陳昊昱 蘇文革

【摘 要】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。儆谥嗅t(yī)胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛等范疇。林慧娟結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了辛溫通陽活血法治療胸痹，以期為中醫(yī)治療冠心病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 冠心?。恍乇?；辛溫通陽活血法

【中圖分類號】R25622 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）05-0148-02

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病[1]。臨床表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心力衰竭等多種形式。中醫(yī)雖無冠心病病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)“胸痹”、“心痛病”等范疇。

林慧娟主任醫(yī)師從事中醫(yī)心血管疾病的臨床、教學(xué)、科研工作近40余年，是全國第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。臨床處方用藥有頗多獨(dú)到建樹，療效顯著。筆者在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，整理林慧娟治療胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 歷代醫(yī)家關(guān)于胸痹心痛病的認(rèn)識

“胸痹”之名首見于《靈樞·本臟》，“肺小則少飲……肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”。漢代張仲景（金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！碧岢鲂乇缘闹靼Y與脈象。晉代葛洪的《肘后備急方》云：“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺?！睍兴龅男闹泻鐾?、絞急如刺之論頗似心絞痛發(fā)作之急癥。宋代陳無擇《三因極一病證方論·九痛敘論》中認(rèn)為：“心痛……以其痛在中院，故總而言之曰心痛，其實(shí)非心痛也……方中所載者，乃心主包絡(luò)經(jīng)也?！闭J(rèn)為心痛痛在中院，而病位在心主包絡(luò)經(jīng)[2]。

2 病因病機(jī)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”林慧娟根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了“陽氣虧虛是胸痹發(fā)病的基礎(chǔ)，復(fù)感寒邪為誘因，血瘀、痰飲、水邪是其病理產(chǎn)物”、“胸中陽微不運(yùn)，久則陰邪（寒邪、痰飲、水邪）上乘陽位，痹而不通發(fā)為胸痹”的經(jīng)典論述，認(rèn)為本病多發(fā)生于中老年人?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“五八腎氣衰”，人逾四十氣虛其中，年邁之后心腎陽氣虧虛，則導(dǎo)致氣生無根，氣化無源，從而表現(xiàn)出氣陽不足的各種癥狀。

3 辛溫通陽活血法組方依據(jù)

《素問·刺志論》曰：“氣虛者，寒也?！薄端貑枴づe痛論》曰： “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！?《素問·至真要大論篇》云：“寒淫所勝， 平以辛熱?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中治療胸痹所創(chuàng)立的栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，通陽理念均貫穿其中。《醫(yī)門法律·中寒門》指出：“《金匱》論胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅(qū)其下焦厥陰之陰，通胸中之陽，以薤白、白酒或瓜萎、半夏、桂枝、枳實(shí)、厚樸、干姜、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，擇用對病三四味，即成一方，不但苦寒不入，即清涼盡屏。蓋以陽通陽，陰分之藥，所以不得予也。甚者則用附子、烏頭、蜀椒，大辛熱以驅(qū)下焦之陰，而復(fù)上焦之陽?！?/p>

林慧娟認(rèn)為心陽是助氣行血的重要?jiǎng)恿ΑＨ絷枤獠蛔?，血脈不通， 治療應(yīng)以辛溫?zé)嵝运幬铩皽亍敝年枺?以辛味藥物宣達(dá)寒閉、運(yùn)行氣血以通絡(luò)止痛， 故“以溫為主， 以通為用”理應(yīng)成為治療胸痹心痛陽虛寒凝證的主要法則。臨床治療冠心病心絞痛時(shí)，在辨證的基礎(chǔ)上加用溫陽之品，加大陽氣帥血運(yùn)行的推動(dòng)力，常能收到良好的治療效果。氣虛血瘀證兼有陽氣虛衰者，可加用人參、附子、桂枝、干姜等益氣溫陽散寒之品，但需注意使用大熱溫里藥物溫補(bǔ)陽氣的同時(shí)，應(yīng)配以如麥冬、天冬、白芍之類甘寒養(yǎng)陰生津之品，以期陰中求陽，以防溫?zé)嶂穫帯馓撗鲎C而陽虛不明顯者，雖無寒象，但可在益氣活血的基礎(chǔ)上加用適量辛溫通陽藥物，如桂枝、羌活、薤白之品，使之補(bǔ)而不滯，以加強(qiáng)益氣活血之功效。因熱致瘀火熱癥狀明顯者，禁用或慎用辛溫藥物，或在涼血瀉火的方藥中，加一、二味辛溫藥物，反佐藥物寒涼之性，提高整方活血化瘀之功效。

4 病案舉例

病例1：胡某，女，80歲，于2012年2月15日因發(fā)作性胸骨后疼痛2年來院就診，冬季發(fā)作頻繁，日發(fā)作1～3次，每次持續(xù)5～15min左右，需服用藥物緩解，伴胸悶，乏力，怕冷。查體：舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈沉。血壓180/80mmHg，心率60/分，律齊。冠脈CT示：右冠中段重度狹窄伴混合斑塊、遠(yuǎn)端局限性中度狹窄伴鈣化斑塊；左旋支中段輕度狹窄；鈍緣支近端中度狹窄伴鈣化斑塊；左前降支近端輕度狹窄伴鈣化斑塊。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（氣陽虧虛，血瘀阻絡(luò)），治則：補(bǔ)氣活血，辛溫通陽。方藥：黃芪、麥冬、五味子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、前胡、海風(fēng)藤、水蛭、三七粉、瓜蔞、桂枝、細(xì)辛、仙靈脾。服藥七劑心絞痛癥狀明顯減輕，繼服維持療效。每年入冬前來診治療，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定。

病例2 ：李某，女，60歲，因“發(fā)作性胸骨后痛10余年，加重半月”就診，因冠心病、糖尿病、高血壓病入住齊魯醫(yī)院，住院治療半月后，胸痛無明顯好轉(zhuǎn)，在病區(qū)行走50米即可發(fā)作。心電圖示：ST-T改變；冠脈造影：左冠主干未見明顯狹窄，左前降支開口狹窄30%，中段狹窄50%～60%，第一對角支近端狹窄50%，回旋支開口狹窄40%，鈍緣支后端狹窄60%、近端狹窄40%，右冠主干近端狹窄40%，中段狹窄40%，后降支中段狹窄40%。 由家屬陪同來我院就診，中醫(yī)診為：氣虛血瘀，包絡(luò)閉阻；治以益氣活血，寬胸通陽，用方如下：黨參、黃芪、茯苓、麥冬、五味子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、元胡、郁金、海風(fēng)藤、三七、桂枝、細(xì)辛、干姜?；丶曳?劑后心絞痛緩解，復(fù)診時(shí)個(gè)人乘車從外地來濟(jì)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。目前患者仍繼續(xù)堅(jiān)持服藥中。

5 小結(jié)

歷代醫(yī)家對于胸痹的認(rèn)識與治療思路均有自己獨(dú)特見解，林慧娟在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了辛溫通陽活血法治療胸痹，為開拓治療思路和提高中醫(yī)臨床療效提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：272.

[2]李彥斌，張志花，韓立民. 冠心病（胸痹心痛）中醫(yī)文獻(xiàn)及病證研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（2），321-323.

（收稿日期：20141205）