【摘 要】目的：觀察針刀松解配合手法整復(fù)及小夾板固定治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將116例（142膝）膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組58例（74膝）和對(duì)照組58例（68膝）。治療組采用針刀松解配合手法整復(fù)及小夾板固定治療，對(duì)照組采用美洛昔康、仙靈骨葆口服治療；治療組為每單側(cè)膝治療1次為1個(gè)療程，對(duì)照組2周為1個(gè)療程。1個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分析兩組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分。結(jié)果：治療組脫落3例（4膝），對(duì)照組脫落2例（2膝）。治療組臨床治愈32膝，顯效20膝，有效15膝，無(wú)效3膝，總有效率為95.71%；對(duì)照組臨床治愈8膝，顯效13膝，有效19膝，無(wú)效26膝，總有效率為60.61%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：針刀松解配合手法整復(fù)及小夾板固定治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；針刀松解；整復(fù)；小夾板固定

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.002

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical curative effect of stereoarthrolysis and manipulative restoration with needle knife and small splint fixation in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：116 patients （142 knees） with knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group （58 cases with 74 knees） and a control group （58 cases with 68 knees）.Patients in the treatment group were treated by stereoarthrolysis and manipulative restoration with needle knife and small splint fixation，while those in the control group with meloxicam and Xianling gubao Capsule （仙靈骨葆膠囊）.Unilateral knee being treated once in the treatment group was one course，while two weeks in the control group was one course.After a course of treatment，the efficacy was evaluated and the scores of the two groups were analyzed by VAS （visual analogue scales） and Lysholm knee scores.Results：Disarticulation happened in 3 cases in the treatment group （4 knees），while in 2 cases in the control group （2 knees）.In the treatment group，32 knees were cured，20 knees were markedly improved，3 knees were effective，and 15 knees were invalid，the total effective rate being 95.71%；while in the control group，8 knees were cured，13 knees were markedly improved，19 knees were effective，and 26 knees were invalid，the total effective rate being 60.61%.The difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）.After treatment，VAS score and Lysholm score of the two groups were improved （P < 0.05），the treatment group being better than the control group （P < 0.05）.Conclusion：Stereoarthrolysis and restoration with needle knife and manipulative small splint fixation have a better clinical effect on the treatment of knee osteoarthritis.

【Keywords】osteoarthritis，knee；stereoarthrolysis with needle knife；restoration；small splint fixation

