吳星 高書(shū)圖 劉又文

【摘 要】目的：觀察人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效。方法：選取行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的強(qiáng)直性脊柱炎患者28例，分別從屈曲、伸直、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋6個(gè)方面及Harris評(píng)分觀察并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：治療后，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎能夠明顯提高患者的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，減少疼痛，糾正畸形，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Harris評(píng)分

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.008

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織、髖關(guān)節(jié)等，其中25%～50%的患者髖關(guān)節(jié)受累并最終出現(xiàn)強(qiáng)直[1]。早期癥狀不明顯，多數(shù)患者于20歲左右開(kāi)始發(fā)病，男性多見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）能夠顯著改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減輕疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量[3]。筆者回顧性分析28例行THA的AS患者臨床癥狀，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2010年2月至2014年11月在行THA的AS患者28例（34髖）。男18例（20髖），女10例（14髖）；年齡23～56歲，平均32.4歲；雙側(cè)6例，單側(cè)22例。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分6～

58分，平均（25.4±11.2）分；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～20°，平均16.4°；10例X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直，18例關(guān)節(jié)間隙變窄并伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。

2 方 法

所有患者手術(shù)均采用外側(cè)入路，均由同一名醫(yī)生主刀完成。

2.1 手術(shù)方法 麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，患髖關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。①以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路[4]，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切開(kāi)髂脛束，鈍性分離臀大肌并牽開(kāi)，顯露臀中肌，沿臀中肌前中1/3劈開(kāi)，向遠(yuǎn)端沿股外側(cè)肌、髂脛束之間解剖，骨撬拉開(kāi)，顯露臀小肌在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)。術(shù)中見(jiàn)臀小肌明顯萎縮、變短。②切斷臀小肌止點(diǎn)并向后側(cè)牽開(kāi)，外旋下肢，暴露髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)。見(jiàn)關(guān)節(jié)囊粘連明顯，腰大肌止點(diǎn)攣縮緊張。切開(kāi)并切除關(guān)節(jié)囊，松解腰大肌止點(diǎn)，顯露髖關(guān)節(jié)。發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)已發(fā)生骨性融合，外旋下肢阻力較大。電刀設(shè)計(jì)股骨頸截骨平面，將股骨頭鑿成碎塊逐步取出。助手外旋，屈曲，內(nèi)收患肢，暴露股骨近端。開(kāi)口器開(kāi)口后，鉸刀擴(kuò)通股骨髓腔。各型髓腔鉸刀逐次擴(kuò)髓，髓腔銼逐漸擴(kuò)大髓腔，見(jiàn)髓腔擴(kuò)髓滿意后紗布填塞止血。③骨撬拉開(kāi)，暴露髖臼。切除髖臼盂唇及股骨頭圓韌帶，清理馬蹄窩。各型髖臼銼逐次銼糙關(guān)節(jié)面，然后裝入髖臼杯，保持髖臼的外展角（40°～45°），前傾角（10°～15°）。接著安裝相應(yīng)內(nèi)襯，檢查固定牢靠程度。④拔除股骨近端紗布，安裝相應(yīng)股骨假體。并安裝股骨頭復(fù)位髖關(guān)節(jié)，觀察松緊度，活動(dòng)是否靈活，關(guān)節(jié)是否牢靠，檢查無(wú)誤后進(jìn)行沖洗縫合。

2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后48 h內(nèi)，24 h引流量 <

50 mL時(shí)拔除負(fù)壓引流管，并給予抗生素以及低分子肝素鈣治療，預(yù)防術(shù)后感染及血栓的形成。術(shù)后l周，拍片復(fù)查見(jiàn)假體穩(wěn)定后，囑患者下地扶拐不負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及

1年以上進(jìn)行定期隨訪，記錄髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

3 結(jié) 果

本組28例（34髖）患者手術(shù)治療后，住院期間未出現(xiàn)感染、脫位等近期并發(fā)癥。經(jīng)平均1.5年的隨訪，術(shù)后患者髖部疼痛基本消失，行走功能基本恢復(fù)正常，無(wú)一例出現(xiàn)假體松動(dòng)。術(shù)前及末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分見(jiàn)表1。

