沈婉婷　范風(fēng)云　毛孫忠

[摘 要]隨著我國醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)生的需求量越來越大，對醫(yī)生的要求越來越高，對醫(yī)學(xué)教育也提出了更高的要求。在實(shí)際教學(xué)過程中應(yīng)考慮各種影響因素，合理應(yīng)用不同的教學(xué)方法，就可以達(dá)到意想不到的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]PBL教學(xué) CBL教學(xué) 影響因素

[中圖分類號] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2015）02-0152-02

在我國當(dāng)前這樣一個教育資源相對不足的處境下，傳統(tǒng)的“填鴨式”教育，也就是LBL（Lecture-based learning）教學(xué)法，在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)了半壁江山。LBL教學(xué)法是以教師為主體，在規(guī)定課時(shí)內(nèi)對學(xué)生進(jìn)行的講授式的全程知識灌輸，在一定程度上彌補(bǔ)了教育資源匱乏的短板，并且LBL對來自全國各地的不同知識背景的學(xué)生自身素質(zhì)要求低，傳授的知識準(zhǔn)確、高效；但由于學(xué)生參與度低，缺乏創(chuàng)新性，對知識理解運(yùn)用不強(qiáng)，學(xué)生普遍缺乏主動學(xué)習(xí)、探索的動力，師生交流少。以案例為基礎(chǔ)（Case-Based Learning，CBL）的教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，以學(xué)生為主體，提出見解，教師進(jìn)行總結(jié)歸納。相對于LBL教學(xué)，CBL在某些方面，如提高學(xué)生的參與度、思辨、表達(dá)、總結(jié)以及應(yīng)用知識能力等，更具優(yōu)勢，但并不能完全取代LBL教學(xué)；在整個CBL教學(xué)過程中，學(xué)生并沒有真正脫離教師，實(shí)現(xiàn)完全的獨(dú)立思考。以問題為中心的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是一種開放式教學(xué)方式，對學(xué)生要求更高，要求學(xué)生獨(dú)立思考，對學(xué)生自學(xué)能力也提出更高的要求。

醫(yī)學(xué)教育的最終目的不僅是要培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識、獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力，還要求學(xué)生具備終身自學(xué)、思辨、溝通、組織等方面的能力，建立正確的價(jià)值觀、職業(yè)道德等。也就是說，醫(yī)學(xué)教育若能適應(yīng)這些要求才算是合理的。醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的三大組成成分，即學(xué)生、教材和教師，以及學(xué)習(xí)成果的評估等是評價(jià)教學(xué)效果、改進(jìn)教學(xué)方法重要的衡量指標(biāo)，在實(shí)際教學(xué)過程中綜合考慮這些影響因素，充分利用資源，靈活合理地運(yùn)用不同的教學(xué)方法（如CBL和PBL教學(xué)法），就可以達(dá)到意想不到的教學(xué)效果。

一、對學(xué)生適時(shí)的引導(dǎo)

由于招生政策的改革，高校招收來自不同地區(qū)的學(xué)生，他們在知識背景、自學(xué)能力、適應(yīng)能力等方面都存在著顯著的差異，但對臨床相關(guān)知識都充滿著好奇，這時(shí)最需要教師的介入，發(fā)揮引導(dǎo)作用。這階段的教學(xué)，僅僅使用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)是很難取得滿意的教學(xué)效果的，如果教師能走下講臺主動與學(xué)生溝通，理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，向?qū)W生介紹相關(guān)的臨床知識、臨床思維，提出疑問激發(fā)學(xué)生主動思考，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、質(zhì)疑的能力，也就是適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合CBL或PBL教學(xué)，就能達(dá)到更好的教學(xué)效果。這一點(diǎn)在我校的《救命救急故事會》的授課中已經(jīng)得到了佐證。在授課過程中，教師經(jīng)常走下講臺，以急診室的案例作為引子，與學(xué)生進(jìn)行互動，傾聽來自學(xué)生的聲音，或是質(zhì)疑或是贊同，時(shí)而追問時(shí)而鼓勵，無論對錯，都一視同仁，洗耳恭聽。課后，學(xué)生表示很喜歡這樣的教學(xué)方式，寓學(xué)于樂，生怕遺漏一點(diǎn)點(diǎn)信息，對未知充滿興趣，渴望主動探求。這樣的教學(xué)方式真正達(dá)到了教學(xué)目的。

在學(xué)生完成了基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)后，具備了一定的專業(yè)知識，有了一定的自學(xué)、綜合能力，對本專業(yè)也更加關(guān)注和了解，符合廣泛開展CBL或PBL教學(xué)的條件。除了專業(yè)知識的傳授之外，對學(xué)生的心理素質(zhì)、價(jià)值觀、職業(yè)道德的正確引導(dǎo)也同樣十分重要，這是在醫(yī)學(xué)教育中容易被忽視，但往往是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