膝骨關(guān)節(jié)炎（keen osteoarthritis，KOA）是由于多種原發(fā)性或繼發(fā)性的疾病導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)的軟骨變性、結(jié)構(gòu)性損害、骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病，已經(jīng)成為中老年人主要的致殘?jiān)?，其發(fā)病率隨著人群年齡的增大而增加，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)反復(fù)積液腫脹、關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙等[1]。臨床治療目的是減輕或消除疼痛，矯正或減緩關(guān)節(jié)畸形，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能，提高患者生活質(zhì)量。筆者在KOA臨床治療中，通過(guò)針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行剝離、松解，配合手法整復(fù)及小夾板固定調(diào)整和恢復(fù)關(guān)節(jié)面及軟組織應(yīng)力平衡為目標(biāo)的治療，取得了較好療效，經(jīng)與采用中西藥口服治療者比較，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年6月在本院就診的KOA患者116例（142膝），按照就診時(shí)的門診及住院號(hào)末位奇偶數(shù)的順序分為治療組58例（74膝）和對(duì)照組58例（68膝）。治療組男26例，女32例；年齡47～76歲，平均（57.6±8.7）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均（2.9±2.5）年。對(duì)照組男25例，女33例；年齡46～78歲，平均（57.4±9.0）歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均（2.7±2.3）年。臨床癥狀表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫大或積液，膝關(guān)節(jié)晨僵、站立及行走無(wú)力，不能完全伸直或下蹲困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍減小等癥狀?；颊咧委熐跋リP(guān)節(jié)X線片可見(jiàn)髕骨上下緣骨質(zhì)增生，髕骨移位，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣及髁間嵴骨質(zhì)增生，軟骨下骨板致密或可見(jiàn)小囊性變。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》中的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①近1個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；③膝關(guān)節(jié)X線檢查見(jiàn)非對(duì)稱關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化和/或囊性變；④年齡 > 40歲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署針刀治療知情同意書；③患者依從性好，能夠積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病癥引起的膝關(guān)節(jié)病變者；②合并有心腦血管病和造血系統(tǒng)疾病者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①自行退出者；②未按研究方案規(guī)定治療者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用針刀松解治療后行手法整復(fù)及小夾板固定治療。①針刀松解治療：囑患者取仰臥位，暴露膝關(guān)節(jié)，腘下墊枕，使關(guān)節(jié)呈屈曲位，分析引起膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙畸形的原因，尋找膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱攣縮點(diǎn)、韌帶高應(yīng)力點(diǎn)和神經(jīng)卡壓點(diǎn)，選擇性地以龍膽紫標(biāo)記定點(diǎn)，局部常規(guī)消毒，標(biāo)記點(diǎn)處以0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選用一次性無(wú)菌1 mm×50 mm型號(hào)針刀，按針刀閉合性手術(shù)的操作規(guī)程[3]在各標(biāo)記點(diǎn)施術(shù)，伴有關(guān)節(jié)積液者，可與髕骨外上緣先進(jìn)行穿刺抽取膝關(guān)節(jié)積液，在股四頭肌腱下緣，刀口線和股四頭肌纖維平行，針體垂直于皮面刺入達(dá)骨面，行縱行疏通，橫行剝離。在髕骨尖、底部及髕骨內(nèi)外側(cè)緣標(biāo)記點(diǎn)處，刀口線垂直于髕周切線位，針體與髕骨處平面呈45°角刺入達(dá)髕骨周緣骨面，行切開(kāi)剝離2～3刀。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副帶壓痛點(diǎn)施術(shù)，刀口線與下肢縱軸方向一致，針體與皮面垂直刺入達(dá)骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，行切開(kāi)剝離1～2刀。在髕下脂肪墊處施術(shù)，刀口線與下肢縱軸方向一致，針體與皮面呈45°角刺入髕韌帶與髕下脂肪墊處，行通透剝離，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，達(dá)髕骨關(guān)節(jié)面，行切開(kāi)剝離，松解髕下脂肪墊與髕骨尖部的粘連。其余的各點(diǎn)依次操作，將粘連攣縮及變性的軟組織剝離松解，對(duì)兩側(cè)發(fā)病的患者，按病情程度，先選擇癥狀較重的一側(cè)治療，1周后治療另一側(cè)。②膝關(guān)節(jié)整復(fù)治療：針刀松解后，囑助手右手握住踝關(guān)節(jié)，另一手托住患側(cè)腿肚，用力行牽引膝關(guān)節(jié)3 min后，術(shù)者手握患側(cè)髕骨，將髕骨向上下左右側(cè)推扳，以解除內(nèi)側(cè)支持帶、腘斜韌帶的攣縮及髕骨相連部位的粘連，被動(dòng)屈髖屈膝，應(yīng)用內(nèi)外牽拉旋膝法，膝關(guān)節(jié)牽引法，脛骨內(nèi)、外側(cè)髁行頂折等手法，以改善髕股關(guān)節(jié)粘連，增加髕骨的活動(dòng)幅度，糾正和改善膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形。手法整復(fù)治療后，以小夾板及繃帶固定膝關(guān)節(jié)，每天調(diào)整小夾板松緊度，并囑患者在床上做踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈，加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。1周后拆除小夾板，繼續(xù)采用股四頭肌等張收縮運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肌力訓(xùn)練。

以上針刀松解與膝關(guān)節(jié)整復(fù)治療，單側(cè)膝關(guān)節(jié)針刀松解整復(fù)治療1次為1個(gè)療程，待膝關(guān)節(jié)小夾板拆除，下地行走3 d后進(jìn)行療效評(píng)定。

2.1.2 對(duì)照組 給予美洛昔康片（北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010719），每次7.5 mg，每日2次，口服；同時(shí)給予仙靈骨葆膠囊（貴州同濟(jì)堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025337），每次1.5 g，每日2次，口服。2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]擬定。臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感。顯效：休息時(shí)無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，不影響工作和生活。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)有輕度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。無(wú)效：膝痛、腫脹，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯改善。

2.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛程度計(jì)分，無(wú)疼痛計(jì)為0分，主觀感覺(jué)認(rèn)為最劇烈的疼痛則為10分[5]。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括跛行5分、拄拐5分、絞鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分共8項(xiàng)指標(biāo)，滿分為100分，> 84分為正常，65～84分為尚可，< 65分為差[6]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療組脫落3例（4膝），對(duì)照組脫落2例（2膝），兩組脫落病例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 兩組治療前后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 治療后，兩組VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05）；且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

4 討 論

KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹病”“骨痹病”范疇，多發(fā)于老年人，年老體衰，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，氣血失調(diào)，加之感受風(fēng)寒濕邪、各種急慢性損傷，瘀血、寒濕阻絡(luò)，筋脈痹阻、寒濕瘀血流注關(guān)節(jié)所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因尚不明確，一般認(rèn)為原發(fā)性KOA與遺傳和體質(zhì)因素有一定關(guān)系，繼發(fā)性KOA可繼發(fā)于關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、慢性反復(fù)的積累性勞損等多種因素。

