劉斌 郭艷幸 周章武 文永兵

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕性僵硬膝人工膝關(guān)節(jié)置換的策略及療效。方法：對16例因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致僵硬膝并采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者進行回顧性分析。結(jié)果：15例患者獲得12～26個月隨訪，平均（18.13±4.49）個月。住院期間未出現(xiàn)感染、皮緣壞死、靜脈血栓、肺腦栓塞等并發(fā)癥；術(shù)后3個月均可棄拐行走，生活自理；術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度31.67°±11.41°，HSS評分（20.73±7.10）分；術(shù)后隨訪12個月膝關(guān)節(jié)活動度102.20°±5.92°，HSS評分（77.20±4.41）分；隨訪12個月，在關(guān)節(jié)活動度、HSS評分方面較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：類風(fēng)濕性僵硬膝患者，人工膝關(guān)節(jié)置換能有效改善關(guān)節(jié)活動功能，改善HSS評分，提高生活質(zhì)量，近期隨訪效果可。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；僵硬膝；關(guān)節(jié)置換

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.006

僵硬膝是指膝關(guān)節(jié)的活動度小于50°[1]，臨床以合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和血友病性關(guān)節(jié)炎多見，分關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬和關(guān)節(jié)外僵硬，主要以膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限為主。膝關(guān)節(jié)置換已成為僵硬膝患者一種療效確切的治療方法[2]。筆者收集16例類風(fēng)濕性僵硬膝患者，均行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選取2013年4月至2014年5月在安徽省中醫(yī)院及河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的類風(fēng)濕性僵硬膝患者16例。男3例，女13例；年齡41～75歲，

平均（59.19±8.15）歲；病程5～28年，平均（11.88±5.91）年；單純左膝2例，單純右膝1例，

雙膝13例（其中8例單膝活動度> 50°，雙膝患者以最嚴重的單膝為觀察對象）；所有患者術(shù)前均伴有不同程度的畸形，屈曲攣縮畸形角度10°～80°，平均21.18°±9.53°；11膝內(nèi)翻畸形，角度10°～30°，平均13.72°±3.52°，5膝外翻畸形，角度5°～l5°，平均8.62°±4.12°。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣囊止血帶下進行，采用膝正中髕骨內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，徹底切除滑膜組織、髕上囊、半月板及前、后交叉韌帶，清理前后方骨贅。適當松解周圍攣縮組織，對股骨、脛骨及髕骨等進行常規(guī)截骨。若不能直接截骨，需先脫位后再截骨。安裝試模，觀察膝關(guān)節(jié)活動度、力線及穩(wěn)定性，滿意后，對膝關(guān)節(jié)進行徹底沖洗，使用骨水泥對假體進行固定。常規(guī)沖洗，留置引流管，縫合。

2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓。術(shù)后即可鼓勵患者在幫扶下進行小幅度的髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動。拔除引流管后，開始進行CPM機功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)予以非甾體類抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥等對癥支持處理。所有患者分別在出院時，術(shù)后3，6，12個月隨訪時，記錄關(guān)節(jié)活動度、HSS評分和X線情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

1例患者術(shù)后7個月因摔傷致脛骨平臺劈裂骨折，退出隨訪。15例患者獲得有效隨訪，隨訪時間12～26個月，平均（18.13±4.49）個月。住院期間未出現(xiàn)感染、壞死和血栓等并發(fā)癥，3例出現(xiàn)胃腸道不適，2例術(shù)后出現(xiàn)隱神經(jīng)癥狀，1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)一過性麻痹，予以積極對癥支持處理，恢復(fù)可。術(shù)中屈曲殘留畸形為0°～20°，平均7.52°±8.34°。出院時能夠扶拐行走50～325 m，

平均（210.46±78.37） m，屈曲畸形減少至0°～15°，平均5.77°±5.64°，內(nèi)外翻畸形基本矯正，3個月后均可棄拐行走，生活自理。X線復(fù)查，未見明顯假體松動、斷裂、感染及異位骨化等并發(fā)癥。治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分比較見表1。

與隨訪3個月比較，3）P < 0.05；與隨訪6個月比較，

4）P < 0. 05

4 典型病例

患者，女，70歲，農(nóng)民。以雙膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形，行走困難20年余為主訴就診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，癥狀時輕時重，后疼痛難忍，出現(xiàn)晨僵；10年前雙膝逐漸出現(xiàn)畸形，行走困難，生活逐漸不能自理，外院曾診斷為雙膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)為求進一步治療，遂來就診。查體：雙膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，右膝伸屈8°～35°（中立位法）、左膝伸屈5°～40°，雙膝髕骨研磨試驗（+），雙膝內(nèi)外側(cè)間隙壓痛，左腘窩可觸及一大小為

