風濕病學》）。

1.5 胃痹相關問題

1.5.1 胃痹與胸痹關系的探討 胃在胸下，部位相近，部分癥狀相似，因此胃痹與胸痹容易相混淆。如張仲景所論“胸痹”七條，其不少證候當與“胃”相關。近賢陸淵雷衷中參西，認為張仲景所謂“胸痹”，除“心絞痛”外，多為“食管病”“肋間神經痛”“胃神經痛”[7]。明·虞摶《醫(yī)學正傳》認為胸痹是指胃病，其認為除真心痛外，其余心胸疼痛皆為胃痛，并將胸痹的脈證亦納入胃病中討論。而《癥因脈治》則直接說：“胸痹之證，即胃痹也?！彪m然胃痹與胸痹都有胸悶不適等癥狀，但兩者是不同的疾?。盒乇杂写⒖韧?、胸背痛、短氣等癥狀，其病機為胸陽痹阻不通，以胸痛為主癥，胸痛徹背，其病位在心胸；而胃痹以飲食不消，食即氣滿，胸膈飽悶，吞酸作痛為主癥，其病位在胃。

1.5.2 胃痹與脾痹關系的探討 脾與胃相表里，一臟一腑，關系密切。在生理上，脾胃共為后天之本，氣血化生之源；故病理上，脾胃為病，相互影響，如《素問·痿論》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！薄夺t(yī)醇賸義》曰：“脾病則胃亦病?！眱烧邽椴。芍逻\化失職，氣血乏源，濕邪內生，氣血運行不暢而為痹。脾痹為五臟痹之一[10]，胃痹為六腑痹之一[2]，兩者均為臟腑痹，既可由五淫之邪入侵而致，也可由五體痹內舍而致。因此，脾痹和胃痹也應有一定的聯(lián)系[11]。

1.6 歷代醫(yī)家對胃痹的論治 《內經》用針刺治療六腑痹，取其合穴，刺之而病可愈。其曰：“五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“胃病者，腹膜脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。”《素問·刺瘧》曰：“足陽明之瘧，令人先寒，灑淅灑淅，寒甚久乃熱，熱去汗出，喜見日月光火氣乃快然，刺足陽明跗上?！薄渡褶r本草經》載苦菜“主五臟邪氣，厭谷，胃痹”。《千金翼方》《醫(yī)學入門》從之。唐·孫思邈《備急千金要方》用大露宿丸治“寒氣入客于六腑，腹脹虛滿，寒冷積聚”?！肚Ы鹨矸健酚冒孙L十二痹散治療胃痹；載青粱米“主胃痹，熱中消渴，止瀉，利小便，益氣補中，輕身長年”；沙參“療胃痹，心腹痛，結氣，頭痛，皮間邪熱”。宋·王懷隱《太平圣惠方》用皂莢芽茶治“臟腑風濕”。《太平惠民和劑局方》用沉香降氣湯治療“胃痹留飲，噫醋聞酸，脅下支結，常覺妨悶，及中寒咳逆，脾濕洞泄，兩脅虛鳴，臍下撮痛”。金·李杲《脾胃論》用升陽散火湯治“胃虛過食生冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)”者。明·朱橚《普濟方》曰：“治胃痹熱中，除渴止痢及小便，益氣力，補中輕身，長年以粱米炊飯食之。以莽草濃煎湯淋洗。”李梴《醫(yī)學入門》載“青粱米，去胃痹熱，健脾，止泄精”?！侗孀C錄》治療胃痹曰：“治法祛三者之邪，而仍在調其胃氣，胃氣健而風寒濕不攻自解也，方用六君子湯加減治之?！薄按朔介_胃而又善分消，加之生姜、荊芥，尤善祛散風寒，以離散黨羽，故奏功特神也?！薄按税Y亦可用溫胃消濕丹?！薄栋Y因脈治》詳細論述：“胸痹之癥，即胃痹也，……若心中痛，留氣結在胸，胸滿，兼以脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯，后以人參湯補氣；若甚而胸中氣塞，加以短氣，茯苓杏仁甘草湯，后以橘枳生姜湯；胸痹，肢節(jié)之筋，有緩有急，米仁附子湯；心中痛痞逆，桂枝生姜枳實湯。以上《金匱》以寒因主治之法。若熱因諸胸痹，則梔連二陳湯、小陷胸湯、川連枳橘湯、加味二陳?！陨纤姆剑颐卦鲅a，以治熱因之痹?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“有肝胃虛滯而成痹者，以兩補厥陰陽明為治?！?/p>