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)面最大、構(gòu)造最復(fù)雜、以穩(wěn)定性為主兼具靈活性的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)組成及結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。膝關(guān)節(jié)韌帶和膝部肌肉豐富，所受的應(yīng)力大，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而又靈活，膝關(guān)節(jié)在其基本結(jié)構(gòu)或輔助結(jié)構(gòu)上都有著特殊的解剖及生物力學(xué)特性，其結(jié)構(gòu)和功能決定了其力學(xué)特性，而力學(xué)特性也影響著關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，使其發(fā)生適應(yīng)性改變[7]。膝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定由2個(gè)部分組成：一是由骨骼、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)囊組成的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；二是由肌肉及肌腱組成的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力或靜力穩(wěn)定因素一旦失去作用，就會(huì)引起不同程度的不穩(wěn)定，形成結(jié)構(gòu)性的異常。多種積累性致病因素作用于膝部，可引起膝關(guān)節(jié)部位的肌腱韌帶等軟組織粘連、攣縮、瘢痕和堵塞，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學(xué)平衡失調(diào)，可直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)又造成關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，膝關(guān)節(jié)冠狀面上的壓應(yīng)力分布異常，發(fā)生生物力學(xué)軸線改變時(shí)，也使股骨髁和脛骨平臺(tái)之間壓應(yīng)力產(chǎn)生偏移，繼而出現(xiàn)以單側(cè)間隙狹窄為主的一系列退行性改變[8]。

本研究采用針刀松解術(shù)配合手法整復(fù)及膝關(guān)節(jié)小夾板固定對(duì)KOA進(jìn)行治療，針刀松解作為一種閉合性微創(chuàng)治療，通過(guò)對(duì)病變膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜等軟組織的瘢痕、粘連、攣縮進(jìn)行疏通剝離，解除關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力，降低局部疼痛部位的高張力狀態(tài)，改變關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織應(yīng)力的分布，恢復(fù)力學(xué)平衡和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，對(duì)減輕患者疼痛，減緩和治療患者關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能等方面具有其他療法不可比擬的優(yōu)勢(shì)[9]。膝關(guān)節(jié)的手法整復(fù)治療，可伸張滑膜皺襞和前后交叉韌帶，使松弛的韌帶皺縮緊張，緩解關(guān)節(jié)囊攣縮，降低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙，矯正膝內(nèi)翻或外翻畸形，平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷使維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶恢復(fù)平衡。小夾板外固定是一種以制動(dòng)達(dá)到動(dòng)力平衡的固定方法，小夾板外固定后也不會(huì)妨礙肌肉的縱向收縮運(yùn)動(dòng)。根據(jù)肢體運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，通過(guò)適當(dāng)?shù)臓恳头礌恳?，制?dòng)和解除肌肉痙攣等作用，使髕骨的移位得到矯正，重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡。髕股區(qū)是KOA發(fā)病過(guò)程中最容易發(fā)生病變的部位，其次是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和脛骨髁間隆突區(qū)等部位，其與膝部關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶的應(yīng)力改變有著因果關(guān)系。各種勞損因素引起膝周圍肌腱韌帶的力學(xué)平衡紊亂，使下肢力線改變，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性異常、關(guān)節(jié)負(fù)重增加或應(yīng)力減退等生物力學(xué)的改變導(dǎo)致KOA的發(fā)生和發(fā)展[10]。髕骨是伸膝裝置中力的支點(diǎn)，由不同的關(guān)節(jié)面與股骨髕面相接，使伸膝裝置能有效地發(fā)揮作用。KOA髕股關(guān)節(jié)的病變較多，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨活動(dòng)幅度變小，髕骨有脫位傾向及髕骨脫位移位等。本研究通過(guò)針刀對(duì)攣縮粘連的髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)肌腱、筋膜的松解，有效改善髕骨的活動(dòng)度，矯正髕骨的移位和異常的運(yùn)動(dòng)軌跡，增加伸膝時(shí)的力學(xué)效應(yīng)，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)力平衡傳導(dǎo)，改善髕股關(guān)節(jié)的功能。

針刀醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，KOA發(fā)病原因是由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)所致，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力異常不平衡，使關(guān)節(jié)邊緣形成高應(yīng)力點(diǎn)，導(dǎo)致骨刺的產(chǎn)生。針刀松解膝關(guān)節(jié)囊和韌帶的攣縮，緩解肌肉的痙攣，對(duì)阻斷本病病理機(jī)制有重要作用。針刀治療松解粘連，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，促進(jìn)軟骨的新陳代謝[11]。針刀松解能有效松解膝關(guān)節(jié)周圍粘連、瘢痕和攣縮的肌肉、肌腱和韌帶，從而恢復(fù)肌肉的力量，肌腱和韌帶的延展性，調(diào)整關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，起到保護(hù)關(guān)節(jié)的作用[12-13]。教會(huì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效的股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力，尤其是伸肌群的力量，有助于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，對(duì)于療效的維持和預(yù)后具有重要的意義[14]。

本研結(jié)果表明，針刀松解配合手法整復(fù)及小夾板固定治療KOA，通過(guò)針刀對(duì)粘連組織進(jìn)行松解和剝離，可有效解除膝關(guān)節(jié)軟組織異常的高張力，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌腱張力及關(guān)節(jié)囊及韌帶粘連和攣縮，配合整復(fù)及小夾板固定治療可調(diào)整關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的力學(xué)平衡，從而恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)減輕或消除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量，具有積極的臨床意義。

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收稿日期：2015-05-28；修回日期：2015-07-30