3 cm×2 cm大小囊腫，雙側(cè)股四頭肌萎縮，右側(cè)肌力四級弱，左側(cè)肌力五級弱，雙手尺偏畸形。實驗室檢查類風(fēng)濕因子172 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白

54 mg·L-1，紅細胞沉降率56 mm·h-1。術(shù)前右膝HSS評分16分；出院時，術(shù)后3，6，12個月，右膝HSS評分分別為56分、81分、83分、80分，

右膝伸屈分別為5°～95°、0°～105°、0°～115°、0°～110°。X線檢查未見明顯異常，術(shù)后予塞來昔布、白芍總苷常規(guī)治療，患者目前生存質(zhì)量比較滿意。見圖1。

5 討 論

僵硬膝病因復(fù)雜，與軟組織粘連攣縮、骨贅增生及骨性機械阻擋等因素有關(guān)[2]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期并不常累及膝關(guān)節(jié)，約90%的慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最終會累及1個或者2個膝關(guān)節(jié)[3]。受累的關(guān)節(jié)，滑膜的血管增生及炎性細胞浸潤，滑膜及關(guān)節(jié)囊纖維變性、增厚、后關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)軟骨破壞、纖維化、骨性融合、關(guān)節(jié)腔狹窄、股四頭肌萎縮、畸形、活動明顯受限等，最終形成僵硬膝。

關(guān)節(jié)活動度和疼痛是評定膝關(guān)節(jié)功能的重要指標，與生活質(zhì)量息息相關(guān)[4]。膝關(guān)節(jié)置換是治療僵硬膝關(guān)節(jié)的最佳選擇，能有效減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動功能，同時，手術(shù)切除滑膜組織，能夠減少自身抗原的釋放，緩解自身免疫反應(yīng)，改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情[5]。僵硬膝關(guān)節(jié)粘連攣縮，髕骨不易翻轉(zhuǎn)，操作空間狹小，骨性標志模糊，不易顯露；同時，截骨及假體放置易產(chǎn)生血管、神經(jīng)損傷，髕腱、交叉韌帶撕裂、撕脫骨折等并發(fā)癥[6-7]。目前多采用股四頭肌斜切、V-Y股四頭肌成形、股四頭肌翻轉(zhuǎn)、股四頭肌的切口延長、外側(cè)支持帶松解，及內(nèi)側(cè)副韌帶深層的剝離等手段來輔助暴

露[8]。術(shù)中如若截骨不便，可通過膝關(guān)節(jié)的逐步伸、屈來依次顯露手術(shù)部位，多層次、分次截骨。暴露及截骨時切勿粗暴，注意保護隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘動脈，避免撕脫性骨折及劈裂骨折。類風(fēng)濕性僵硬膝多存在長期服用激素史，紅細胞沉降率增快、貧血、低蛋白血癥、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、組織愈合能力差和自身免疫力低等特點[3，9-10]，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)給予正規(guī)鎮(zhèn)痛、抗類風(fēng)濕治療，預(yù)防鈣丟失及必要的補鈣治療，定期復(fù)查肝腎功能，加強營養(yǎng)。張麗英等[11]認為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者D-二聚體水平較正常人高，出現(xiàn)血栓風(fēng)險大，術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以低分子肝素，彈力繃帶包扎，以預(yù)防血栓形成。術(shù)前鼓勵患者多做踝關(guān)節(jié)屈伸、下肢直腿抬高、繃腿等活動，術(shù)后提倡早期功能鍛煉，遵循動靜結(jié)合、筋骨并重原則，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡[12-13]，爭取早日恢復(fù)日?；顒?。

通過本研究可以得出，人工膝關(guān)節(jié)置換能糾正類風(fēng)濕性僵硬膝患者內(nèi)外翻、屈曲畸形的結(jié)論，出院時及術(shù)后3，6，12個月膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分較術(shù)前明顯改善（P < 0. 05），術(shù)后未見明顯假體松動、斷裂、感染及異位骨化等并發(fā)癥。綜上所述，人工膝關(guān)節(jié)置換能有效改善類風(fēng)濕性僵硬膝患者關(guān)節(jié)活動功能，改善HSS評分，提高生活質(zhì)量，近期隨訪效果可。

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收稿日期：2015-07-09；修回日期：2015-08-10