秦濤 王新年 李金良 馬艷云

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且治療難度較大，臨床致殘率較高。研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)損害的臨床治療現(xiàn)狀并加以總結(jié)，以期對(duì)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)損害提供新的思路和方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；膝關(guān)節(jié)損害；臨床治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.021

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要特征的慢性全身性自身免疫性疾病，且可侵犯多個(gè)系統(tǒng)。其關(guān)節(jié)的基本病理改變?yōu)榉磸?fù)發(fā)作的滑膜炎，致使關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。臨床上尤以膝關(guān)節(jié)損害引起的生活質(zhì)量下降最為嚴(yán)重。膝關(guān)節(jié)是人體最大的滑膜關(guān)節(jié)，雙膝關(guān)節(jié)滑膜面積總和約占全身滑膜面積的50%，在炎癥狀態(tài)下可達(dá)75%。

因此，常規(guī)治療往往難以控制膝關(guān)節(jié)的炎癥，成為困擾患者的主要問題之一。目前，針對(duì)膝關(guān)節(jié)的治療方法很多，包括關(guān)節(jié)腔注射、手術(shù)、康復(fù)及中醫(yī)藥治療等?，F(xiàn)將近幾年來(lái)RA膝關(guān)節(jié)損害的臨床治療研究綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

1.1 關(guān)節(jié)腔注射治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前以內(nèi)科治療為主，常用藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等。若上述治療效果不佳，關(guān)節(jié)腔注射具有明顯優(yōu)勢(shì)。

馬華等[1]對(duì)有膝關(guān)節(jié)炎的24例RA患者行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，并注入重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白25 mg與復(fù)方倍他米松7 mg，注射前及注射后4周與8周評(píng)估關(guān)節(jié)病變情況，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白聯(lián)合復(fù)方倍他米松可減輕關(guān)節(jié)炎癥，安全性較好。胡海等[2]將60例RA合并膝關(guān)節(jié)炎的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組口服正清風(fēng)痛寧緩釋片，試驗(yàn)組口服正清風(fēng)痛寧緩釋片并配合丹參酮IIA磺酸鈉注射液行膝關(guān)節(jié)注射。結(jié)果顯示，正清風(fēng)痛寧與丹參酮IIA磺酸鈉注射液對(duì)輕中度類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的治療有顯著療效。付爽等[3]選取RA患者48例，隨機(jī)分為穿刺抽液并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松組和穿刺抽液并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松和甲氨蝶呤組，隨訪半年以上，并測(cè)定治療前后患者血清和關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）的水平，結(jié)果顯示，兩組均能有效降低關(guān)節(jié)液和血清中MMP-3的水平，且得寶松和甲氨蝶呤聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射更能有效地降低關(guān)節(jié)液和血清MMP-3水平，控制病情，改善患者預(yù)后。

1.2 手術(shù)治療 部分RA患者雖經(jīng)積極的內(nèi)科保守治療，但病情仍發(fā)展迅速，關(guān)節(jié)軟骨很快被滑膜病變血管翳破壞。因此，很有必要進(jìn)行外科手術(shù)治療，采用滑膜切除術(shù)可以截?cái)嚓P(guān)節(jié)病變的惡性循環(huán)，且關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)常常作為首選方案。對(duì)于晚期關(guān)節(jié)畸形患者，功能受到障礙，可手術(shù)矯正畸形，或置換人工關(guān)節(jié)等。華英匯等[4]對(duì)

34例（53膝）RA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，并對(duì)接受隨訪的32例患者術(shù)前與術(shù)后的Lysholm評(píng)分、HAQ評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05），證明關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)不僅能改善RA患者膝關(guān)節(jié)局部的功能，而且可以改善患者全身病情。章軍輝等[5]對(duì)40例（48膝）

早中期RA患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，并使用雙極射頻汽化儀對(duì)殘留的滑膜進(jìn)行處理，術(shù)后給予羥基氯喹、甲氨蝶呤等抗風(fēng)濕藥治療，術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)腫脹的總改善率為83.13%，術(shù)后2年為55.19%。陳俊偉等[6]對(duì)

66例（119膝）RA患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，開放滑膜切除術(shù)13個(gè)關(guān)節(jié)，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪7.3年，發(fā)現(xiàn)滑膜切除術(shù)優(yōu)良率為74.2%。關(guān)節(jié)軟骨無(wú)破壞組與有破壞組的優(yōu)良率分別為92.8%及14.3%。并認(rèn)為保守治療半年而效果不佳者，應(yīng)盡早行滑膜切除術(shù)。張峻等[7]在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)34例

（42膝）早中期RA患者行滑膜切除術(shù)，其中

32膝使用雙極射頻對(duì)殘留的滑膜進(jìn)行清除和止血，術(shù)后給予常規(guī)藥物治療。術(shù)后42膝均獲得6個(gè)月的隨訪，31膝得到2年的隨訪，14膝得到4年的隨訪。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為95.2%，術(shù)后2年為87.1%，術(shù)后4年為64.3%。提示對(duì)早、中期RA患者應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。王軍等[8]在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)45例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者行滑膜切除術(shù)，術(shù)后給予正規(guī)抗風(fēng)濕藥物治療3個(gè)月，6個(gè)月后隨訪。結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為91.7%。術(shù)后3個(gè)月，ESR、CRP和類風(fēng)濕因子（RF）較術(shù)前明顯下降，提示關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后正規(guī)的抗風(fēng)濕藥物治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎具有較好的療效。王永才等[9]采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)31例