4 典型病例

患者，男，23歲。3年前感覺(jué)左髖部疼痛不適，活動(dòng)勞累后疼痛加重，遂來(lái)本院門(mén)診就診?；颊邿o(wú)明顯誘因發(fā)病，無(wú)家族遺傳史。發(fā)病時(shí)首先為腰骶部出現(xiàn)疼痛，曾口服筋骨寧膠囊，效果不明顯。入院?？茩z查示：左下肢短縮約5 cm，頸椎僵硬無(wú)法抬頭轉(zhuǎn)頸，頸椎活動(dòng)喪失，腰椎活動(dòng)度消失，左髖關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)法活動(dòng)，右膝關(guān)節(jié)處于45°屈曲攣縮畸形，“4”字試驗(yàn)無(wú)法完成，左側(cè)股四頭肌肌力2級(jí)。入院診斷：AS伴左髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。術(shù)后經(jīng)過(guò)3個(gè)月、6個(gè)月、1.5年的隨訪，患者患肢髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高，現(xiàn)已棄拐并能獨(dú)立行走，患肢髖部已無(wú)疼痛，生活基本能夠自理。見(jiàn)圖1。

5 討 論

AS患者晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多數(shù)伴有髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直畸形、胸腰椎強(qiáng)直畸形，無(wú)法完成站立、彎腰，甚至行走困難，生活不能自理，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給他們的生活乃至精神上都造成極大的痛苦。國(guó)外學(xué)者Sweeney等[5-6]認(rèn)為，THA治療AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的療效較為滿意，術(shù)后顯著提高患者生活質(zhì)量。但本病伴發(fā)的骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、組織攣縮等并發(fā)癥，增加了手術(shù)難度，對(duì)術(shù)后療效有較大影響。筆者認(rèn)為，術(shù)后多鼓勵(lì)患者行后伸、外展功能鍛煉，增強(qiáng)臀中肌力量，同時(shí)口服預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物，定期測(cè)量骨密度，密切觀察骨質(zhì)變化。

5.1 手術(shù)中的注意事項(xiàng)

5.1.1 手術(shù)切口的選擇 本組患者全部選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，該手術(shù)方式能充分暴露視野，術(shù)中可完全松解髖關(guān)節(jié)前方攣縮的軟組織，對(duì)于屈曲畸形嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)患者也能較好地松解。

5.1.2 髖關(guān)節(jié)假體的選擇 AS患者相對(duì)較年輕，考慮到遠(yuǎn)期假體的磨損及使用壽限，建議使用生物型全髖關(guān)節(jié)；但目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療AS選用何種假體存在頗多爭(zhēng)議，尚無(wú)定論[7-8]。筆者認(rèn)為，針對(duì)此種現(xiàn)象，考慮到年輕患者活動(dòng)量較大以及二次翻修的可能，建議使用生物型假體。該假體耐磨，可適當(dāng)延長(zhǎng)翻修的時(shí)間，再者年輕患者骨增生活躍，新骨可較多地長(zhǎng)入假體表面微孔中，遠(yuǎn)期的松動(dòng)率較骨水泥假體低[9]；對(duì)于年齡 > 55歲并伴有明顯骨質(zhì)疏松者，可選用骨水泥型假體。髖臼部骨質(zhì)疏松，股骨無(wú)明顯骨質(zhì)疏松者，可選用骨水泥型髖臼和非骨水泥型股骨假體；反之則髖臼部選用非骨水泥型髖臼，股骨側(cè)選用骨水泥型股骨假體[10]。

