王志凱 孫西慶

【摘 要】 眩暈是腦病科常見(jiàn)病，孫西慶教授在長(zhǎng)期的臨床工作中，對(duì)于眩暈一癥的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，辨證精確，處方用藥獨(dú)辟蹊徑，而屢獲良效。選取臨床驗(yàn)案二則，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】 眩暈；小柴胡湯；附子理中湯

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）05-0152-02

眩暈是指自身或周圍物體的旋轉(zhuǎn)、傾斜的平衡失穩(wěn)的感覺(jué)，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，是空間定向覺(jué)的錯(cuò)覺(jué)，即“真性眩暈”。眩暈可發(fā)生于疾病中，也可見(jiàn)于自身旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的娛樂(lè)活動(dòng)中及乘車、船、飛機(jī)等情況下。感覺(jué)自身在空間內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)者為主觀性眩暈，而周圍物體圍繞自己在轉(zhuǎn)動(dòng)者為客觀性眩暈。假性眩暈表現(xiàn)為頭暈、頭昏、腦脹，頭腦昏昏沉沉，小清晰，頭重腳輕、晃晃悠悠小穩(wěn)感，但沒(méi)有自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)、平衡障礙，多為非前庭系統(tǒng)病變所致，多為持續(xù)性存在[1]。中醫(yī)所認(rèn)為的眩暈與西醫(yī)學(xué)中的眩暈含義基本相同。凡以眩暈為主癥的疾病，如內(nèi)耳迷路?。ㄑ灳C合癥、迷路炎等）、腦動(dòng)脈硬化以及高血壓、低血壓、神經(jīng)官能癥和其他某些腦部疾患有突出眩暈癥狀者，均可按本病辨證施治[2]。

1 眩暈病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)眩暈病因病機(jī)認(rèn)識(shí)：因風(fēng)致眩，息風(fēng)止眩；因火致眩，清火止眩；因虛止眩，補(bǔ)虛止眩；因痰致眩，化痰止眩；因瘀致眩，祛瘀止眩等[3]。臨床多從肝脾腎辨證論治，最近有學(xué)者提出從肺論治的新觀點(diǎn)[4]。

2 典型病例

病案1：患者梁某，女，58歲，2014年10月20日初診。主訴：頭暈1年余，加重伴突發(fā)左側(cè)耳聾1天?；颊甙l(fā)作性頭暈1年余，昨日上午10時(shí)無(wú)明顯誘因左耳聽(tīng)力突然喪失，伴堵塞感，頭暈加重，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，汗出，無(wú)視物模糊，時(shí)測(cè)血壓190/100mmHg，現(xiàn)仍頭暈，轉(zhuǎn)換體位及轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)加重，左耳聽(tīng)力喪失，無(wú)頸部不適。平素怕冷，性急，煩躁易怒，口干，納少，畏生冷，易噯氣，眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：柴胡10g，黃芩15g，半夏10g，黨參15g，菖蒲20g，辛夷（包）15g，刺五加20g，天麻20g，僵蠶20g，蟬衣20g，生龍牡各30g，防風(fēng)10g，薄荷10g。7劑，水煎服，日一劑。

按：經(jīng)云：“伏其所主，必先其所因?！被颊邿o(wú)外感及重大內(nèi)傷史，平素頭暈、性情急躁易怒、口干、納少，結(jié)合舌脈，孫西慶教授分析應(yīng)從少陽(yáng)半表半里論治。孫西慶認(rèn)為頭為清竅所聚，諸陽(yáng)之會(huì)。六腑清陽(yáng)之氣及五臟精華之血皆上注于頭面清空之竅，而少陽(yáng)為氣機(jī)之樞紐，雖病在頭竅，但治在樞機(jī)，宜求之于少陽(yáng)，故運(yùn)樞機(jī)，升清陽(yáng)乃本病之治[5]。耳為少陽(yáng)經(jīng)所過(guò)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)閉塞，故耳竅失聰。是以小柴胡湯加減，菖蒲善治氣閉耳聾，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為菖蒲補(bǔ)五臟，通九竅；劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中說(shuō)：“耳者，蓋非一也。以竅言之是水也，以聲言之金也，以經(jīng)言之，手足少陽(yáng)俱會(huì)其中也……”，由此提出耳聾治肺的觀點(diǎn)[6]，孫西慶宗此說(shuō)而用蟬衣、辛夷、薄荷、防風(fēng)之輩既開(kāi)肺氣、通利耳竅，又行氣升清；楊栗山在其《傷寒溫病條辨》中說(shuō)：“僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)……蟬氣寒無(wú)毒，味咸且甘，為清虛之品，出糞土之中，處極高之上，自感風(fēng)露而已，吸風(fēng)得清陽(yáng)之真氣?！惫室越┬Q合蟬衣引諸藥升陽(yáng)中之清氣；而龍骨、牡蠣質(zhì)重潛鎮(zhèn)，如此升中寓降，氣機(jī)得以暢達(dá)。《本草匯言》認(rèn)為天麻主頭暈虛旋，此以天麻定眩。另參藥理研究佐刺五加[7]可改善大腦供血。全方合奏行氣升清開(kāi)竅之功。二診患者頭暈緩解，左耳堵塞感減輕，出現(xiàn)耳鳴，孫西慶認(rèn)為此乃氣機(jī)通達(dá)之佳象，原方繼服7劑，眩暈即止。

