吳秉羲　代寶珍　周綠林

摘要：衛(wèi)生服務(wù)體系整合能有效解決我國(guó)當(dāng)前面臨的衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡與服務(wù)流程銜接斷裂等問(wèn)題，然而由于缺乏配套激勵(lì)機(jī)制等原因，當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)體系整合實(shí)踐尚未達(dá)到預(yù)期政策效果。文章從優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和提高衛(wèi)生服務(wù)提供連續(xù)性兩方面論述了醫(yī)保支付方式對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的促進(jìn)作用，并就促進(jìn)作用的進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)提出了相關(guān)政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式；衛(wèi)生服務(wù)體系；整合

一、引言

資源配置結(jié)構(gòu)失衡與服務(wù)流程銜接斷裂是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，也是衛(wèi)生服務(wù)利用效率低下、“看病難、看病貴”等問(wèn)題的重要成因。隨著近年來(lái)城市化、工業(yè)化和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，慢性病危險(xiǎn)因素流行與雙重疾病負(fù)擔(dān)加重等衛(wèi)生問(wèn)題的出現(xiàn)進(jìn)一步向衛(wèi)生服務(wù)體系提出了挑戰(zhàn)，構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)體系新格局迫在眉睫。

二、衛(wèi)生服務(wù)體系整合定義

衛(wèi)生服務(wù)體系整合是以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)普遍遵循的衛(wèi)生服務(wù)體系改革理念。研究表明，基于該理念的衛(wèi)生服務(wù)體系改進(jìn)措施能顯著提高服務(wù)公平性、可及性、質(zhì)量以及利用效率。鑒于此，世界衛(wèi)生組織在2008年世界衛(wèi)生報(bào)告中將其納入了初級(jí)衛(wèi)生保健基石的范疇。盡管衛(wèi)生服務(wù)體系整合已成為當(dāng)下國(guó)際醫(yī)療改革的重點(diǎn)研究課題與發(fā)展趨勢(shì)，然而國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于“衛(wèi)生服務(wù)體系整合”的嚴(yán)格定義尚未形成廣泛共識(shí)。基于現(xiàn)有研究成果歸納出的一般性結(jié)論認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)體系整合是以衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)提供為對(duì)象，通過(guò)促進(jìn)建成集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)與健康促進(jìn)為一體的衛(wèi)生服務(wù)體系，最終實(shí)現(xiàn)資源配置結(jié)構(gòu)合理、衛(wèi)生服務(wù)提供連續(xù)的一系列制度安排與政策措施的總和。

三、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系整合實(shí)踐與研究現(xiàn)狀

我國(guó)最早在20世紀(jì)80年代就出現(xiàn)了由市場(chǎng)主導(dǎo)、以建立醫(yī)療聯(lián)合體為主要形式的衛(wèi)生服務(wù)體系整合實(shí)踐。自2009年新醫(yī)改方案頒布實(shí)施以來(lái)，衛(wèi)生服務(wù)體系整合已逐漸成為歷年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)，在近期公布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015～2020年）》中，衛(wèi)生服務(wù)體系整合更是上升到了規(guī)劃原則的高度。盡管如此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系整合在理論研究與實(shí)際操作層面均存在著局限。就理論研究而言，目前針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的研究主要局限于組織形式層面，通常是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合為主題的機(jī)構(gòu)間協(xié)作機(jī)制探討，旨在打破醫(yī)院?jiǎn)误w間競(jìng)爭(zhēng)的格局，缺乏立足于體系層面的宏觀思考；從實(shí)踐層面來(lái)看，由于長(zhǎng)期缺乏以健康需求為導(dǎo)向、具有約束力的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以及以績(jī)效為中心科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，各地開展的衛(wèi)生服務(wù)體系整合實(shí)踐并沒(méi)有在根本上改變資源配置不合理以及服務(wù)供求失衡的狀況。綜上所述，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系整合依舊任重道遠(yuǎn)。