（32膝）RA患者行滑膜切除術(shù)，比較術(shù)前和術(shù)后1年CRP、ESR、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分的改變。結(jié)果顯示，術(shù)后1年，行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的患者CRP、ESR和膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均有不同程度的改善。提示關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除術(shù)可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，阻止局部病變的進(jìn)展和改善關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞。

1.3 康復(fù)治療 膝關(guān)節(jié)作為負(fù)重關(guān)節(jié)，RA一旦引起膝關(guān)節(jié)損害，則其負(fù)重、行走、下蹲等功能受限，嚴(yán)重影響日常生活，有必要對(duì)RA引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療。巴英[10]對(duì)26例（49膝）RA患者進(jìn)行康復(fù)治療，并對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、周徑、腘窩—床距、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及日常生活動(dòng)作進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)平均65 d的康復(fù)治療，各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善。楊洪文[11]將45例病情處于活動(dòng)期伴有膝關(guān)節(jié)腫脹及功能障礙的RA患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組22例和對(duì)照組23例，所有受試對(duì)象均接受為

期60 d的規(guī)范藥物治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予對(duì)癥物理治療，試驗(yàn)組行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果兩組均能有效改善因RA所致的膝關(guān)節(jié)功能障礙，且試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

2 中醫(yī)治療

2.1 針灸治療 針灸是一種治療RA的傳統(tǒng)方法，也是臨床上應(yīng)用最廣泛的治療方法之一。付新求[12]將80例RA患者給予中醫(yī)針灸治療，其中對(duì)照組給予針刺治療，研究組給予溫針灸治療，結(jié)果顯示，研究組膝關(guān)節(jié)疼痛較治療前及對(duì)照組均有明顯改善（P < 0.05），提示溫針灸可獲得更為滿意的臨床療效。王維佳等[13]將60例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。試驗(yàn)組采用三伏溫針治療，對(duì)照組采用常規(guī)的針刺法治療。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治愈24例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例，總有效率為96.67%；對(duì)照組治愈15例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效10例，總有效率為66.67%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示采用三伏溫針治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎有非常好的效果。

2.2 針灸配合藥物治療 在治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎時(shí)，針灸常常配合藥物治療。崔麗娜[14]采用薏苡仁湯辨證加減，并結(jié)合針灸治療寒濕閉阻型類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者45例，結(jié)果臨床治愈率為26.67%，總有效率為84.44%，提示薏苡仁湯加減結(jié)合針灸治療寒濕閉阻型類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎是一種較好的方法。李雅娟等[15]將90例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組（西藥治療：布洛芬片+甲氨蝶呤片）、中西醫(yī)組（西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療）、中西醫(yī)聯(lián)合針灸治療組（中西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療）進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合針灸治療組總有效率為80.00%，中西醫(yī)治療組總有效率70.00%，對(duì)照組總有效率53.33%。中西醫(yī)聯(lián)合針灸治療組明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。提示中西醫(yī)聯(lián)合針灸治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎可以明顯緩解疼痛，改善患者的臨床癥狀。謝芝億[16]采用隨機(jī)平行對(duì)照方法將30例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎住院患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組15例。對(duì)照組給予口服烏頭湯治療，治療組給予口服美洛昔康、甲氨蝶呤等，并配合針刺治療，30 d為1個(gè)療程，治療

3個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組顯效8例，有效4例，無(wú)效3例，總有效率80.00%；對(duì)照組顯效2例，有效4例，無(wú)效9例，總有效率40.00%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示藥物配合針刺治療類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效。

2.3 火針治療 火針的使用首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其使用歷史悠久，至今在臨床治療中仍發(fā)揮著重要的作用。張彩榮等[17]采用火針針刺患關(guān)節(jié)局部阿是穴為主，治療RA急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)晨僵、腫脹等，總有效率為85.71%。馬小平等[18]將69例RA患者隨機(jī)分為火針組39例和對(duì)照組30例（口服西藥柳氮磺吡啶片、雙氯芬酸鈉片），6周后觀察療效。結(jié)果火針組總有效率89.74%，對(duì)照組總有效率30.00%，提示火針療法對(duì)于類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形均具有較好的治療作用。蔡靜敬等[19]將120例RA患者隨機(jī)分為治療組（火針聯(lián)合藥物治療）和對(duì)照組（普通針刺聯(lián)合藥物治療），每組60例，觀察兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率，同時(shí)比較ESR、CRP指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療組總有效率為93%，復(fù)發(fā)率為12%；對(duì)照組總有效率為73%，復(fù)發(fā)率為22%。且治療組各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

2.4 其他療法 王海東等[20]對(duì)162例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行針刀治療，并觀察關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況的變化，結(jié)果顯效101例，有效50例，無(wú)效6例，總有效率96.17%。張金祿等[21]將46例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為蜂針組和對(duì)照組，每組23例。對(duì)照組采用口服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和美洛昔康治療，蜂針組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用蜂針療法，3個(gè)月為

1個(gè)療程，并觀察治療前后Lequesne指數(shù)、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分和膝周長(zhǎng)、B超積液和滑膜厚度探查等的變化。結(jié)果顯示，蜂針組Lequesne指數(shù)、VAS評(píng)分明顯降低，HSS評(píng)分明顯升高，膝周長(zhǎng)和積液深度均明顯減少，蜂針組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

3 問題與展望

從上述文獻(xiàn)可知，治療RA引起的膝關(guān)節(jié)損害方法較多，主要包括關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)、康復(fù)、針灸、火針等方法。需要強(qiáng)調(diào)的是，早期、規(guī)范的全身治療是RA治療的基礎(chǔ)。只有堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范的全身治療，才有可能使RA得到有效控制。

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收稿日期：2015-04-07；修回日期：2015-06-15