2 膽痹探討

歷代文獻對膽痹論述甚少，有人認為膽痹出自《內經》，并曰：“口苦者，病名如何？何以得之……，病名為膽痹，……此人者數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦?！盵12]其實《內經》這里所說的不是“膽痹”，而是“膽癉”，膽癉與膽痹是不相同的。有關膽癉的論述，這里不贅?！秲冉洝穼δ懹兴撌?，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！钡澳懕浴币辉~，根據(jù)現(xiàn)有文獻首見于金·張元素《醫(yī)學啟源》，其論柴胡主治時曰：“苦為純陽，去寒熱往來，膽痹非柴胡梢不能除?！痹谄洹墩渲槟摇分幸嘣唬骸叭ネ鶃砗疅?，膽痹，非柴胡梢子不能除?！蹦懕栽缙诙嘧鳛榘Y狀出現(xiàn)，在《普濟方》中也曰：“柴胡苦陰中之陽，去往來寒熱，膽痹非柴胡梢子不能除。”明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“三焦閉塞，為咽嗌不利，為膽痹嘔苦?！鄙蜃拥摗督浗j全書》首先把膽痹作為病名提出，其曰：“凡人數(shù)謀慮不決，則膽虛，氣上溢，則口為之苦，病名膽痹。治之以膽募、俞。注：膽募，日月穴也，在兩乳第二肋端，期門穴下五分；膽俞，臨泣穴也，在目上直入發(fā)際五分陷中。”《赤水玄珠》用加味龍膽瀉肝湯“治膽痹口苦”，藥用柴胡、黃芩、生甘草、人參、黃連、天門冬、膽草、山梔、五味子、麥冬、知母。丁毅《醫(yī)方集宜》曰：“口苦者，名膽痹，宜用龍膽湯?！辟Z所學《藥品化義》曰：“凡三焦膽熱，或偏頭風，或耳內生瘡，或潮熱膽痹，或兩脅刺痛，用柴胡清肝散以疏肝膽之氣，諸癥悉愈?！鼻濉ゑT兆張《馮氏錦囊秘錄》柴胡治療膽痹疼痛。另外，《黃帝素問直解》《醫(yī)宗金鑒》也提及膽痹。

歷代文獻對膽痹的臨床表現(xiàn)描述較少，概括起來，膽痹的主要癥狀有：寒熱往來，口苦，咽干，謀慮不決，“膽脹”[13]等?，F(xiàn)代有人認為膽痹與膽汁反流性胃炎[14]相似。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，一些肢體關節(jié)疼痛的風濕病患者，伴有膽痹表現(xiàn)，被西醫(yī)診斷為膽汁反流性胃炎、慢性膽囊炎等。

肝與膽相表里，而肝主筋，因此，膽痹與肝痹[15]、筋痹[16]也有一定關系。另外，膽與胃同為六腑，共同參與水谷的腐熟運化，兩者關系密切，如《素問·氣厥論》曰：“胃移熱于膽，亦曰食亦?！惫誓懕耘c胃痹也有一定的關系。

3 討 論

六腑痹是按六腑組織分類的痹病。六腑痹中除腸痹、胞痹外，《內經》對三焦痹、胃痹、膽痹均未直接論述，致使后世醫(yī)家對后三者論述也甚少。那么后三痹是否存在呢？有人認為六腑痹就只有腸痹和胞痹，如清代著名的《黃帝內經》注家張志聰雖集前人之注，仍猜測胃、膽、三焦三腑可能不病痹。《醫(yī)宗金鑒》則曰：“三焦之痹附于膀胱，從水道也；胃痹附于大、小二腸，從傳化也；膽為清凈之府，不受痹邪，故曰無憂也?！比欢?，既然《內經》說五臟六腑皆有痹，《痹論》中也有腑痹成因之論（“飲食自倍，腸胃乃傷”“六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其府也”），于理當有六腑之痹。而《內經》獨言腸、胞，不言他腑者，有人疑其必有脫失[17]。高士宗則認為：“言六腑之痹，不及胃、膽、三焦者，腸胃皆受糟粕，言腸不必更言胃矣；胞為經血之海，膽為中精之府，言胞不必更言膽矣；三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，言膀胱不必更言三焦矣?！倍峨s病源流犀燭》曰：“即《經》言二痹，凡六腑可推矣?！笨筛鶕?jù)前面五臟三腑痹的證候，推測出它們的特點：如胃痹當脘痛脹，食飲難下等；膽痹當有膽脹口苦等；三焦痹當有水液氣化不利等[13]。三焦痹筆者已有論述[18]，這里只探討胃痹和膽痹。隨著對風濕病研究的深入，越來越多的學者認識到六腑痹在臨床上的價值。但六腑痹特別是胃痹和膽痹的證治特點及在西醫(yī)中究竟屬于何病，尚存在爭議。