四、醫(yī)保支付方式與衛(wèi)生服務(wù)體系整合

先行國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)表明，整合機(jī)制的設(shè)計(jì)是進(jìn)行整合實(shí)踐的前提和關(guān)鍵；而在經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系、機(jī)構(gòu)整合原則、組織管理系統(tǒng)、技術(shù)支持工具、人員專業(yè)技能和整合文化環(huán)境這六大整合機(jī)制中，經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系對(duì)于整合效應(yīng)的實(shí)現(xiàn)起到了決定性作用。

調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制是各國(guó)在設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系時(shí)普遍采用的“杠桿解”。作為衛(wèi)生服務(wù)體系主要的第三方支付者，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已成為調(diào)節(jié)補(bǔ)償機(jī)制的突破口，以醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式為抓手的經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系設(shè)計(jì)層出不窮。國(guó)外實(shí)踐結(jié)果表明，按照傳統(tǒng)單一的實(shí)施總額預(yù)付或按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法不利于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的實(shí)行，部分國(guó)家實(shí)行的按人頭付費(fèi)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系整合具有積極的促進(jìn)作用。同時(shí)，國(guó)內(nèi)研究普遍認(rèn)為，醫(yī)保支付方式可以刺激衛(wèi)生人力、技術(shù)和信息在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)，使整合效應(yīng)在衛(wèi)生資源層面得以實(shí)現(xiàn)；此外，適宜的醫(yī)保支付方式可以對(duì)患者的就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)，通過(guò)促進(jìn)患者的理性分流有效提高衛(wèi)生服務(wù)提供的連續(xù)性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系整合所要達(dá)成的“服務(wù)利用適宜、有序”的政策愿景。

（一）醫(yī)保支付方式對(duì)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的促進(jìn)作用

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置是衛(wèi)生服務(wù)體系整合所要實(shí)現(xiàn)的重要政策目標(biāo)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)需求等方面存在的差異，我國(guó)地區(qū)、城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置長(zhǎng)期存在著較為明顯的差距；鑒于衛(wèi)生服務(wù)體系已處于常年惡性循環(huán)的“閉鎖”狀態(tài)，近年來(lái)政府制定實(shí)施的資源配置格局調(diào)整政策尚未取得理想的效果。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是能有效優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的政策工具之一。研究表明，適宜的支付方式有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)重心向基層傾斜，提高衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)與地區(qū)之間的分配效率和公平性，從而實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。此外，支付方式改革能有效提高衛(wèi)生服務(wù)需求較低地區(qū)（如農(nóng)村）群眾的就醫(yī)積極性，有利于從服務(wù)需求層面推動(dòng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為提高該地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平提供契機(jī)。

就具體的醫(yī)保結(jié)算方式而言，“總額預(yù)算”在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置方面起到了最直接和有效的作用。與傳統(tǒng)的總額預(yù)付不同，總額預(yù)算強(qiáng)調(diào)運(yùn)用公共財(cái)政預(yù)算的思想對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行精細(xì)規(guī)劃，因此該方法的實(shí)施除了能有效降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)以外，還能通過(guò)預(yù)算調(diào)整對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置格局進(jìn)行宏觀管理。美國(guó)自上世紀(jì)60年代開始實(shí)施的管理型醫(yī)療保健模式從實(shí)踐層面印證了預(yù)算管理對(duì)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的促進(jìn)作用，在該模式下，擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的健康維護(hù)組織等機(jī)構(gòu)出于降低醫(yī)療費(fèi)用、提高衛(wèi)生資源利用效率的目的，在基金支出預(yù)算中加大了對(duì)預(yù)防保健服務(wù)的投入力度，該舉措促使醫(yī)院在服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置和專業(yè)人員隊(duì)伍方面對(duì)預(yù)防保健作出傾斜，在資源配置層面改變了“重醫(yī)輕防”的格局，使資源配置結(jié)構(gòu)趨于合理。我國(guó)部分地區(qū)近年來(lái)也出現(xiàn)了基于醫(yī)?？傤~預(yù)算的衛(wèi)生資源優(yōu)化配置實(shí)踐，如江蘇省鎮(zhèn)江市對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行的兩級(jí)預(yù)算分配制度，其中一級(jí)預(yù)算是根據(jù)基金征繳、醫(yī)保政策以及地方經(jīng)濟(jì)等因素聯(lián)合確定的年度基金收支預(yù)算額度，二級(jí)預(yù)算是對(duì)一級(jí)支出預(yù)算的具體分配規(guī)劃，按照支出流向可劃分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和外地就醫(yī)五部分。在該制度實(shí)施背景下，鎮(zhèn)江市近年來(lái)加大了二級(jí)預(yù)算對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的傾斜力度，通過(guò)增加醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，推動(dòng)衛(wèi)生資源和衛(wèi)生工作重心下沉；同時(shí)針對(duì)資源存量富足、服務(wù)供過(guò)于求的綜合醫(yī)院采取壓縮投入的策略，促使綜合醫(yī)院對(duì)服務(wù)量和費(fèi)用進(jìn)行合理控制以爭(zhēng)取更大的費(fèi)用空間，并由此進(jìn)一步激勵(lì)綜合醫(yī)院積極向?qū)诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行人員派遣以提升自身人力資源利用效率、提高對(duì)口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源的優(yōu)化配置。