二、根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)多種教學(xué)方法的結(jié)合

大學(xué)是學(xué)習(xí)專業(yè)知識，為進(jìn)入社會做準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)階段。為了達(dá)到良好的教學(xué)效果，就必須根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)、教學(xué)目的靈活應(yīng)用。我校病理生理學(xué)在完成大部分課程學(xué)習(xí)后應(yīng)用了PBL教學(xué)方法。根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）在整個學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生主動提出問題，獨(dú)立查找、篩選資料，對知識進(jìn)行整合分析應(yīng)用，這樣一種早期接觸臨床的模式，讓課本的知識活了起來，使學(xué)生辨別信息和整合信息的能力得到提高；（2）在整個討論過程中，學(xué)生之間發(fā)生思維碰撞，使學(xué)生對知識理解更加深刻、立體，同時(shí)思辨能力、反應(yīng)能力、演講溝通能力也受到考驗(yàn)，對學(xué)生以后的多向的、辯證的臨床思維的養(yǎng)成起到了積極的作用；（3）對于未能解決的問題，激發(fā)了學(xué)生繼續(xù)探索的興趣和主動性；（4）學(xué)生們在討論過程中展現(xiàn)出良好的合作精神；（5）學(xué)生們不同的思維方式和角度，促進(jìn)了同學(xué)間的互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。但缺點(diǎn)也是顯而易見的，如（1）在學(xué)生臨床知識不完備的情況下，學(xué)生花費(fèi)大量時(shí)間了解相關(guān)臨床術(shù)語、儀器以及大量尚未接觸的知識，使學(xué)生感覺枯燥無味，理解艱難；（2）由于獲取信息瑣碎，不具系統(tǒng)性，來源廣泛，易使學(xué)生輸入錯誤信息，對以后進(jìn)一步的學(xué)習(xí)造成錯誤理解；（3）由于對問題了解不全面，對案例分析顯得有些生澀，討論深度不夠，大多流于表面。

我校教師教學(xué)《脂質(zhì)代謝》時(shí)，應(yīng)用了CBL教學(xué)。相比較而言，CBL在某些方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，如（1）作為補(bǔ)充教學(xué)，學(xué)生們邊學(xué)習(xí)邊應(yīng)用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題，對脂質(zhì)代謝了解更加深刻；（2）由于只是內(nèi)容限定在一個章節(jié)內(nèi)，學(xué)生討論的問題比較深入、集中，而不流于表面；（3）在討論中，教師的鼓勵促進(jìn)那些性格內(nèi)向的學(xué)生發(fā)言。當(dāng)然，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，融會各學(xué)科知識方面，CBL教學(xué)的效果就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及PBL教學(xué)。

可見，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中，CBL和PBL各有利弊。CBL整合安排在章節(jié)內(nèi)學(xué)習(xí)可以取得較好的效果；而PBL則需要較為系統(tǒng)的知識，在有相關(guān)知識補(bǔ)充或注解的情況下，也可以達(dá)到良好的教學(xué)效果。

到了臨床實(shí)踐階段時(shí)，不僅要求學(xué)生有良好的基礎(chǔ)知識，更多地還要求學(xué)生將知識應(yīng)用到各種不典型的、復(fù)雜的臨床案例中，迅速作出判斷。此時(shí)，學(xué)生要能做到將各個學(xué)科融會貫通，用臨床的思維解決問題。經(jīng)過長期的研究發(fā)現(xiàn)，將CBL和PBL相結(jié)合應(yīng)用于教學(xué)可以達(dá)到傳統(tǒng)LBL教學(xué)所不能達(dá)到的教學(xué)效果：在PBL教學(xué)討論的過程中，教師總結(jié)學(xué)生不能解決或解決不好的問題，在LBL或CBL教學(xué)中進(jìn)行講解；作為反饋，學(xué)生提出教師講授時(shí)不理解的或未提及的問題；同時(shí)，還可以結(jié)合多媒體教學(xué)，更好地滿足教學(xué)要求。[1] [2]

三、教師的參與

教學(xué)并不只是簡單的單向的教師講授與學(xué)生聽課的過程，而是師生間互相交流的社會行為。自我效能感（self-efficacy），又稱自我能力的有效感，是指個體對完成既定行為目標(biāo)的自我能力判斷。研究表明，教師的自我效能感對教師的教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)效果有著指向性的作用，有利于學(xué)生自我效能的形成和發(fā)展。[3]良好的自我效能感是學(xué)生積極面對問題、保持樂觀態(tài)度的內(nèi)在心理激勵因素。無論在哪種教學(xué)模式下，教師在心理上都應(yīng)該扮演著積極向上的角色，在某種情況下教師因素是決定各種教學(xué)法能否順利實(shí)施的至關(guān)重要的因素。

四、學(xué)習(xí)成果的評估

大學(xué)生學(xué)習(xí)成果評估是為了深入了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及變化，進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)方向與策略，強(qiáng)化學(xué)習(xí)動機(jī)，為后續(xù)的教學(xué)提供改進(jìn)的依據(jù)。[4]所以，對學(xué)生的評估不應(yīng)該只是期中考試或期末考試和籠統(tǒng)而言的平時(shí)成績，而應(yīng)該是學(xué)生每次學(xué)習(xí)活動或短時(shí)間內(nèi)階段性學(xué)習(xí)的成果的總和，通過不斷的反饋→加強(qiáng)→反饋，更加靈活的應(yīng)用不同的教學(xué)模式，才能使學(xué)生真正受益。

總之，無論是LBL、CBL還是PBL，它們都不能說是一種固定的、獨(dú)立的、界限分明的教學(xué)方法，各有利弊。在實(shí)際教學(xué)過程中，根據(jù)本學(xué)科的特點(diǎn)，依據(jù)不同的需求選擇合理的教學(xué)方法，并建立合理的評估、激勵、改進(jìn)的方式，就可以達(dá)到意想不到的教學(xué)效果。

[ 注 釋 ]

[1] 楊靜悅，高琳，孫飛，等.PBL模式在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012（7）：526-529.

[2] 李英，陳云超，張暉.多媒體教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在手術(shù)室臨床教學(xué)的效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012（1）：30-31.

[3] 李紅，郝春東，張旭.教師教學(xué)效能感與學(xué)生自我效能感研究[J].高等師范教育研究，2000（3）：44-48.

[4] 王麗麗，溫恒福.大學(xué)生學(xué)習(xí)成果評估研究[J].教育評論，2014（5）：81-83.

[責(zé)任編輯：鐘 嵐]