5.1.3 髖臼側(cè)的處理及髖臼的置入角度 髖臼的處理是該手術(shù)中的難點(diǎn)。AS多侵襲骶髂關(guān)節(jié)，后期以髖膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直并骨關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，因此術(shù)中對(duì)髖臼側(cè)處理上難度較大。該患者術(shù)中很難辨別頭與臼的真正界限，應(yīng)將關(guān)節(jié)囊徹底清除。有學(xué)者認(rèn)為，在髖臼側(cè)的結(jié)合處即原髖臼緣；也有學(xué)者認(rèn)為，可通過(guò)髖臼橫韌帶辨別髖臼緣[10]；更有研究認(rèn)為，對(duì)完全骨性強(qiáng)直而不能確定髖臼具體位置的患者，可先確定髂前下棘的位置，從髂前下棘下方1.5 cm為髖臼上緣，以此來(lái)找尋髖臼緣[11]。本試驗(yàn)中以髖臼橫韌帶對(duì)髖臼進(jìn)行識(shí)別，髖臼的置入角度一般以外展角40°～45°，前傾角10°～15°進(jìn)行安裝[12]。選用這種方式能夠很好且很輕松地選定髖臼的位置，定位快，減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)后經(jīng)過(guò)平均1.5年的隨訪，無(wú)一例患者出現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位癥狀。

5.1.4 股骨側(cè)的處理 該處的處理主要考慮患者的骨質(zhì)疏松情況，首先盡量保留足夠的股骨距，不然術(shù)后容易發(fā)生股骨假體的松動(dòng)、下沉；其次擴(kuò)髓時(shí)要把持好力度及方向，盡量避免在擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)致股骨上端劈裂以及髓腔挫穿出骨皮質(zhì)；再者對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，宜采用長(zhǎng)柄且柄徑較大的假體。本組患者中有1例發(fā)生股骨近端骨質(zhì)劈裂，術(shù)中行鋼絲捆綁固定并相對(duì)延長(zhǎng)了其下床活動(dòng)時(shí)間，隨訪觀察1年時(shí)，患者已基本達(dá)到正常行走步態(tài)。

5.2 AS圍手術(shù)期藥物的使用 AS患者大多需要藥物對(duì)其疾病進(jìn)行控制，因此圍手術(shù)期藥物的使用至關(guān)重要。一般采取術(shù)前1 d，氫化可的松50 mg靜脈滴注，維持患者原有的口服激素用量。術(shù)中氫化可的松50 mg靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束回病房后，繼續(xù)氫化可的松50 mg靜脈滴注；若患者手術(shù)當(dāng)天夜里出現(xiàn)高熱、精神萎靡不振等癥狀，再補(bǔ)充氫化可的松50 mg靜脈滴注；術(shù)后第1天，維持氫化可的松50 mg靜脈滴注，恢復(fù)術(shù)前原有口服用量；術(shù)后第2天，維持術(shù)前原有口服用量，根據(jù)患者精神狀態(tài)和體溫再酌情靜脈滴注氫化可的松，不超過(guò)

50 mg[13-14]。

5.3 術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后5 d拍片復(fù)查，見(jiàn)假體位置安裝良好后，囑患者扶雙拐下地行不負(fù)重下肢功能鍛煉，術(shù)后14 d視傷口愈合完整后拆線出院，術(shù)后4～6周拄雙拐行走，術(shù)后半年逐漸棄拐行走。坐位時(shí)選用高度為40～45 cm硬靠背坐椅，不坐低軟沙發(fā)，不要內(nèi)旋、內(nèi)收、交叉髖關(guān)節(jié)，避免下蹲、高抬腿、盤(pán)膝等姿勢(shì)，同時(shí)要求外展、后伸患肢進(jìn)行功能鍛煉，逐步恢復(fù)髖部肌肉收縮能力，并定期到醫(yī)院拍片復(fù)查以了解假體情況。出院后要堅(jiān)持服用特制接骨丸增強(qiáng)肌肉恢復(fù)能力，再服用半個(gè)月利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，THA仍是治療AS患者伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的主要手段；由于本病患者發(fā)病年齡小，術(shù)后對(duì)功能要求高，關(guān)節(jié)假體磨損明顯高于其他關(guān)節(jié)置換患者。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直后期周?chē)∪鈱l(fā)生廢用性萎縮，時(shí)間越長(zhǎng)萎縮越嚴(yán)重，中、晚期常造成髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直[15-17]。因此，應(yīng)本著早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，控制好病情發(fā)展，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。

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收稿日期：2015-06-29；修回日期：2015-07-31