“痹”作為病名，其含義有廣義、狹義之分[19]：廣義之痹泛指機體為病邪閉阻，而致氣血運行不利，或臟氣不宣所發(fā)生的各種病證；狹義之痹是因風寒濕等邪雜合，侵襲人體，閉阻氣血所發(fā)生的肢體關節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關節(jié)變形，或累及臟腑的一類病證。對于痹的廣義和狹義，歷代文獻都未界定，多數(shù)人認為胃痹、膽痹等六腑痹屬于廣義之痹，不伴有肢體關節(jié)癥狀。通過歷代文獻對胃痹和膽痹的描述來看，胃痹和膽痹也多以胃和膽本身的病變?yōu)橹?，但也有涉及肢體關節(jié)的。隨著社會、學科的發(fā)展，分科細化，在臨床上可以看到，只有伴肢體關節(jié)疼痛的胃痹和膽痹患者才去風濕科就診。而實際上，胃痹和膽痹的表現(xiàn)都是風濕病常見的臨床伴隨癥狀，如各種食管、胃、膽管疾病等，這些疾病不是風濕病，卻是風濕病患者的常見合并癥，或是風濕病常見的伴隨癥狀。筆者發(fā)現(xiàn)，風濕病患者多伴見“胸膈飽悶、吞酸作痛、食不消”等胃痹表現(xiàn)，如胃動力障礙可見于皮肌炎、硬皮病等[8]，也有很多風濕病患者伴有口苦、咽干等膽痹表現(xiàn)。因此，筆者認為，把胃痹、膽痹作為風濕病的常見伴隨癥狀進行辨治，從這一角度來探討胃痹和膽痹，是有一定臨床意義的，能夠使胃痹、膽痹理論更好地應用于臨床。對于胃痹和膽痹，筆者拋磚引玉，希望同道能夠進一步研究、探討。

4 參考文獻

[1] 李滿意，婁玉鈐.五體痹的源流[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（4）：35-41.

[2] 李滿意，婁玉鈐.六腑痹源流考[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（6）：48-52.

[3] 婁玉鈐.風濕病命名與分類的規(guī)范化研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（9）：840-844.

[4] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 李滿意，婁玉鈐.肌痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（9）：57-65.

[6] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 周秀林，姜潤林.胸痹、胃痹、腸痹臨證芻議[J].河南中醫(yī)，2001，21（6）：17-18.

[8] 郭明揚.張之文教授從胃痹論治胃動力障礙拾要[J].四川中醫(yī)，1995，13（9）：5-6.

[9] 吳致中.萎縮性胃炎以胃痹命名鄒義[J].江蘇中醫(yī)，2000，21（7）：36-31.

[10] 李滿意，婁玉鈐.五臟痹的源流[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（5）：36-42.

[11] 李滿意，婁玉鈐.脾痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（2）：60-66.

[12] 柯夢筆.口苦說異[J].中醫(yī)雜志，1995，36（9）：568-569.

[13] 趙正孝，吳婭娜，蔡光先.淺探《黃帝內經》臟腑痹的證與治[J].湖南中醫(yī)學院學報，2004，24（2）：29-30，39.

[14] 錢冬生.中西醫(yī)結合治療膽汁反流行胃炎40例[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2003，13（5）：308

[15] 李滿意，婁玉鈐.肝痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（4）：46-53.

[16] 李滿意，婁玉鈐.筋痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（11）：59-67.

[17] 祿保平.《素問·痹論》探疑[J].中醫(yī)藥通報，2004，3（5）：23-25.

[18] 李滿意，婁玉鈐.三焦痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（9）：60-64.

[19] 婁玉鈐，李滿意.“風濕病”的病名源流[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（1）：37-41.

收稿日期：2015-08-05；修回日期：2015-08-30