（二）醫(yī)保支付方式對(duì)提高衛(wèi)生服務(wù)提供連續(xù)性的促進(jìn)作用

提高衛(wèi)生服務(wù)提供連續(xù)性是衛(wèi)生服務(wù)體系整合的出發(fā)點(diǎn)，其關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合與上下聯(lián)動(dòng)。我國(guó)醫(yī)防機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期分設(shè)是造成防治結(jié)合難以實(shí)現(xiàn)的主要現(xiàn)實(shí)障礙，由于機(jī)構(gòu)設(shè)置在短期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)根本性變革，因此創(chuàng)新銜接機(jī)制才是當(dāng)前實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合的可行路徑。就上下聯(lián)動(dòng)而言，落實(shí)分級(jí)診療制度是其基礎(chǔ)，通過(guò)配套政策設(shè)計(jì)促進(jìn)分級(jí)診療格局的實(shí)現(xiàn)一直以來(lái)都是醫(yī)改的熱點(diǎn)話題。

作為改善衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的政府行為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于防治結(jié)合的促進(jìn)作用自本世紀(jì)初以來(lái)就已受到了廣泛的關(guān)注。歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家率先將慢性病防治項(xiàng)目納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)按人頭付費(fèi)的方式向全科醫(yī)生進(jìn)行慢性病管理服務(wù)打包支付，服務(wù)項(xiàng)目通常涵蓋了慢性病篩查、行為生活習(xí)慣指導(dǎo)等早期預(yù)防服務(wù)以及藥物治療、定期復(fù)診等一般診療服務(wù)，該舉措在服務(wù)過(guò)程上實(shí)現(xiàn)了以全科醫(yī)生為核心的慢性病防治結(jié)合，并在臨床上取得了良好的健康結(jié)果。我國(guó)部分地區(qū)近年來(lái)也出現(xiàn)了類似的積極嘗試，例如江蘇省部分地區(qū)醫(yī)保部門于2009～2011年間對(duì)農(nóng)村60歲以上老年居民提供的免費(fèi)健康體檢與疾病篩查服務(wù)，通過(guò)按人頭付費(fèi)的方式向農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行預(yù)防服務(wù)購(gòu)買，在短期內(nèi)促進(jìn)了農(nóng)村地區(qū)防治結(jié)合格局的實(shí)現(xiàn)。然而自2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展以來(lái)，政府出于提高服務(wù)和資金利用效率的目的對(duì)使用醫(yī)?；鹳?gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的行為進(jìn)行了限制，由于實(shí)踐的減少，醫(yī)保支付方式對(duì)于防治結(jié)合格局形成的促進(jìn)作用也逐漸被淡化和忽視。