病案2 ：患者張某，女，61歲，2014年10月24日初診，因“頭暈7月余，加重半月”入院，患者7個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，曾行活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，效欠佳；近半月頭暈加重，現(xiàn)頭暈，頭昏沉，惡心，耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)；心慌，胸悶，腹脹，四肢怕熱，尤以手足心熱，夜不能覆被，平素口干，但不欲飲，納可，眠差，小便頻，大便艱澀難行，先干后稀，舌暗苔白膩，脈沉。處方：附子（先煎）10g，黨參15g，生白術(shù)20g，干姜15g，炙甘草10g，肉蓯蓉20g，磁石30g，豆蔻10g，砂仁15g，枳實(shí)20g，生龍牡各30g，肉桂10g，黃連5g，竹葉5g，郁李仁15g，火麻仁15g，杏仁9g。3劑，水煎服，日一劑。

按：此案因口干、四肢熱、眠差等癥最易辨為陰虛火旺，然口干不欲飲，舌脈與癥不符，故孫西慶認(rèn)為本案病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)細(xì)察之。景岳云“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過(guò)十中一二”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作眩”[8]。脾主四肢，四肢熱乃脾陽(yáng)虛極，陽(yáng)氣外越之征；久病及腎，火不暖土，不能化陰而成陰結(jié)，故便難、腹脹，此即《景岳全書(shū)·雜證謨》所載：“陰結(jié)證，但察其既無(wú)火證，又無(wú)火脈……凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”之意；先后天不足，髓海失充，則眩暈、耳鳴；水液代謝“其本在腎，其治在脾”，“中氣不足，溲便為之變”，脾腎陽(yáng)虛則小便頻數(shù)；脾陽(yáng)虛衰，胸陽(yáng)不展則胸悶、心慌；虛陽(yáng)上擾，心神不安則眠差；虛陽(yáng)無(wú)力推津上承，則口干不欲飲。孫西慶分析此案雖病癥復(fù)雜，但仍以脾腎陽(yáng)虛為本，雖癥在上，但病變實(shí)屬中下，當(dāng)溫腎健脾，潛陽(yáng)散結(jié)，故遣附子理中湯加減。方中術(shù)、附、桂、草培土伏火，先后天同補(bǔ)，誠(chéng)如張景岳所言益其火則陰凝自化；配龍牡、磁石以潛鎮(zhèn)虛陽(yáng)；枳實(shí)、砂仁、豆蔻暢中有行；輔以三仁通便，少佐黃連、竹葉清心安神。3劑后患者口干緩解，余癥同前，查其仍舌暗苔白，實(shí)乃證治得法，反之當(dāng)口干甚，舌紅苔黃。原方繼服7劑，諸癥大為緩解，遂出院。

3 小結(jié)

孫西慶在臨床實(shí)踐中推崇古法，但不囿于成法，強(qiáng)調(diào)立足于患者具體病情來(lái)辨證論治，勿脫離臨床實(shí)際。小柴胡湯雖是中醫(yī)治療眩暈的臨床常用方，但病案1體現(xiàn)了小柴胡湯組方配伍的新用活用；病案2中患者病情復(fù)雜難辨，須綜合權(quán)宜，排除假象，著附子理中湯從脾腎雙補(bǔ)論治亦取得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20141205）