就促進(jìn)分級(jí)診療而言，醫(yī)保支付方式一直以來(lái)都被認(rèn)為是有力的配套政策。“新醫(yī)改”初期，各地醫(yī)保部門普遍傾向于在實(shí)施原有支付方式的基礎(chǔ)上通過(guò)差別補(bǔ)償促成分級(jí)診療格局的形成，其做法通常是拉開基層與綜合醫(yī)院之間的就診報(bào)銷比例，意圖通過(guò)刺激患者加大對(duì)基層衛(wèi)生的服務(wù)利用扭轉(zhuǎn)就醫(yī)無(wú)序的格局。差額補(bǔ)償在一定程度上實(shí)現(xiàn)了政策意圖，然而由于未對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供方產(chǎn)生實(shí)際的激勵(lì)作用，因此無(wú)論在差額補(bǔ)償方面進(jìn)行多大程度的努力，傳統(tǒng)就醫(yī)報(bào)銷模式對(duì)于分級(jí)診療的促進(jìn)作用依舊相當(dāng)有限。隨著“新醫(yī)改”進(jìn)程的進(jìn)一步推進(jìn)，以“就診人頭點(diǎn)數(shù)法”為代表的創(chuàng)新型醫(yī)保支付方式出現(xiàn)并對(duì)分級(jí)診療制度的落實(shí)發(fā)揮了切實(shí)的推動(dòng)作用，該支付方式以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為償付對(duì)象，用實(shí)際就診人頭代替服務(wù)點(diǎn)數(shù)，并以此作為價(jià)值分配依據(jù)對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行服務(wù)費(fèi)用償付。在該方法實(shí)施背景下，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇偏好將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益直接掛鉤，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將自發(fā)通過(guò)減少推諉患者、控制費(fèi)用以及提高服務(wù)質(zhì)量等手段增加患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的使用意愿，進(jìn)而使患者將就診偏好固定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

五、結(jié)論與政策建議

適宜的醫(yī)保支付方式能發(fā)揮優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生服務(wù)提供連續(xù)性的具體作用，這與衛(wèi)生服務(wù)體系整合的最終政策目標(biāo)相契合。然而現(xiàn)由于政策限制等原因，現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的促進(jìn)作用并未得到廣泛的認(rèn)知，基于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的醫(yī)保支付方式創(chuàng)新也有待加強(qiáng)，鑒于此，筆者提出以下兩點(diǎn)政策建議。

首先，強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算管理。對(duì)于醫(yī)保基金預(yù)算功能的認(rèn)知一直以來(lái)都被局限在保障基金運(yùn)行安全層面，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)基金預(yù)算的優(yōu)化資源配置作用，必須對(duì)基金預(yù)算管理賦予更深層次的意義。在預(yù)算編制過(guò)程中要對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，通過(guò)詳盡明確的項(xiàng)目安排賦予基金預(yù)算宏觀調(diào)節(jié)的職能；在預(yù)算執(zhí)行階段要嚴(yán)格遵守既定安排，避免追加預(yù)算等削弱預(yù)算強(qiáng)制性的現(xiàn)象出現(xiàn)；就預(yù)算評(píng)價(jià)而言，要合理確定預(yù)算考核頻率，及時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行情況，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制保證醫(yī)保基金預(yù)算的可持續(xù)執(zhí)行。

其次，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷范圍。在當(dāng)前的政策背景下，直接利用醫(yī)?；饘?duì)預(yù)防服務(wù)進(jìn)行購(gòu)買已不具備可行性，盡管近階段曾出現(xiàn)將醫(yī)保資金與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金合并為基本衛(wèi)生保障資金的積極設(shè)想，然而該設(shè)想的可行性在短期內(nèi)尚無(wú)法得到驗(yàn)證。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)于防治結(jié)合的促進(jìn)作用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以適度擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)的構(gòu)報(bào)銷范圍，通過(guò)將健康體檢等預(yù)防服務(wù)納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付范疇，刺激居民加大預(yù)防服務(wù)的利用，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健職能，為扭轉(zhuǎn)“重醫(yī)輕防”、落實(shí)防治銜接創(chuàng)造有利條件。

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*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（71203080）；中國(guó)博士后科學(xué)基金特別資助項(xiàng)目（2015T80520）；中國(guó)博士后科學(xué)基金一等資助項(xiàng)目（2013M530242）；江蘇省“六大人才高峰”第十一批高層次人才項(xiàng)目（2014-JY-004）。

（作者單位：江蘇大學(xué)管理學(xué)院。吳秉羲為通訊作者）